Diagnostiquer la BPCO

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se caractérise par une obstruction des voies respiratoires qui est généralement progressive, pas totalement réversible et qui ne change pas de façon marquée sur plusieurs mois. Le diagnostic est suspecté sur la base de symptômes (en particulier l'essoufflement ou la toux) et de signes, généralement chez les patients ayant des antécédents de tabagisme ou de tabagisme passif, et étayé par une spirométrie.¹

Des articles distincts couvrent la maladie pulmonaire obstructive chronique, la prise en charge de la BPCO stable, les exacerbations aiguës de la BPCO et l'utilisation de l'oxygénothérapie dans la BPCO.

Présentation¹

• Dans les premiers stades, la BPCO peut ne produire que des symptômes minimes, voire aucun symptôme.

• La recherche opportuniste de cas doit être basée sur la présence de facteurs de risque (âge et tabagisme) et de symptômes. Le diagnostic doit être confirmé par spirométrie.

• Au fur et à mesure que la maladie progresse, les symptômes varient d'un patient à l'autre.

• Les symptômes isolés ne sont pas utiles pour exclure ou diagnostiquer la BPCO.

Symptômes

• Un diagnostic de BPCO doit être envisagé chez les patients âgés de plus de 35 ans qui présentent un facteur de risque (généralement le tabagisme) et qui présentent un ou plusieurs des symptômes suivants :
  

  • Essoufflement à l'effort.

  • Toux chronique.

  • Production régulière d'expectorations.

  • Bronchites fréquentes en hiver.

  • Sifflement.

• Les patients chez qui un diagnostic de BPCO est envisagé doivent également être interrogés sur la présence des facteurs suivants : perte de poids, intolérance à l'effort, essoufflement nocturne, gonflement des chevilles, fatigue. Il faut également poser des questions sur la douleur thoracique et l'hémoptysie, qui sont des symptômes inhabituels dans la BPCO et qui devraient inciter à envisager un autre diagnostic.

L'échelle de dyspnée du Medical Research Council (MRC) doit être utilisée pour évaluer le niveau d'essoufflement :

• Pas de problème d'essoufflement, sauf lors d'un exercice physique intense.

• Essoufflement en se dépêchant ou en marchant sur une légère pente.

• Marche plus lentement que ses contemporains sur un terrain plat en raison d'un essoufflement ou doit s'arrêter pour respirer lorsqu'il marche à son propre rythme.

• S'arrête pour respirer après avoir marché environ 100 m ou après quelques minutes sur un terrain plat.

• Trop essoufflé pour quitter la maison, ou essoufflé en s'habillant ou en se déshabillant.

Signes

Les signes cliniques individuels ne permettent pas de poser le diagnostic de BPCO et, chez certains patients, il peut n'y avoir aucun signe physique anormal. Les signes suivants peuvent être présents :

• Cachexie.

• Thorax hypergonflé, respiration lèvres pincées, utilisation des muscles accessoires, mouvement paradoxal des côtes inférieures, réduction de la distance cricosternale.

• Respiration sifflante ou bruits respiratoires silencieux.

• Diminution de l'atonie cardiaque à la percussion.

• Œdème périphérique.

• Cyanose.

• Augmentation de la pression veineuse jugulaire (PVJ).

Investigations : spirométrie^{1 2}

Une spirométrie doit être effectuée chez les patients présentant des caractéristiques suspectes de BPCO. En particulier chez les personnes âgées de plus de 35 ans, fumeurs ou ex-fumeurs (ou ayant des antécédents d'exposition à d'autres facteurs de risque tels que les polluants atmosphériques), et qui présentent une toux chronique et/ou l'un des autres symptômes typiques énumérés ci-dessus. La spirométrie doit également être envisagée chez les patients atteints de bronchite chronique. Une proportion significative d'entre eux développera par la suite une limitation du débit d'air.

La spirométrie est la seule méthode précise pour mesurer l'obstruction du flux d'air chez les patients atteints de BPCO. La spirométrie doit être effectuée au moment du diagnostic et pour reconsidérer le diagnostic, si les patients présentent une réponse exceptionnellement bonne au traitement. Elle est également utilisée pour surveiller la progression de la maladie. Cependant, elle n'est pas nécessairement en corrélation avec la gravité des symptômes et l'impact sur la qualité de vie, de sorte que d'autres facteurs discutés ci-dessous doivent être pris en compte afin de procéder à une évaluation complète.

L'évaluation est basée sur les mesures post-bronchodilatatrices. Un diagnostic d'obstruction des voies respiratoires peut être posé lorsque le rapport volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS)/capacité vitale forcée (CVF) est inférieur à 0,7 (c'est-à-dire 70 %) et que le VEMS est inférieur à 80 % de la valeur prédite.

Classification de la gravité de la BPCO par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) :

• Stade 1 : léger - le VEMS est >80% de la valeur prédite.

• Stade 2 : modéré - le VEMS est compris entre 50 et 79 % de la valeur prédite.

• Stade 3 : sévère - le VEMS est compris entre 30 et 49 % de la valeur prédite.

• Stade 4 : très grave - VEMS inférieur à 30 % de la valeur prédite (ou VEMS inférieur à 50 % mais avec insuffisance respiratoire).

Les valeurs de référence de la Global Lung Initiative 2012 sont utilisées, mais il est admis qu'elles ne s'appliquent pas à tous les groupes ethniques, bien que la tranche d'âge s'étende désormais jusqu'à 93 ans.³

Le test de réversibilité n'est pas nécessaire dans le cadre du processus de diagnostic de routine chez la plupart des personnes. Dans la plupart des cas, le diagnostic de BPCO est suggéré par la combinaison de l'histoire clinique, des signes et de la spirométrie post-bronchodilatateur. La réponse clinique aux bronchodilatateurs ou aux corticostéroïdes inhalés ne peut être prédite par la réponse à un test de réversibilité. Si les patients signalent une nette amélioration de leurs symptômes en réponse à un traitement par inhalation, le diagnostic de BPCO doit être reconsidéré.

Voir aussi l'article séparé sur le calculateur de spirométrie.

Enquêtes complémentaires^{1 2}

Lors de l'évaluation diagnostique initiale, outre la spirométrie, tous les patients doivent être soumis aux examens suivants

• CXR pour exclure d'autres pathologies.

• NFS pour identifier une anémie ou une polyglobulie.

• Calcul de l'IMC.

Des examens complémentaires doivent être effectués pour exclure d'autres diagnostics et comorbidités et pour faciliter la prise en charge dans certaines circonstances :

• Mesures en série du débit de pointe à domicile : pour exclure l'asthme en cas de doute diagnostique.

• Alpha-1-antitrypsine : en cas d'apparition précoce, peu d'antécédents de tabagisme ou d'antécédents familiaux.

• Mesure du facteur de transfert du monoxyde de carbone : pour étudier les symptômes qui semblent disproportionnés par rapport à la déficience spirométrique.

• Tomodensitométrie du thorax : pour examiner les symptômes qui semblent disproportionnés par rapport à la déficience spirométrique, pour examiner les anomalies observées sur une radiographie du thorax et pour évaluer l'aptitude à une intervention chirurgicale. Il convient de noter que la présence d'emphysème au scanner est un facteur de risque indépendant de cancer du poumon.

• ECG et échocardiographie : pour évaluer l'état cardiaque en cas de signes de maladie cardiaque ou d'hypertension pulmonaire.

• Culture des expectorations : pour identifier les organismes en cas d'expectorations persistantes et purulentes.

Évaluation de la gravité et du pronostic

La spirométrie présente une faible corrélation avec les symptômes et l'impact sur la qualité de vie. Une véritable évaluation de la gravité devrait inclure non seulement une évaluation du degré d'obstruction des voies respiratoires, mais aussi l'impact sur la personne, le risque d'exacerbations et d'admissions, et la menace pour la vie. Cela permettra d'orienter la prise en charge et le pronostic. Inclure dans l'évaluation :

• Résultats de la spirométrie.

• Essoufflement (échelle MRC) - voir ci-dessus.

• Le fardeau des symptômes. Le score du test d'évaluation de la BPCO (CAT test) peut être utile.^{4 5}

• Indice de masse corporelle (IMC)

• Capacité d'exercice.

• Gravité et fréquence des exacerbations et nécessité d'une admission à l'hôpital.

• Hypoxie chronique et/ou cœur pulmonaire.

• Co-morbidité/multi-morbidité.

• Statut tabagique.

• Fragilité.

Diagnostic différentiel^{1 2}

• L'asthme.

• Bronchectasie.

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Cancer du poumon.

• Bronchiolite oblitérante.

• Dysplasie bronchopulmonaire.

• La tuberculose.

S'agit-il d'une BPCO ou d'un asthme ?

Les caractéristiques cliniques qui aident à la différencier sont les suivantes

• Âge d'apparition : généralement plus jeune dans l'asthme.

• Antécédents de tabagisme : chez la plupart des personnes atteintes de BPCO.

• Variabilité des symptômes : l'essoufflement est variable chez les asthmatiques ; il est persistant et progressif chez les personnes atteintes de BPCO. Chez les asthmatiques, l'essoufflement varie entre le jour et la nuit et entre le jour et la nuit.

• Symptômes nocturnes : plus fréquents dans l'asthme.

• Présence d'une toux productive persistante : fréquente dans la BPCO mais pas dans l'asthme.

L'observation longitudinale des patients (à l'aide de la spirométrie, du débit de pointe ou des symptômes) peut être nécessaire pour aider à différencier la BPCO de l'asthme. Pour aider à résoudre les cas où un doute diagnostique subsiste, ou lorsque la BPCO et l'asthme sont tous deux présents, les résultats suivants doivent être utilisés pour aider à identifier l'asthme :

• Réponse importante (plus de 400 ml) aux bronchodilatateurs.

• Réponse importante (plus de 400 ml) à 30 mg de prednisolone orale par jour pendant deux semaines.

• Mesures en série du débit de pointe montrant une variabilité diurne ou journalière de 20 % ou plus.

Il n'y a pas de BPCO cliniquement significative si le VEMS et le rapport VEMS/CVF reviennent à la normale avec le traitement médicamenteux.