Blessures dues à l'explosion

Les blessures dues au souffle résultent de l'onde de pression complexe générée par une explosion. Plusieurs facteurs influencent la probabilité d'une blessure par explosion :¹

• Le premier est le milieu dans lequel l'explosion a lieu ; l'eau étant incompressible, l'onde de pression se propage rapidement et se dissipe lentement. Le risque de blessure est donc plus élevé que dans le cas d'une explosion dans l'air.

• Deuxièmement, la distance qui sépare une personne de l'explosion ; plus on est proche d'une explosion, plus la pression de souffle ressentie est importante.

• Le troisième est le lieu de l'explosion. La pression de l'explosion est amplifiée par les ondes de pression qui se réfléchissent sur les surfaces solides et augmentent sa force. Ainsi, les personnes se trouvant à proximité d'un mur (par exemple dans un espace confiné) seront soumises à une pression de souffle accrue et risqueront davantage d'être blessées.

Bien que le terrorisme soit une préoccupation croissante, la plupart des blessures dues aux explosions sont causées par des accidents tels que les explosions de gaz. La prise en charge implique souvent la mise en œuvre du plan local d'intervention en cas d'incident majeur.

Les lésions dues aux explosions sont divisées en quatre catégories :

• Une blessure de blast primaire est causée par l'effet direct de la surpression du blast sur les tissus. Les organes remplis d'air (par exemple l'oreille, les poumons et le tractus gastro-intestinal) et les organes entourés de cavités remplies de liquide (par exemple le cerveau et la moelle épinière) sont particulièrement susceptibles de subir des lésions de blast primaire.

• Une blessure par explosion secondaire est causée par des débris qui sont physiquement déplacés par l'onde de pression de l'explosion. Ces blessures peuvent être une combinaison de traumatismes pénétrants et contondants.

• Une blessure par effet de souffle tertiaire est causée par des explosions à haute énergie et se produit lorsque des personnes volent dans les airs et heurtent d'autres objets.

• Les blessures diverses liées aux explosions comprennent toutes les autres blessures causées par les explosions, par exemple en raison d'un incendie ou de l'effondrement d'un bâtiment, de brûlures, d'expositions à des substances toxiques (telles que les radiations, l'empoisonnement au monoxyde de carbone, l'empoisonnement au cyanure), d'asphyxie et de traumatismes psychologiques.

Épidémiologie

La fréquence dépend à la fois de la stabilité politique de la région, par exemple du terrorisme, et de facteurs locaux tels que les priorités en matière de santé et de sécurité au travail.

Présentation

• Les poumons peuvent présenter des signes de traumatisme pulmonaire et de pneumothorax. Le tableau clinique de dyspnée, de toux et d'hypoxie est appelé syndrome du poumon explosif et représente une altération des échanges gazeux et un shunt vasculaire avec une mauvaise adaptation de la ventilation.¹ Le barotraumatisme pulmonaire peut provoquer des déchirures ou des lacérations pleurales qui donnent lieu à des pneumothorax, des hémothorax, des pneumomédiastins ou de l'air sous-cutané.

• Jusqu'à 94 % des personnes souffrant de lésions dues à l'explosion primaire présentent une rupture de la membrane tympanique.² Certains experts estiment donc que les patients asymptomatiques dont la membrane tympanique est intacte ont une très faible probabilité de souffrir d'une lésion pulmonaire ou intestinale occulte due à l'explosion. À l'inverse, la rupture de la membrane tympanique peut, mais pas toujours, indiquer une blessure supplémentaire plus grave.³⁴

• Les lésions abdominales sont plus fréquentes après des explosions sous-marines ou en espace clos, en raison de l'augmentation de la pression de l'explosion et de la prolongation de la phase de pression positive. Elles peuvent ne pas être immédiatement évidentes et des examens en série sont souvent nécessaires.⁵ L'hématome intestinal ou la perforation retardée peuvent prendre de 12 à 36 heures pour se développer.

• Les lésions cérébrales sont généralement la conséquence d'une explosion secondaire ou tertiaire et peuvent inclure une hémorragie intracrânienne, des lésions parenchymateuses directes et une contusion cérébrale.⁶ Après les explosions, les commotions cérébrales et le syndrome de stress post-traumatique sont fréquents et les personnes touchées souffrent d'un dysfonctionnement important de la mémoire et de déficits cognitifs.

• Les lésions musculo-squelettiques sont particulièrement fréquentes dans les situations de combat, où les syndromes de loge et les amputations traumatiques peuvent être le résultat d'engins explosifs improvisés.

Enquêtes

Toutes les investigations seront effectuées par le service des urgences, mais les informations suivantes constituent un guide de base :

• Analyse d'urine de dépistage pour détecter les lésions de l'appareil rénal.

• Si l'explosion s'est produite dans un espace clos ou a été accompagnée d'un incendie, tester la carboxyhémoglobine (intoxication au monoxyde de carbone) et les électrolytes pour évaluer l'état acido-basique.

• En cas de traumatisme majeur, établir un taux d'hémoglobine de base, effectuer un cross-match et rechercher une coagulation intravasculaire disséminée.

• En cas de lésions importantes par écrasement, de syndrome des loges ou de brûlures graves, la rhabdomyolyse peut provoquer une hyperkaliémie et une insuffisance rénale myoglobinurique.

• Les brûlures causées par des munitions militaires au phosphore blanc peuvent provoquer une hypocalcémie et une hyperphosphatémie. Le phosphore blanc est un composant largement utilisé dans les munitions militaires, y compris les grenades à main.

• Les CXR sont nécessaires pour toutes les personnes qui ont été exposées à des lésions dues à la haute pression.

• En cas de douleur abdominale importante, une radiographie abdominale (en position debout et couchée) ou un scanner abdominal (si l'hémodynamique est stable) sont utilisés pour détecter un pneumopéritoine dû à une rupture de l'intestin.

Gestion

Voir aussi les articles séparés Évaluation des traumatismes et Réanimation en cas de choc hypovolémique.

• En cas de contamination radiologique ou chimique, la décontamination des patients et de l'équipement est nécessaire.

• Les lésions pulmonaires dues à l'explosion induisent une mauvaise compliance pulmonaire. Lorsqu'une ventilation en pression positive est nécessaire, des techniques de protection des poumons doivent être utilisées, car la ventilation en pression positive peut aggraver le barotraumatisme pulmonaire et augmenter le risque d'embolie aérienne artérielle chez le patient.

• Il y aura inévitablement un énorme stress émotionnel et physique. Une aide psychologique sera nécessaire dès le début et il est essentiel d'adopter une approche calme, organisée, solidaire et bienveillante de la gestion des personnes impliquées dans l'accident.

Pharmacologie

• Le maintien en vie, y compris les fluides intraveineux et les transfusions sanguines, peut s'avérer nécessaire sur le site de l'accident. Cependant, la réanimation liquidienne doit être surveillée de près, car les thérapies peuvent être contradictoires, par exemple l'instabilité hémodynamique impose une réanimation volumétrique, alors qu'un excès de cristalloïdes peut entraîner un œdème pulmonaire chez les patients souffrant de contusions pulmonaires.

• Des traitements spécifiques peuvent également être envisagés.

• Empoisonnement au cyanure :
  

  • Envisager un empoisonnement au cyanure chez les patients exposés à la combustion dans un espace clos.

  • Le cyanure est produit par la combustion incomplète des matières plastiques.

  • Le traitement de l'intoxication au cyanure doit être mis en place pour les patients très malades en attendant les résultats des tests de confirmation.

  • Le thiosulfate de sodium et l'hydroxocobalamine sont des traitements empiriques sûrs et appropriés.

Pronostic

Les taux de mortalité sont très variables.

• La mortalité est plus élevée lorsque les explosions se produisent dans des espaces fermés ou confinés.⁷ 17 à 47 % des personnes décédées à la suite d'une explosion présentent des lésions pulmonaires primaires dues au souffle et 71 % des personnes gravement malades et hospitalisées présentent des lésions pulmonaires.¹

• Les embolies aériennes artérielles résultant d'une grave lésion pulmonaire peuvent entraîner des complications ischémiques, en particulier au niveau du cerveau, du cœur et du tractus intestinal.

• La rupture de la membrane tympanique indique la présence d'une onde de haute pression et peut être associée à des lésions organiques plus graves.