Empoisonnement au plomb

Qu'est-ce que le saturnisme ?

Les effets biologiques du plomb dépendent du niveau et de la durée de l'exposition. Le plomb inhibe trois enzymes de la biosynthèse de l'hème (δ amino levulinic acid dehydratase (ALAD), coproporphyrin oxydase et ferrochélatase). Cela affecte la formation des érythrocytes en altérant la synthèse de l'hème et déprime également le niveau sérique de l'érythropoïétine. L'exposition au plomb affecte également le métabolisme du calcium.¹

L'intoxication par le plomb peut entraîner une toxicité du système nerveux et un dysfonctionnement des tubules rénaux conduisant à une néphrose interstitielle irréversible accompagnée d'une insuffisance rénale progressive et d'une hypertension. Le plomb déprime également la synthèse de l'hème et réduit la durée de vie des érythrocytes, provoquant une anémie microcytaire hypochrome. Une étude a montré une altération du volume de l'hippocampe et des métabolites cérébraux chez des travailleurs exposés professionnellement au plomb.²

Une autre a montré une augmentation significative de la fréquence des aberrations chromosomiques chez les travailleurs exposés au plomb par rapport aux témoins.³ La production de stéroïdes est également altérée.

Le saturnisme aigu est principalement lié à l'inhalation professionnelle et à l'ingestion de corps étrangers. Le saturnisme chronique peut être d'origine environnementale ou professionnelle.

Quelle est la fréquence du saturnisme ? (Epidémiologie)

Incidence du saturnisme

L'intoxication par le plomb est beaucoup moins fréquente qu'auparavant en raison de la diminution de son utilisation dans l'essence, les peintures ou les cosmétiques et de l'amélioration générale des logements. L'effet des niveaux élevés de plomb à long terme sur les enfants est particulièrement préoccupant et peut conduire à une réduction du QI et à un comportement perturbateur.

Des niveaux de plomb dans le sang inférieurs à 5 µg par dL sont associés à des altérations irréversibles du développement neurocognitif et comportemental.⁴

Les jeunes enfants sont particulièrement exposés en raison de l'ingestion de matières étrangères, de l'absorption gastro-intestinale accrue et du fait que leur système nerveux est encore en développement.⁵

Chez les adultes, le saturnisme est principalement lié à la profession. Les professions principalement concernées sont l'industrie de la fonte, de l'affinage, de l'alliage et du moulage (19,1 %), l'industrie des batteries au plomb (18,2 %) et l'industrie de la ferraille (7,4 %).⁶

Facteurs de risque du saturnisme

• Les professions impliquant un contact avec des produits contenant du plomb sont les boucliers anti-radiation, les munitions, certains équipements chirurgicaux, le développement de films radiographiques dentaires avant les radiographies numériques, les moniteurs fœtaux, la plomberie, les circuits imprimés, les moteurs à réaction et les glaçures céramiques. Le risque de toxicité augmente avec l'exposition.⁷

• Enfants mâchant des objets peints au plomb ou ingérant des plombs de pêche, des balles ou de la terre contaminée.

• L'ingestion délibérée (pica) est parfois observée chez les adultes dans le cadre d'un trouble psychiatrique.⁸

• Utilisation de divers toniques importés, de médicaments alternatifs et de cosmétiques contenant du plomb.⁹

• Carence en fer associée - augmente l'absorption du plomb dans le tractus gastro-intestinal.

• Les maisons anciennes (peintures ou canalisations à base de plomb).

• Utilisation de remèdes populaires contenant du plomb.¹⁰

• L'âge - par rapport à un adulte, un enfant peut absorber deux fois plus de plomb dans le tractus gastro-intestinal. Les enfants de moins de 5 ans sont plus exposés au risque de saturnisme.⁴

Symptômes du saturnisme¹¹

Symptômes du saturnisme aigu

La gravité des symptômes du saturnisme est souvent en corrélation avec les concentrations sanguines, et à des niveaux élevés, les symptômes suivants peuvent être observés :

• Douleur abdominale - modérée à sévère, généralement diffuse, mais pouvant être accompagnée de coliques.

• Vomissements.

• Encéphalopathie - plus fréquente chez les enfants, caractérisée par des crises, de la manie, du délire et du coma, la mort.

• Jaunisse (due à une hépatite).

• Léthargie (due à une anémie hémolytique).

• Diarrhée noire.

Symptômes du saturnisme chronique

• Douleur abdominale légère.

• Constipation.

• Perte de poids.

• Agressivité.

• Comportement antisocial.

• Maux de tête.

• Perte auditive.

• Sous-fécondité.

• Pieds tombants - dus à une neuropathie périphérique motrice.

• Baisse du poignet - c'est un signe tardif.

• Syndrome du canal carpien.

• Goutte.

• Dysfonctionnement autonome.¹²

Signes de saturnisme

Il n'y a pas de signes pathognomoniques du saturnisme, mais les signes suivants peuvent être observés :

• Décoloration bleue des bords de la gencive.

• Anémie légère.

• Anomalies du comportement (plus marquées chez les enfants) : irritabilité, agitation, insomnie.

• Dysfonctionnement cognitif.

• Troubles de la coordination motrice fine ou troubles subtils de la vision et de l'espace.

• Neuropathie motrice distale chronique avec diminution des réflexes et faiblesse des muscles extenseurs chez l'adulte.

Diagnostic différentiel¹³

Cela dépend de la présentation. Le diagnostic de saturnisme peut être difficile à établir au Royaume-Uni, où le saturnisme est relativement rare, mais cette pathologie devrait figurer sur la liste des patients présentant des douleurs abdominales diffuses.

D'autres conditions peuvent être envisagées :

• États confusionnels aigus.

• Perte de mémoire aiguë.

• L'épilepsie.

• Encéphalopathies.

• Syndromes du lobe frontal.

• Dépression.

• Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité.

• Troubles généraux de l'apprentissage (y compris les troubles de l'apprentissage, les retards de développement et les troubles du langage).

• Autisme ou trouble envahissant du développement.

• Empoisonnement aux solvants organiques.

• Autres intoxications aux métaux lourds.

• Mononeuropathie radiale et autres neuropathies périphériques.

• Neuropathie diabétique.

• Anémies aiguës et chroniques.

• Constipation.

• Syndrome de Guillain-Barré.

Diagnostiquer le saturnisme (enquêtes)^{14 15}

Tests de laboratoire

• Niveaux de plomb dans le sang total :

  • <10 μg/dL - normal in adults, no lower limit in children.

  • >45 μg/dL - Symptômes gastro-intestinaux chez les adultes et les enfants.

  • >70 μg/dL - risque élevé de symptômes aigus du SNC.

  • >100 μg/dL - peut mettre la vie en danger.

• On considère depuis de nombreuses années que des niveaux de 10 μg/dL sont susceptibles d'affecter le développement physique et mental des enfants. Des études suggèrent que des niveaux encore plus bas peuvent être dangereux.¹⁶

• Cependant, l'interprétation de l'adoption de la valeur de référence des CDC américains pour une concentration sanguine de plomb de 5 μg/dL chez les enfants âgés de 1 à 5 ans suscite une grande confusion. La valeur de référence a pour but d'aider à "identifier les populations d'enfants à haut risque et les zones géographiques qui ont le plus besoin de prévention primaire" afin que des mesures puissent être prises pour éviter une nouvelle exposition au plomb. Le niveau à partir duquel une intervention médicale est recommandée reste supérieur ou égal à 45 μg/dL.¹⁷

• FBC - des pointillés basophiles des érythrocytes peuvent être observés et les caractéristiques d'une anémie hypochrome microcytaire, telles qu'un faible MCV, peuvent être présentes. Des sidéroblastes peuvent être observés.

• Des tests de la fonction rénale pour détecter les complications rénales et des taux d'acide urique pour détecter la goutte peuvent également être conseillés.

• Des tests de conduction nerveuse doivent être envisagés en cas de suspicion de neuropathie.

• Des tests psychométriques doivent être envisagés si cela est cliniquement indiqué.

Radio-imagerie¹⁸

• La radiographie simple peut montrer des lignes transversales dans les os tubulaires. Il s'agit en fait de zones d'arrêt de la croissance osseuse qui peuvent persister longtemps après la fin de l'exposition. Elles ne sont pas visibles dans la phase initiale de l'exposition.

• Les radiographies abdominales simples peuvent montrer des mouchetures radio-opaques en cas de suspicion d'ingestion d'un corps étranger en plomb (par exemple, le pica chez les enfants).

• La fluorescence X fonctionne en détectant les émissions spécifiques des tissus lorsqu'ils sont bombardés par des rayons X. Il s'agit d'une méthode sensible de détection de faibles niveaux de plomb dans l'organisme.¹⁹ .

• La tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau peuvent être utiles chez les patients présentant des symptômes évocateurs d'une encéphalopathie.

Traitement et gestion du saturnisme²⁰

L'intoxication aiguë, en particulier avec encéphalopathie, nécessite un traitement immédiat à l'hôpital. Une thérapie par chélation est recommandée si la plombémie est égale ou supérieure à 45 μg/dL. Pour les concentrations sanguines comprises entre 20 et 45 μg/dL, un traitement est indiqué si l'enfant présente des symptômes.

Les enfants asymptomatiques dont le taux sanguin est inférieur à 20 μg/dL doivent faire l'objet d'un suivi neurodéveloppemental à long terme, et des conseils sont nécessaires. Dans tous les cas, l'élimination immédiate de la source d'exposition au plomb est essentielle²¹ .

• Dans le cas de l'ingestion d'un corps étranger (par exemple, un enfant qui a avalé un poids de pêche trop gros pour sortir de l'estomac), la sagesse populaire veut que l'on attende environ trois jours pour voir si l'objet passe. Cependant, chez les enfants, l'absorption du plomb par l'intestin est considérablement plus importante que chez les adultes, et des niveaux toxiques peuvent être atteints très rapidement. Si l'élimination par gastroscopie ou coloscopie est possible, elle doit être effectuée le plus tôt possible.²² .

• Un saturnisme sévère (taux >60 μg/dL) dû à une ingestion aiguë peut nécessiter la mise en place d'un système d'alerte.²³ :

  • Entretien des voies respiratoires.

  • Prise en charge du coma et des crises d'épilepsie.

  • Perfusion intraveineuse (IV) de sérum physiologique.

  • Sonde orogastrique ou nasogastrique et irrigation.

• Chélateurs parentéraux tels que l'édétate de calcium disodique administré par voie intramusculaire (IM) ou IV. La tendance est de plus en plus à l'administration par goutte-à-goutte IV. Le mot "chélateur" est dérivé du mot grec signifiant "griffe" et les chélateurs agissent en formant une liaison chimique étroite avec les métaux lourds, ce qui leur permet d'être excrétés. Les opinions varient quant au moment où la thérapie par chélation doit être utilisée, mais elle est souvent employée à des niveaux de 45-60 μg/dL.

• For mild lead poisoning (<45 μg/dL) it may be sufficient to detect the source of the exposure, remove the patient from it and monitor the clinical status.

• La thérapie par chélation orale est une option parfois utilisée pour les intoxications légères à modérées.

• L'acide dimercaptosuccinique (DMSA ou succimer) est un agent oral alternatif. Il existe des preuves qu'il peut affecter la vitesse de croissance des enfants.

• La D-pénicillamine est parfois utilisée, mais il s'agit d'un médicament non homologué qui présente des effets indésirables tels que la suppression des globules blancs et de la numération plaquettaire.

• Le traitement par chélation doit être interrompu progressivement pour éviter que le métal ne s'échappe des os et ne provoque une remontée des taux sanguins.

Complications du saturnisme²⁴

• Le saturnisme, avec ou sans encéphalopathie, peut affecter tous les systèmes de l'organisme.

• Des lésions hépatiques, rénales et neurologiques peuvent survenir.

• La thérapie par chélation peut elle-même poser des problèmes et les patients traités peuvent développer une hypertension, une élévation de la pression intracrânienne et des lésions rénales aiguës dues au composé de plomb chélaté.²⁰ .

Pronostic du saturnisme¹³

• On estime que l'exposition au plomb est à l'origine de 143 000 décès par an, le fardeau le plus lourd étant celui des régions en développement.

• Des cas d'encéphalopathie aiguë au plomb chez les enfants se produisent encore et peuvent entraîner des lésions neurologiques graves, des crises d'épilepsie, une dépression scolaire et des difficultés d'apprentissage.

• Il est désormais admis qu'en raison de ses effets cumulatifs, il n'existe pas de niveau connu d'exposition au plomb qui soit considéré comme sûr.

• Les adultes s'en sortent généralement mieux, mais les effets à long terme peuvent inclure des neuropathies motrices distales, des troubles dépressifs, un comportement agressif, des défauts de performance sexuelle et des problèmes de fertilité.

• Il est prouvé que l'exposition au plomb pendant l'enfance peut augmenter le risque de maladie neurodégénérative à l'âge adulte, en particulier de démence.²⁵ .

Prévention du saturnisme²⁶

• Le retrait des peintures au plomb et le remplacement des vieilles canalisations en plomb ont beaucoup contribué à réduire le fardeau du saturnisme, en particulier chez les enfants. L'objectif a été de réduire les niveaux de plomb chez les enfants à moins de 10 μg/dL.

• Il est désormais bien établi que la neurotoxicité peut se développer en dessous du niveau de 10 μg/dL et l'Alliance mondiale pour l'élimination des peintures au plomb a été formée par l'Organisation mondiale de la santé et d'autres organismes pour minimiser ce risque.

• Le cas échéant, la famille ou les collègues de travail du patient doivent faire l'objet d'un dépistage.

• Le règlement de 2002 sur le contrôle du plomb au travail (CLAW) impose à tous les employeurs de minimiser l'exposition de leurs employés au plomb et de prendre des mesures pour réduire cette exposition (par exemple, en encourageant l'hygiène personnelle, en procédant à des contrôles réguliers, en suspendant les employés dont le taux sanguin est élevé, en organisant des formations et en dispensant des cours).¹⁴

• La réduction globale de l'utilisation d'essence contenant du plomb a entraîné une diminution significative de l'exposition. Toutefois, de nouvelles sources continuent d'apparaître, notamment l'élimination inadéquate des produits électroniques et des jouets pour enfants contaminés par le plomb.²⁷

• L'éducation des patients à la prudence dans l'utilisation des remèdes populaires reste cependant un problème.¹³

• Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour réduire l'exposition professionnelle, en particulier dans les secteurs de la démolition et du nettoyage des réservoirs.²⁸

• En Uruguay, un large éventail de mesures a été mis en place, notamment la réduction de l'exposition industrielle et non industrielle (par exemple, les industries métallurgiques, le traitement des accumulateurs au plomb, les usines de fils et de tuyaux en plomb, les fonderies de métaux, les recycleurs de métaux, l'essence au plomb, les canalisations d'eau en plomb dans les vieilles maisons et les déchets solides de ferraille et de fonderie).²⁹