Neuropathie diabétique

Voir l'article séparé sur le pied diabétique. Le diabète peut provoquer une polyneuropathie, une mononeuropathie, une amyotrophie et une neuropathie autonome.

Qu'est-ce que la neuropathie diabétique ?

La neuropathie diabétique est une lésion nerveuse causée par le diabète. Il s'agit d'une complication courante du diabète de type 1 et du diabète de type 2.

La neuropathie joue un rôle majeur dans le développement des ulcères du pied, qui ont un effet énorme sur la qualité de vie du patient (surtout si l'amputation devient nécessaire) et sont également responsables de dépenses très importantes dans le domaine de la santé et des services sociaux.

Un contrôle optimal de tous les facteurs métaboliques et une surveillance régulière et organisée de toutes les personnes atteintes de diabète sont essentiels pour réduire le risque de développement et de progression de la neuropathie diabétique et, par conséquent, le risque d'invalidité pour le patient.

Les fibres motrices, sensorielles et autonomes peuvent toutes être affectées par la neuropathie diabétique.

Quelle est la fréquence de la neuropathie diabétique ? (Epidémiologie)

La polyneuropathie symétrique distale (PSD) est la neuropathie périphérique diabétique (NDP) la plus fréquente. Elle touche environ 50 % des patients atteints de diabète de type 2 après 10 ans et au moins 20 % des patients atteints de diabète de type 1 après 20 ans.¹ La DSPN peut être présente chez environ 20 à 25 % des patients nouvellement diagnostiqués avec un diabète de type 2.

Facteurs de risque

• Fumer.

• Âge supérieur à 40 ans.

• Antécédents de périodes de mauvais contrôle de la glycémie.

• La prévalence augmente avec la durée du diabète.

• Les personnes présentant des signes de neuropathie sont susceptibles de présenter également des signes de néphropathie diabétique et de rétinopathie diabétique.

• Hypertension.

• Maladie coronarienne.

Symptômes de la neuropathie diabétique (présentation)

La présentation dépend du type de neuropathie en cause. 50 % des personnes atteintes de polyneuropathie diabétique peuvent ne présenter aucun symptôme et ne sont diagnostiquées que par un examen clinique minutieux, régulier et approfondi.²

Sensori-moteur périphérique (neuropathie périphérique chronique)

• Les nerfs sensoriels sont plus touchés que les nerfs moteurs.

• Sensation de toucher, de douleur, de température et de proprioception dans les membres inférieurs dans une distribution de gants et de bas.

• Perte des secousses de la cheville et, plus tard, des secousses du genou.

• Les mains ne sont touchées que dans le cas d'une neuropathie sévère de longue durée.

• Prévalence égale dans les types 1 et 2.

Douleurs diffuses aiguës (névrite périphérique aiguë)

• Souvent d'apparition brutale et sans rapport avec la durée du diabète.

• Peut être résolu complètement.

• Douleur brûlante au niveau du pied, souvent aggravée la nuit.

• Associé à un mauvais contrôle de la glycémie, mais suit parfois initialement l'établissement d'un bon contrôle de la glycémie.

• L'examen peut être normal en dehors de l'hyperesthésie.

Neuropathie douloureuse aiguë d'amélioration rapide du contrôle de la glycémie³

La neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide du contrôle de la glycémie est une affection autolimitée dont les symptômes s'améliorent avec le temps.

Neuropathie autonome

• Les facteurs de risque sont l'hypertension et la dyslipidémie. La maladie est plus fréquente chez les femmes.

• Elle peut se présenter sous la forme de :

  • La neuropathie cardiaque autonome, qui a été liée à :⁴
    

    • Tachycardie de repos, hypotension orthostatique, bradycardie orthostatique et tachycardie orthostatique.

    • Intolérance à l'effort.

    • Diminution de la commande respiratoire induite par l'hypoxie.

    • Perte de la sensibilité des barorécepteurs, augmentation de la labilité cardiovasculaire per-opératoire ou péri-opératoire.

    • Augmentation de l'incidence de l'ischémie myocardique asymptomatique, de l'infarctus du myocarde, diminution du taux de survie après un infarctus du myocarde.

    • Insuffisance cardiaque congestive.

  • Symptômes génito-urinaires:

    • Impuissance, éjaculation rétrograde, hésitation urinaire, incontinence par regorgement.

    • Au moins 25 % des hommes atteints de diabète ont des problèmes de fonction sexuelle.

    • Il n'y a souvent aucune association avec le contrôle de la glycémie ou avec la durée ou la gravité du diabète.

    • Les facteurs de risque de la dysfonction érectile sont l'âge avancé, l'alcool, le contrôle initial de la glycémie, la claudication intermittente et la rétinopathie.

  • Symptômes gastro-intestinaux :

    • Nausées et vomissements.

    • Distension abdominale.

    • Dysphagie.

    • Diarrhée.

  • Transpiration gustative, anhidrose.

• Tend à être associé à une neuropathie périphérique.

• Les personnes atteintes des types 1 et 2 sont touchées.

• Le taux de mortalité élevé (50 % dans les trois ans) est principalement dû à une maladie rénale chronique, mais il n'y a souvent pas de cause évidente.

• Un contrôle strict de la glycémie réduit le risque.

Mononeuropathie

• Pression externe ou piégeage - par exemple, syndrome du canal carpien.

• Neuropathies isolées des nerfs crâniens ou périphériques. Les mononeuropathies des nerfs crâniens III, IV et VI, des nerfs intercostaux et des nerfs fémoraux sont fréquentes.

• Parfois, plus d'un nerf est touché (mononeurite multiplex).

Moteur proximal (amyotrophie diabétique)

• Principale manifestation motrice.

• Douleur intense et paresthésie dans la partie supérieure des jambes, avec faiblesse et fonte musculaire des muscles de la cuisse et de la ceinture pelvienne.

• Peut être asymétrique et il peut y avoir des extenseurs plantaires.

• Touche principalement les patients d'âge moyen et les personnes âgées.

• Généralement associée à une période de très mauvais contrôle de la glycémie, parfois accompagnée d'une perte de poids spectaculaire.

• La douleur et la faiblesse diminuent progressivement lorsque le contrôle de la glycémie est rétabli.

Diagnostic différentiel

• Les autres causes possibles de la neuropathie sont les suivantes

  • Toxines (par exemple, alcool, travail, vitamine B6), médicaments (par exemple, amiodarone).

  • Hypothyroïdie.

  • Anémie pernicieuse.

  • Malignités, amyloïdose.

  • Maladie vasculaire du collagène, neurosarcoïdose.

  • Tabes dorsalis, SIDA.

  • Maladie de la moelle épinière, syndrome de la cauda equina.

Diagnostic de la neuropathie diabétique (investigations)

• Évaluation complète du diabète et du contrôle de la tension artérielle. Évaluation des autres causes possibles - par exemple, TFT, B12.

• Peut nécessiter des études de conduction nerveuse et d'électromyographie.

Prise en charge de la neuropathie diabétique⁵

• Surveillance régulière des signes de neuropathie pour permettre une intervention précoce.

• Contrôle strict de la glycémie.

• Prévention des traumatismes du pied.

Prise en charge de la neuropathie douloureuse

Peut avoir besoin d'un soutien important en raison de la nature déprimante et invalidante de la maladie.

Mesures générales

• Berceaux pour pieds de lit en cas de problèmes nocturnes.

• Analgésie simple prise en amont des symptômes diurnes.

• Pansements de contact.

Traitements médicamenteux recommandés par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE)⁵

• Proposer un choix entre l'amitriptyline, la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline comme traitement initial de la douleur neuropathique. Notez qu'à partir d'avril 2019, la gabapentine et la prégabaline sont devenues des substances contrôlées de classe C (en vertu du Misuse of Drugs Act 1971) et de l'annexe 3 en vertu du Misuse of Drugs Regulations 2001 (règlement sur l'utilisation des médicaments). Avant de les prescrire, il convient d'évaluer les antécédents des patients en matière d'abus de drogues et d'observer les signes d'abus et de dépendance.

• Si le traitement initial n'est pas efficace ou n'est pas toléré, proposer l'un des trois médicaments restants ; envisager de changer à nouveau de médicament si les deuxième et troisième médicaments essayés ne sont pas non plus efficaces ou ne sont pas tolérés.

• Le tramadol ne doit être envisagé que si un traitement de secours aigu est nécessaire.

• Envisager l'utilisation de la crème de capsaïcine pour les personnes souffrant de douleurs neuropathiques localisées qui souhaitent éviter les traitements oraux ou qui ne les tolèrent pas.

• Les opioïdes autres que le tramadol doivent être évités, à moins qu'ils ne fassent partie d'un système de soins partagés après évaluation par un spécialiste.

• Les patients sous traitement médicamenteux doivent être examinés dès le début du traitement afin d'ajuster la posologie ou de modifier la dose pour surveiller les effets indésirables et la tolérabilité.

• Des examens réguliers (le NICE ne précise pas d'intervalle de temps) doivent également être organisés pour vérifier les progrès, les effets indésirables, l'humeur, la qualité du sommeil et tout problème lié aux activités quotidiennes.

Quand référer

Envisager d'orienter le patient vers une clinique de la douleur et/ou un service spécifique à tout stade (y compris lors de la présentation initiale) si

• La douleur est intense.

• La douleur limite considérablement l'activité.

• La situation sous-jacente s'est détériorée.

Prise en charge de la neuropathie autonome

Voir l'article séparé sur la neuropathie autonome. Chez tous les patients, optimiser le contrôle du diabète.

• Effets cardiovasculaires - divers médicaments cardioactifs sont utilisés pour inverser les effets sur le système cardiovasculaire, notamment les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les bêta-bloquants, les diurétiques et la digoxine.⁶.

• Dysfonctionnement érectile: voir l'article séparé sur le dysfonctionnement érectile.

• Gastroparésie :⁷

  • Des examens radiologiques ou utilisant des radio-isotopes peuvent contribuer au diagnostic.

  • La recherche d'une neuropathie cardiovasculaire autonome peut contribuer au diagnostic.

  • Les médicaments qui augmentent la vidange gastrique valent la peine d'être essayés. Il s'agit notamment du métoclopramide, de la dompéridone et de l'érythromycine.

  • La stimulation électrique a produit des effets bénéfiques chez certains patients.

• Diarrhée nocturne diabétique :

  • L'enquête doit exclure d'autres causes de troubles intestinaux.

  • Peut être soulagé par de fortes doses de codéine, de lopéramide ou de diphénoxylate.⁸

• Transpiration gustative :

  • Des explications et des conseils sont souvent nécessaires.

  • Le glycopyrrolate, un agent anticholinergique, est parfois efficace en application topique.⁹

• Hypotension orthostatique :

  • Le NICE a trouvé des preuves limitées que la fludrocortisone améliorait cette condition.¹⁰ Les résultats d'une étude Cochrane ont montré que les preuves sont très incertaines quant aux effets de la fludrocortisone sur la pression artérielle, les symptômes orthostatiques ou les événements indésirables chez les personnes souffrant d'hypotension orthostatique et de diabète.¹¹

NICE recommande :³¹²

• Envisager la possibilité d'une atteinte du système nerveux sympathique chez les adultes diabétiques qui ne perçoivent pas les signes avant-coureurs de l'hypoglycémie.

• Envisager la possibilité d'une neuropathie autonome affectant l'intestin dans le diabète de type 1 chez les adultes présentant une diarrhée inexpliquée, en particulier la nuit.

• Veiller, lors de la prescription d'antihypertenseurs ou d'antidépresseurs tricycliques, à ne pas exposer les personnes aux risques d'hypotension orthostatique résultant des effets combinés de la neuropathie sympathique autonome et des médicaments hypotenseurs.

• Chez les adultes diabétiques qui ont des problèmes de vidange de la vessie, étudier la possibilité d'une neuropathie autonome affectant la vessie, à moins que d'autres explications ne soient suffisantes.

• Lors de la prise en charge des symptômes de la neuropathie autonome, y compris les interventions standard pour les manifestations rencontrées (par exemple, transpiration anormale et hypotension orthostatique).

Neuropathie douloureuse aiguë d'amélioration rapide du contrôle de la glycémie³

• La neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide du contrôle de la glycémie est une affection autolimitée dont les symptômes s'améliorent avec le temps.

• Les traitements spécifiques de la neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide du contrôle de la glycémie visent à rendre les symptômes tolérables jusqu'à ce que l'affection disparaisse ; ils peuvent ne pas soulager la douleur immédiatement et nécessiter une prise régulière pendant plusieurs semaines pour être efficaces.

• L'utilisation d'analgésiques simples (paracétamol, aspirine) et de mesures locales (berceaux de lit) est recommandée dans un premier temps ; toutefois, si les essais de ces mesures sont inefficaces, ils doivent être interrompus et d'autres mesures doivent être essayées.

• Le contrôle du diabète ne doit pas être relâché pour traiter une neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide du contrôle de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 1.

• Si une simple analgésie ne suffit pas à soulager la douleur chez les adultes atteints de diabète de type 1 qui présentent une neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide
  du contrôle de la glycémie, des traitements de la douleur neuropathique doivent être proposés (voir ci-dessus).

Pronostic¹³

La neuropathie autonome est associée à un taux de mortalité élevé, principalement en raison de son association avec la maladie rénale chronique, la cardiopathie et l'hypotension. Pour la plupart des patients atteints de neuropathie périphérique, la qualité de vie est médiocre.

• La neuropathie diabétique périphérique est une cause majeure de morbidité et de mortalité accrue et augmente le risque de brûlures, de blessures et d'ulcération du pied.¹⁴

• Moins d'un tiers des patients parviennent à un contrôle raisonnable de la douleur.

• Les personnes atteintes de diabète sont plus susceptibles de subir une amputation des membres inférieurs.¹⁵

Prévention de la neuropathie diabétique

• Il a été clairement démontré qu'un contrôle strict de la glycémie réduisait le risque de neuropathie.

• Éviter de fumer ou arrêter de fumer.