Neuropathie diabétique

Voir l'article séparé Pied diabétique article. Le diabète peut causer une polyneuropathie, une mononeuropathie, une amyotrophie et une neuropathie autonome.

Qu'est-ce que la neuropathie diabétique ?

La neuropathie diabétique est une lésion nerveuse causée par le diabète. C'est une complication courante des deux diabète de type 1 et diabète de type 2.

La neuropathie joue un rôle majeur dans le développement des ulcères du pied, qui ont un effet énorme sur la qualité de vie du patient (surtout si une amputation devient nécessaire) et est également responsable d'une dépense très importante en services de santé et sociaux.

Le contrôle optimal de tous les facteurs métaboliques et la surveillance régulière et organisée de toutes les personnes atteintes de diabète sont essentiels pour réduire le risque de développement et de progression de la neuropathie diabétique et donc réduire le risque d'incapacité pour le patient.

Les fibres motrices, sensorielles et autonomes peuvent toutes être affectées par la neuropathie diabétique.

La polyneuropathie distale symétrique (DSPN) est la neuropathie périphérique diabétique (DPN) la plus courante, affectant environ 50 % des patients atteints de diabète de type 2 après 10 ans et au moins 20 % des patients atteints de diabète de type 1 après 20 ans.¹ La DSPN peut être présente chez environ 20 à 25 % des patients nouvellement diagnostiqués avec un diabète de type 2.

Facteurs de risque

• Tabagisme.

• Âge supérieur à 40 ans.

• Historique des périodes de mauvais contrôle glycémique.

• La prévalence augmente avec la durée accrue du diabète.

• Les personnes présentant des signes de neuropathie sont également susceptibles de présenter des preuves de néphropathie diabétique et de rétinopathie diabétique.

• Hypertension.

• Maladie coronarienne.

La présentation dépend du type de neuropathie impliquée. 50 % des personnes atteintes de polyneuropathie diabétique peuvent ne présenter aucun symptôme et ne sont diagnostiquées que par un examen clinique minutieux, régulier et approfondi.²

Sensorimoteur périphérique (neuropathie périphérique chronique)

• Les nerfs sensoriels sont plus affectés que les nerfs moteurs.

• Sensations de toucher, de douleur et de température ainsi que la proprioception dans les membres inférieurs dans une distribution en gants et chaussettes.

• Perte des réflexes achilléens et, plus tard, des réflexes rotuliens.

• Les mains ne sont affectées que dans les cas de neuropathie sévère et de longue durée.

• Prévalence égale dans les types 1 et 2.

Douleur diffuse aiguë (névrite périphérique aiguë)

• Souvent d'apparition soudaine et non liée à la durée du diabète.

• Peut se résoudre complètement.

• Douleur brûlante au pied, souvent pire la nuit.

• Associé à un mauvais contrôle glycémique, mais suit parfois initialement l'établissement d'un bon contrôle glycémique.

• L'examen peut être normal à l'exception de l'hyperesthésie.

Neuropathie douloureuse aiguë due à une amélioration rapide du contrôle de la glycémie³

La neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide du contrôle de la glycémie est une condition auto-limitante qui s'améliore symptomatiquement avec le temps.

Neuropathie autonome

• Les facteurs de risque incluent l'hypertension et la dyslipidémie. C'est plus fréquent chez les femmes.

• Il peut se manifester par :

  • Neuropathie autonome cardiaque, qui a été lié à :⁴
    

    • Tachycardie au repos, hypotension posturale, bradycardie orthostatique et tachycardie orthostatique.

    • Intolérance à l'exercice.

    • Diminution de la stimulation respiratoire induite par l'hypoxie.

    • Perte de sensibilité des barorécepteurs, augmentation de la labilité cardiovasculaire per- ou peropératoire.

    • Augmentation de l'incidence de l'ischémie myocardique asymptomatique, infarctus du myocarde, diminution du taux de survie après un infarctus du myocarde.

    • Insuffisance cardiaque congestive.

  • Symptômes génito-urinaires:

    • Impuissance, éjaculation rétrograde, hésitation urinaire, incontinence par regorgement.

    • Au moins 25 % des hommes atteints de diabète ont des problèmes de fonction sexuelle.

    • Il n'y a souvent aucune association avec le contrôle glycémique ou avec la durée ou la gravité du diabète.

    • Les facteurs de risque de la dysfonction érectile incluent l'âge avancé, l'alcool, le contrôle glycémique initial, la claudication intermittente et la rétinopathie.

  • Symptômes gastro-intestinaux :

    • Nausées et vomissements.

    • Distension abdominale.

    • Dysphagie.

    • Diarrhée.

  • Sueur gustative, anhidrose.

• A tendance à être associé à la neuropathie périphérique.

• Les personnes atteintes des types 1 et 2 sont concernées.

• Taux de mortalité élevé (50% dans les trois ans) principalement dû à la maladie rénale chronique mais il n'y a souvent pas de cause évidente.

• Un contrôle glycémique strict réduit le risque.

Mononeuropathie

• Pression externe ou piège - par exemple, syndrome du canal carpien.

• Neuropathies isolées des nerfs crâniens ou périphériques. Les mononeuropathies des nerfs crâniens III, IV et VI, des nerfs intercostaux et des nerfs fémoraux sont courantes.

• Parfois, plus d'un nerf est impliqué (mononeuritis multiplex).

Moteur proximal (amyotrophie diabétique)

• Principale manifestation motrice.

• Douleur intense et paresthésies dans les jambes supérieures, avec faiblesse et atrophie musculaire des muscles de la cuisse et de la ceinture pelvienne.

• Peut être asymétrique et il peut y avoir des réflexes plantaires en extension.

• Concerne principalement les patients d'âge moyen et les personnes âgées.

• Habituellement associé à une période de très mauvais contrôle glycémique, parfois avec une perte de poids spectaculaire.

• La douleur et la faiblesse diminuent progressivement une fois qu'un bon contrôle glycémique est rétabli.

• Autres causes possibles de neuropathie incluent :

  • Toxines (par exemple, alcool, professionnelles, vitamine B6), médicaments (par exemple, amiodarone).

  • Hypothyroïdie.

  • Anémie pernicieuse.

  • Malignités, amyloïdose.

  • Maladie vasculaire du collagène, neurosarcoïdose.

  • Tabes dorsalis, SIDA.

  • Maladie de la moelle épinière, syndrome de la queue de cheval.

• Évaluation complète du diabète et du contrôle de la pression artérielle. Évaluation d'autres causes possibles - par exemple, TFT, B12.

• Peut nécessiter des études de conduction nerveuse et une électromyographie.

• Surveillance régulière des signes de neuropathie pour permettre une intervention précoce.

• Contrôle glycémique strict.

• Prévention des traumatismes du pied.

Gestion de la neuropathie douloureuse

Peut nécessiter un soutien considérable en raison de la nature déprimante et invalidante de la condition.

Mesures générales

• Supports de pied de lit pour les problèmes nocturnes.

• Analgésie simple prise à l'avance pour les symptômes diurnes.

• Pansements de contact.

Traitements médicamenteux recommandés par l'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE)⁵

• Propose un choix d'amitriptyline, de duloxétine, de gabapentine ou de prégabaline comme traitement initial de la douleur neuropathique. Notez qu'à partir d'avril 2019, la gabapentine et la prégabaline ont été classées comme substances contrôlées de classe C (en vertu de la loi sur l'abus de drogues de 1971) et de l'annexe 3 en vertu des règlements sur l'abus de drogues de 2001. Avant de prescrire, les patients doivent être évalués pour un historique d'abus de drogues et observés pour des signes d'abus et de dépendance.

• Si le traitement initial n'est pas efficace ou n'est pas toléré, proposez l'un des trois médicaments restants ; envisagez de changer à nouveau si le deuxième et le troisième médicaments essayés ne sont également pas efficaces ou ne sont pas tolérés.

• Envisagez le tramadol uniquement si une thérapie de secours aiguë est nécessaire.

• Envisagez la crème de capsaïcine pour les personnes souffrant de douleurs neuropathiques localisées qui souhaitent éviter, ou qui ne peuvent pas tolérer, les traitements oraux.

• Les opioïdes autres que le tramadol doivent être évités, sauf s'ils font partie d'un accord de soins partagés après une évaluation spécialisée.

• Les patients sous traitement médicamenteux doivent être examinés tôt lors du début du traitement pour la titration de la posologie, ou lors du changement de dose pour surveiller les effets indésirables et la tolérance.

• Des évaluations régulières (NICE ne spécifie pas d'intervalle de temps) devraient également être organisées pour vérifier les progrès, les effets indésirables, l'humeur, la qualité du sommeil et tout problème lié aux activités quotidiennes.

Quand orienter

Envisagez une orientation vers une clinique de la douleur et/ou un service spécifique à la condition à tout moment (y compris lors de la présentation initiale) si :

• La douleur est sévère.

• La douleur limite considérablement l'activité.

• L'état sous-jacent s'est détérioré.

Gestion de la neuropathie autonome

Voir l'article séparé Neuropathie autonome article. Chez tous les patients, optimiser le contrôle du diabète.

• Effets cardiovasculaires - divers médicaments cardio-actifs sont utilisés pour inverser les effets sur le système cardiovasculaire, y compris les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les bêta-bloquants, les diurétiques et la digoxine⁶.

• Dysfonction érectile: voir le séparé Dysfonction érectile article.

• Gastroparesie :⁷

  • L'investigation utilisant des méthodes radiologiques ou radio-isotopiques peut aider au diagnostic.

  • L'investigation de la neuropathie autonome cardiovasculaire peut aider au diagnostic.

  • Les médicaments qui augmentent la vidange gastrique valent la peine d'être essayés. Ceux-ci incluent le métoclopramide, la dompéridone et l'érythromycine.

  • La stimulation électrique a produit des bénéfices chez certains patients.

• Diarrhée nocturne diabétique :

  • L'enquête doit exclure d'autres causes de troubles intestinaux.

  • Peut être aidé par de fortes doses de codéine, de lopéramide ou de diphénoxylate.⁸

• Sueur gustative :

  • Des explications et des conseils sont souvent nécessaires.

  • L'agent anticholinergique glycopyrrolate est parfois efficace lorsqu'il est appliqué localement.⁹

• Hypotension posturale :

  • NICE a trouvé des preuves limitées que la fludrocortisone améliorait cette condition.¹⁰ Le résultat d'une revue Cochrane a révélé que les preuves sont très incertaines quant aux effets de la fludrocortisone sur la pression artérielle, les symptômes orthostatiques ou les événements indésirables chez les personnes souffrant d'hypotension orthostatique et de diabète.¹¹

Le NICE recommande :³¹²

• Considérant la possibilité de dommages contributifs au système nerveux sympathique pour les adultes atteints de diabète qui perdent les signes d'alerte de l'hypoglycémie.

• Considérer la possibilité d'une neuropathie autonome affectant l'intestin chez les adultes atteints de diabète de type 1 qui ont des diarrhées inexpliquées, particulièrement la nuit.

• Prendre soin lors de la prescription de médicaments antihypertenseurs ou d'antidépresseurs tricycliques de ne pas exposer les personnes aux risques d'hypotension orthostatique en raison des effets combinés de la neuropathie autonome sympathique et des médicaments abaissant la pression artérielle.

• Chez les adultes atteints de diabète qui ont des problèmes de vidange de la vessie, il est important d'examiner la possibilité d'une neuropathie autonome affectant la vessie, à moins que d'autres explications ne soient suffisantes.

• Lors de la gestion des symptômes de la neuropathie autonome, inclure des interventions standard pour les manifestations rencontrées (par exemple, transpiration anormale et hypotension posturale).

Neuropathie douloureuse aiguë due à une amélioration rapide du contrôle de la glycémie³

• La neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide du contrôle de la glycémie est une condition auto-limitante qui s'améliore symptomatiquement avec le temps.

• Les traitements spécifiques pour la neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide du contrôle de la glycémie visent à rendre les symptômes tolérables jusqu'à ce que la condition se résolve ; ils peuvent ne pas soulager la douleur immédiatement et doivent être pris régulièrement pendant plusieurs semaines pour être efficaces.

• L'utilisation d'analgésiques simples (paracétamol, aspirine) et de mesures locales (cadres de lit) est recommandée comme première étape ; cependant, si les essais de ces mesures sont inefficaces, ils doivent être arrêtés et d'autres mesures doivent être essayées.

• Le contrôle du diabète ne doit pas être relâché pour traiter la neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide du contrôle de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 1.

• Si une analgésie simple ne procure pas un soulagement suffisant de la douleur pour les adultes atteints de diabète de type 1 qui souffrent de neuropathie douloureuse aiguë résultant d'une amélioration rapide
  en plus du contrôle de la glycémie, des traitements pour la douleur neuropathique devraient être proposés (voir ci-dessus).

La neuropathie autonome est associée à un taux de mortalité élevé, principalement en raison de son association avec la maladie rénale chronique, la cardiopathie et l'hypotension. Pour la plupart des patients atteints de neuropathie périphérique, la qualité de vie est médiocre.

• La neuropathie périphérique diabétique est une cause majeure de morbidité et de mortalité accrue et augmente le risque de brûlures, de blessures et d'ulcérations du pied.¹⁴

• Moins d'un tiers des patients parviennent à un contrôle raisonnable de la douleur.

• Les personnes atteintes de diabète sont plus susceptibles de subir une amputation des membres inférieurs.¹⁵

• Il a été clairement démontré qu'un contrôle glycémique strict réduit le risque de neuropathie.

• Éviter de fumer ou arrêter de fumer.