Saignement de nez

Introduction

Les saignements de nez sont classés comme antérieurs ou postérieurs, en fonction de la source du saignement. L'irrigation sanguine du nez provient de branches des artères carotides internes (artères ethmoïdales antérieure et postérieure) et externes (artères sphénopalatines et branches de l'artère maxillaire interne). Les saignements surviennent généralement lorsque la muqueuse est érodée et que les vaisseaux sont exposés et se rompent par la suite.

• Hémorragie antérieure - la source du saignement est visible dans environ 95 % des cas - elle provient généralement de la cloison nasale, en particulier de la région de Little, où se forme le plexus de Kiesselbach (un réseau anastomotique de vaisseaux sur la partie antérieure de la cloison nasale).¹

• Hémorragie postérieure - elle émane des structures plus profondes du nez et survient plus fréquemment chez les personnes âgées. Les saignements de nez provenant de cette zone sont généralement plus abondants et présentent un risque plus élevé de compromettre les voies respiratoires.

Quelle est la fréquence des saignements de nez ? (Epidémiologie)

L'épistaxis est extrêmement fréquente. La majorité des personnes auront eu au moins un saignement de nez, généralement à la suite d'un traumatisme, au cours de leur vie. L'incidence réelle de l'épistaxis chez les enfants est inconnue, car seul un petit nombre d'entre eux consultent un médecin, contrairement aux saignements de nez chez les adultes.

Les pics d'incidence se situent entre 2 et 10 ans et entre 50 et 80 ans. Les deux sexes sont également touchés. Les enfants migraineux ont une incidence plus élevée d'épistaxis récurrentes que les enfants non migraineux.

Étiologie

L'épistaxis est généralement bénigne, autolimitée et spontanée. La majorité des saignements de nez sont causés par un simple traumatisme. Bien que la plupart des incidents ne mettent pas la vie en danger, ils peuvent susciter une grande inquiétude chez les parents lorsqu'ils surviennent chez des enfants.

Il arrive qu'un saignement de nez soit le signe d'une maladie sous-jacente plus grave. Souvent, aucune cause n'est trouvée.

Les causes sont les suivantes :

• Traumatisme du nez (la cause la plus fréquente) - en particulier le fait de se curer le nez ! L'insertion de corps étrangers et le mouchage excessif peuvent également être considérés comme des traumatismes. Ce dernier cas est susceptible de se produire en cas de rhume, lorsque la muqueuse nasale est congestionnée. La sinusite provoque une congestion nasale.

• Troubles de la fonction plaquettaire - thrombocytopénie et autres causes d'anomalies plaquettaires, y compris la splénomégalie et la leucémie. La macroglobulinémie de Waldenström peut se manifester par des saignements de nez. Le purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) peut survenir chez les enfants et les jeunes adultes.

• Médicaments - aspirine et anticoagulants.

• Les troubles des plaquettes sont plus susceptibles de poser problème que les déficits en facteurs de coagulation.

• Les anomalies des vaisseaux sanguins chez les personnes âgées - les vaisseaux artériosclérotiques - prolongent les saignements. La télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome d'Osler-Rendu-Weber) provoque des épistaxis récurrentes dues à des télangiectasies nasales.

• L'angiofibrome juvénile est une tumeur bénigne très vasculaire qui se manifeste généralement chez les adolescents de sexe masculin.

• Consommation de cocaïne - si la cloison nasale semble atrophiée, demandez si vous avez consommé de la cocaïne. Cette drogue, généralement consommée par inhalation, a un effet vasoconstricteur très puissant qui peut entraîner une oblitération complète de la cloison nasale.

• D'autres affections - granulomatose avec polyangéite et granulome pyogène - peuvent se manifester par une épistaxis.

Bien que l'hypertension soit fréquente lorsque les patients présentent une hémorragie aiguë, l'incidence de l'hypertension non diagnostiquée constatée lors du suivi n'est pas plus élevée que celle à laquelle on pourrait s'attendre dans la population générale. Une revue systématique a montré que six études sur neuf s'accordent à dire que la pression artérielle est plus élevée au moment de l'épistaxis, par rapport au groupe de contrôle ou à la population générale.² La présence d'une pression artérielle élevée pendant l'épisode de saignement nasal ne permet pas d'établir une relation de cause à effet avec l'épistaxis (en raison d'un stress confondant et d'un éventuel phénomène de blouse blanche), mais peut conduire au diagnostic initial d'une hypertension artérielle déjà installée. On sait toutefois que les patients souffrant d'une hypertension établie sont plus exposés au risque d'épistaxis et semblent présenter des épisodes plus graves.³

Histoire¹

• Déterminez si le sang s'écoule du nez et d'une narine (généralement antérieur) ou si le sang s'écoule dans la gorge ou des deux narines (généralement postérieur).

• Poser des questions sur les traumatismes (y compris le fait de se curer le nez).

• Noter les antécédents familiaux ou passés de troubles de la coagulation ou d'hypertension.

• Notez s'il y a déjà eu une intervention chirurgicale au niveau du nez.

• Discuter des médicaments - en particulier du clopidogrel, de la warfarine et de l'aspirine.

• S'enquérir d'une douleur faciale ou d'une otalgie, qui peuvent être des signes d'une tumeur du nasopharynx.

• Chez les jeunes hommes, il faut s'enquérir de l'obstruction nasale, des céphalées, de la rhinorrhée et de l'anosmie, qui sont des signes d'angiofibrome nasopharyngé juvénile.

Enquêtes

• Ces examens sont inutiles dans la plupart des cas (légers), mais les cas récurrents ou graves nécessitent au moins une numération formule sanguine, une étude de la coagulation et un typage sanguin.

• Une anémie assez marquée peut en résulter, mais une tumeur hématologique maligne peut également être révélée.

• Toute suspicion de tumeur maligne du nez ou d'autre anomalie doit amener le patient à consulter un chirurgien ORL. Le scanner et/ou la nasopharyngoscopie sont les examens de choix.

Traitement des saignements de nez

Évaluation initiale - premiers secours

• Réanimer le patient (si nécessaire) - n'oubliez pas l'ABCD(E) de la réanimation.

• Demandez au patient de s'asseoir, légèrement penché en avant, et de presser la partie inférieure du nez (PAS l'arête du nez) pendant 10 à 20 minutes pour essayer d'arrêter le saignement. Le patient doit respirer par la bouche et recracher le sang/la salive dans un bol. Une poche de glace sur l'arête du nez peut être utile.

• Contrôler le pouls et la tension artérielle du patient.

• Si le saignement s'est arrêté après ce délai (ce qui est le cas dans la plupart des cas), procédez à l'inspection du nez à l'aide d'un spéculum nasal ; envisagez une cautérisation.

• En cas d'hémorragie grave et prolongée, demandez l'aide d'un spécialiste et surveillez attentivement les signes d'hypovolémie.

Cautérisation

• La cautérisation nasale est un traitement courant de l'épistaxis. Un agent caustique tel que le nitrate d'argent (cautère chimique) ou un fil chargé électriquement tel que le platine (électrocautère) est utilisé pour arrêter le saignement de la muqueuse nasale.

• La cautérisation chimique des vaisseaux sanguins visibles sur la partie antérieure de la cloison nasale est la méthode de traitement la plus populaire pour les saignements de nez récurrents idiopathiques.

• Examinez soigneusement la cavité nasale, à la recherche de points de saignement, généralement visibles sur le septum antérieur - soit un point de suintement, soit un caillot visible. Notez s'il y a du pus, ce qui suggère une infection bactérienne locale.

• Le fait de se moucher diminue les effets de la fibrinolyse locale et élimine les caillots, ce qui permet un examen plus clair. L'application d'un vasoconstricteur avant l'examen peut réduire l'hémorragie et aider à localiser le site du saignement. Un anesthésique local topique réduit la douleur provoquée par l'examen et le pansement nasal.

• Appliquer un bâtonnet de cautérisation au nitrate d'argent pendant une dizaine de secondes, en partant du bord et en se déplaçant radialement - jamais des deux côtés du septum lors de la même séance.

• Le nitrate d'argent à 75 % s'est révélé plus efficace que le nitrate d'argent à 95 % deux semaines après l'application.⁴

• L'application topique d'une crème à 0,5 % de néomycine + 0,1 % de chlorhexidine (Naseptin®) ou d'une gelée de pétrole Vaseline® sont des traitements topiques alternatifs. La crème 0,5 % de néomycine + 0,1 % de chlorhexidine s'est avérée aussi efficace que la cautérisation.⁴

• Si le saignement continue, un emballage peut être envisagé.

• L'application topique d'une forme injectable d'acide tranexamique s'est avérée plus efficace qu'un tamponnement nasal antérieur dans le traitement initial de l'épistaxis antérieure idiopathique.⁵

• Il peut être nécessaire de ligaturer l'artère sphénopalatine par voie endoscopique, ou parfois l'artère maxillaire interne et les artères ethmoïdales, ou de procéder à une embolisation endovasculaire de l'artère maxillaire interne, lorsque l'emballage ne parvient pas à contrôler une hémorragie mettant en jeu le pronostic vital.⁶ La ligature de l'artère carotide externe est une solution de dernier recours.

Complications de l'emballage
Elles comprennent

• Anosmie.

• Le paquet est tombé et l'hémorragie s'est poursuivie.

• Difficultés respiratoires et aspiration de caillots.

• Migration postérieure du paquet, provoquant une obstruction des voies respiratoires et une asphyxie.

• Perforation de la cloison nasale ou nécrose du cartilage sous l'effet de la pression.

• Les compresses nasales sont généralement laissées en place pendant deux ou trois jours et le patient doit consulter un ORL. Le sang étant un excellent milieu de culture pour les bactéries, des antibiotiques à large spectre comme l'amoxicilline sont généralement administrés.

Pronostic

La mortalité est rare. Elle est généralement associée à une hypovolémie secondaire à une hémorragie grave ou chez les patients présentant des comorbidités. La plupart des épisodes d'épistaxis se résolvent spontanément, normalement sans traitement.