Thrombocytopénie et troubles de la fonction plaquettaire

Qu'est-ce que la thrombocytopénie ?

La thrombocytopénie est une réduction de la numération plaquettaire en dessous de la limite inférieure normale, qui est généralement définie comme 150 x^109/L.1 Ce phénomène peut avoir diverses causes, notamment une réduction de la production de plaquettes, une réduction de la survie des plaquettes et une dilution du nombre de plaquettes résultant de la transfusion de sang pauvre en plaquettes.

La corrélation entre la numération plaquettaire et le risque de saignement est incertaine.² Le risque de saignement ne repose pas uniquement sur la numération plaquettaire ; l'âge, la comorbidité, le besoin d'anticoagulation, le risque de traumatisme et tout besoin de chirurgie doivent également être pris en compte lors de la prise en charge des personnes souffrant de thrombocytopénie.³

Les anomalies de la fonction plaquettaire (thrombocytopathie) comprennent une série de défauts héréditaires et acquis de la fonction plaquettaire. La thrombocytopathie peut être à l'origine d'une tendance thrombotique ou hémorragique ou peut faire partie d'un trouble plus large tel que la myélodysplasie.

Causes de la thrombocytopénie (étiologie)

Une faible numération plaquettaire peut être due à différentes causes - par exemple, la manifestation initiale d'infections telles que le VIH et le virus de l'hépatite C - ou peut refléter l'activité de troubles potentiellement mortels tels que les microangiopathies thrombotiques.⁴

Troubles affectant la production de plaquettes

Congénitale

• Hypoplasie mégacaryocytaire - sous-développement des mégacaryocytes qui se développent normalement dans la moelle osseuse et se fragmentent pour produire des plaquettes - généralement d'origine auto-immune ou infectieuse.

• Thrombocytopénie/rayons absents (syndrome TAR) - aplasie ou hypoplasie radiale et thrombocytopénie.

• Le syndrome de Bernard-Soulier (SBS).

• Syndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) - maladie récessive liée à l'X caractérisée par une thrombocytopénie, une lymphopénie et une dépression de l'immunité cellulaire, un eczéma, un lymphome malin.

• Anomalie de May-Hegglin : thrombocytopénie, plaquettes géantes et inclusions leucocytaires (inclusions leucocytaires de Döhle).

• Leucémie congénitale - par exemple, en association avec le syndrome de Down.

• Anémie de Fanconi.

Diminution de la production (troubles de la moelle osseuse)

Voir également l'article sur la moelle osseuse et l'insuffisance médullaire.

• Infections virales - par exemple, herpès simplex, cytomégalovirus, varicelle-zona, Epstein-Barr, rubéole, entérovirus, oreillons, hépatite, VIH.

• Anémie aplastique.

• Infiltration de la moelle par une tumeur maligne - par exemple, leucémie, lymphome, myélome, maladie maligne métastatique.

• Médicaments - par exemple, chimiothérapie ou acide valproïque.²

• Abus chronique d'alcool.²

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne.

• Anémie mégaloblastique.

• Myélofibrose.

• Tuberculose miliaire.

Diminution de la survie des plaquettes

• Immunitaire - thrombocytopénie immunitaire, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, syndrome des antiphospholipides.

• Purpura thrombocytopénique post-transfusionnel (PTTP) :

  • Les antigènes présents sur les plaquettes transfusées peuvent entraîner la destruction non seulement des plaquettes transfusées, mais aussi des plaquettes du patient.

  • Elle débute environ 10 jours après la transfusion mais peut durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

• Thrombocytopénie allo-immune néonatale (NAIT) :

  • Se produit lorsque la mère produit des anticorps contre les plaquettes fœtales contenant des antigènes paternels.

  • C'est la cause la plus fréquente de thrombocytopénie néonatale sévère.

  • Elle fait souvent suite à une grossesse apparemment sans histoire, mais le risque d'hémorragie intracrânienne est élevé, de même que la mortalité.

  • Contrairement à la maladie hémolytique du nouveau-né, elle survient généralement lors de la première grossesse.

• Induite par des médicaments - par exemple, héparine, carbamazépine, ibuprofène, quinidine, quinine, rifampicine, sulfaméthoxazole, triméthoprime et vancomycine.⁵⁶

• Purpura thrombocytopénique thrombotique.

• Syndrome hémolytique et urémique.

• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

• Grossesse - une légère thrombocytopénie peut survenir au cours d'une grossesse normale.²; une thrombocytopénie modérée-sévère survient dans le cadre du syndrome HELLP, caractérisé par

  • Hémolyse.

  • Enzymes hépatiques élevées.

  • Numération plaquettaire basse.

• Pontage cardio-pulmonaire.

• Splénomégalie et hypersplénisme, qui peuvent être associés à diverses pathologies (cirrhose, paludisme, lymphome, etc.).

• Syndrome de Kasabach-Merritt (hémangiome caverneux avec thrombocytopénie sévère et caractéristiques de la coagulation intravasculaire disséminée).

Thrombocytopénie de dilution

Ce phénomène est dû à la transfusion de grands volumes de sang qui peuvent être dépourvus de plaquettes fonctionnelles en raison d'un stockage prolongé.

Troubles de la fonction plaquettaire

Troubles héréditaires de la fonction plaquettaire (où le nombre de plaquettes peut être normal ou inférieur à la normale)⁷:

• Troubles graves de la fonction plaquettaire : WAS, thrombasthénie de Glanzmann (GT),⁸ BSS.

• Troubles des récepteurs et de la transduction du signal : déficit en cyclo-oxygénase plaquettaire, déficit en thromboxane synthase, défaut du récepteur du thromboxane A2, défaut du récepteur de l'ADP.

• Troubles de l'adhésion plaquettaire : maladie de von Willebrand.

• Troubles des granules plaquettaires : trouble idiopathique des granules denses (maladie du pool de stockage d), syndrome d'Hermansky-Pudlak, syndrome de Chediak-Higashi, syndrome des plaquettes grises, syndrome de Paris-Trousseau/Jacobsen.

• Maladie idiopathique des piscines de stockage de granules alpha et denses.

• Troubles de l'exposition aux phospholipides ; syndrome de Scott.

Troubles acquis de la fonction plaquettaire :⁹

• Médicaments et produits chimiques - par exemple, aspirine, autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), clopidogrel, dipyridamole, antibiotiques bêta-lactamines, dextran, alcool.

• Certains compléments alimentaires et aliments à base de plantes - par exemple, le ginkgo biloba, l'ail, la myrtille, le gingembre, le ginseng.

• Maladie rénale chronique.

• Valvulopathie, pontage cardio-pulmonaire, oxygénation par membrane extracorporelle.

• La maladie de von Willebrand acquise peut survenir chez des patients atteints de sténose aortique et a également été décrite en association avec d'autres pathologies, comme la tumeur de Wilms ou l'hypothyroïdie.

• Troubles myéloprolifératifs - par exemple, thrombocythémie essentielle, polyglobulie.

• Syndromes myélodysplasiques.

• Les paraprotéines, en particulier le myélome multiple et la macroglobulinémie de Waldenström.

• Dysfonctionnement plaquettaire induit par les anticorps : les saignements chez les patients atteints de PTI surviennent généralement lorsque le nombre de plaquettes est très faible. Parfois, les patients présentent des symptômes hémorragiques alors que la thrombocytopénie est légère ou modérée.

Pseudothrombocytopénie

• Cela peut se produire lorsque les plaquettes subissent un phénomène appelé "agglutination". Dans ce cas, les plaquettes se collent les unes aux autres, ce qui entraîne une lecture faussement basse lors du passage dans l'autodiagnostic.

• Cette affection est causée par l'action de l'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) utilisé comme anticoagulant. Elle touche environ 0,1 % de la population, mais peut également être associée à des infections par le VIH, la rubéole et le cytomégalovirus, à des troubles auto-immuns, à des maladies néoplasiques, à des troubles thrombotiques et, éventuellement, à des traumatismes.

• Elle n'est pas indicative d'une diathèse hémorragique ou d'un dysfonctionnement plaquettaire. Si une numération plaquettaire anormalement basse est détectée en l'absence d'antécédents médicaux évocateurs, il convient de procéder à un examen du frottis sanguin périphérique sur un échantillon fraîchement prélevé.¹⁰ Des résultats plus précis peuvent alors être obtenus en utilisant un anticoagulant différent pour les futurs tests de FBC.¹¹

Symptômes de la thrombocytopénie (présentation)

Anamnèse et examen soigneux et complet, y compris toute caractéristique associée à un dysfonctionnement plaquettaire et toute indication de la cause sous-jacente.¹²

L'histoire

• Epistaxis, en particulier si elle est excessive, fréquente ou prolongée.

• Saignement des gencives ou des extractions dentaires.

• Hémoptysie, hématémèse, hématurie, hématochézie (écoulement de sang rouge vif lors des selles) et melaena - ces symptômes ne sont généralement pas observés aux premiers stades, mais un trouble de la coagulation peut les exacerber s'il existe une pathologie secondaire.

• Métroménorragies - particulièrement observées dans la maladie de von Willebrand et souvent aggravées par l'administration d'un AINS pour traiter la dysménorrhée.

• Hémorragie du post-partum.

• Saignement excessif pendant ou après une intervention chirurgicale, même mineure (un trouble congénital de la coagulation se manifeste souvent par un saignement excessif après une circoncision).

• Saignement après l'aspirine.

• Ecchymoses spontanées.

Examen

This may reveal petechiae (<2 mm), purpura (0.2-1 cm) and ecchymoses on the skin.

D'autres anomalies à l'examen peuvent indiquer une cause sous-jacente. Il est essentiel de rechercher tout signe de lymphadénopathie et/ou d'hépatosplénomégalie.

Diagnostiquer la thrombocytopénie (investigations)⁹

Il est essentiel de procéder à une anamnèse et à un examen approfondis, en tenant compte de tout antécédent ou indication d'une cause sous-jacente possible, et de tout antécédent de saignement anormal.

Lorsqu'une faible numération plaquettaire est détectée de manière fortuite, la FBC doit être répétée et un frottis sanguin doit être réalisé.³

Les premiers examens de laboratoire doivent comprendre une FBC avec différentiel et un film sanguin, un temps de prothrombine, un temps de thromboplastine partielle activée (aPTT), une fonction rénale et des TFT.

Des tests de dépistage du VIH et du VHC doivent être effectués car la thrombocytopénie peut être le seul signe d'infection pendant plusieurs années.¹³

Un examen de la moelle osseuse peut être demandé chez les patients de plus de 60 ans, à moins qu'une thrombocytopénie immunitaire puisse être diagnostiquée avec certitude (principalement pour exclure la dysplasie) et chez ceux qui présentent des symptômes ou des signes systémiques évocateurs d'un cancer hématologique.³

Les tests spécifiques de dysfonctionnement plaquettaire héréditaire comprennent :¹⁴

• Agrégométrie par transmission lumineuse : évalue l'agrégation ou l'agglutination des plaquettes en réponse à des stimuli agrégatifs.

• Cytométrie en flux : doit être utilisée dans l'investigation ou la confirmation du GT, du BSS et du syndrome de Scott, et peut également être utilisée pour rechercher des anomalies dans les récepteurs du collagène et de la thrombine.

• Mesure des nucléotides totaux et libérés : constitue un outil de diagnostic supplémentaire important, généralement en association avec l'agrégométrie, pour déterminer s'il existe un déficit spécifique dans le nombre de granules denses ou dans leur contenu (par exemple, maladie du pool de stockage), ou un défaut spécifique dans la dégranulation (par exemple, défauts de libération).

• Les protéines des granules alpha des plaquettes et la bêta-thromboglobuline peuvent être mesurées par ELISA, par dosage radio-immunologique ou par Western blotting et peuvent être utiles pour le diagnostic du trouble plaquettaire au Québec.

• La microscopie électronique est très utile pour définir les anomalies ultrastructurales associées à diverses anomalies plaquettaires.

• Le diagnostic génétique moléculaire des troubles plaquettaires héréditaires peut offrir une confirmation précieuse du diagnostic chez les personnes atteintes, chez les membres de la famille lorsque le test phénotypique des plaquettes n'est pas pratique et pour le diagnostic prénatal.

• L'examen de la moelle osseuse n'est généralement pas nécessaire, sauf en cas d'évolution atypique, de grosse rate ou si une splénectomie est envisagée.

• Recherche d'anticorps plaquettaires pharmacodépendants - ce test n'est pas très répandu mais peut être utile en cas de maladie grave, lorsque le diagnostic est incertain.¹⁵

Les examens complémentaires et la prise en charge dépendront de la cause sous-jacente suspectée ou confirmée. Voir les liens dans la section "Étiologie" ci-dessus.

Prise en charge de la thrombocytopénie³

• Les patients présentant une thrombocytopénie isolée modeste (numération plaquettaire ^{100-150×109/L}) sans caractéristiques atypiques (par exemple, lymphadénopathie ou fièvre) n'ont pas besoin d'être transférés à l'hôpital, en particulier si la numération sanguine est stable.

• Il est prudent de vérifier de temps en temps la NFS dans le cadre des soins primaires pour s'assurer que la numération sanguine ne se détériore pas ou pour détecter toute autre affection qui deviendrait évidente.

• Si les résultats de la FBC sont inchangés lorsqu'ils sont répétés six semaines plus tard, il est généralement possible d'étendre l'intervalle de suivi à plusieurs mois.

• Les patients doivent savoir qu'ils doivent être consultés immédiatement si de nouveaux symptômes tels que des ecchymoses ou des saignements apparaissent.

• Indications for urgent referral include severe thrombocytopenia (<20×10⁹/L), severe bleeding, and red cell fragments or blasts on the blood film.

• L'orientation est également justifiée si le patient présente des symptômes constitutionnels, des ecchymoses, des hémorragies mineures ou des anomalies à l'examen (par exemple, ganglions lymphatiques ou splénomégalie) ou sur le cliché sanguin (par exemple, changements dysplasiques).

• Il est raisonnable d'adresser le patient à un hématologue ou d'en discuter avec lui si la numération plaquettaire est inférieure à 100 x^109/L ou si le patient présente également une anémie, une neutropénie ou d'autres modifications de la numération sanguine (par exemple, une macrocytose).

La suite de la prise en charge dépend de la cause sous-jacente.

Prise en charge des troubles héréditaires des plaquettes¹⁶¹⁷

• Les transfusions de plaquettes sont souvent nécessaires pour les patients présentant un dysfonctionnement plaquettaire grave, mais généralement inutiles pour les hémorragies légères à modérées. Elles doivent être utilisées de manière sélective et parcimonieuse en raison du risque d'allo-immunisation contre les antigènes HLA et/ou les glycoprotéines plaquettaires. Pour réduire ce risque, il convient de faire appel à des donneurs uniques de plaquettes compatibles HLA. Si de tels donneurs ne sont pas disponibles, des composants sanguins déleucocytés doivent être utilisés.

• Mesures topiques (compression avec de la gaze imbibée d'acide tranexamique, colles de fibrine, attelles pour les extractions dentaires et tampons pour les saignements de nez).

• Les agents antifibrinolytiques sont utiles pour les interventions chirurgicales mineures et en complément d'autres modalités de traitement.

• La desmopressine augmente les taux plasmatiques de vWF et de facteur VIII, ce qui entraîne une augmentation de l'adhésivité et de l'agrégation plaquettaire associée à une réduction du temps de saignement.

• La greffe de cellules souches ou de moelle osseuse a donné de bons résultats chez certains patients.

• Hormones féminines : les saignements excessifs pendant la ménarche chez les patientes atteintes de GT ou de BSS peuvent être contrôlés par de fortes doses d'œstrogènes suivies de fortes doses d'œstrogènes-progestatifs oraux. La ménorragie plus tard dans la vie peut être traitée par des contraceptifs oraux continus. L'acétate de dépo-médroxyprogestérone administré tous les trois mois est une alternative lorsque les contraceptifs oraux combinés sont contre-indiqués.

• Les mesures de prévention des hémorragies comprennent la vaccination contre l'hépatite B, l'évitement des AINS, une bonne hygiène dentaire et la correction des carences en fer.

Prise en charge des troubles plaquettaires acquis⁹

• Le traitement des patients soupçonnés de dysfonctionnement plaquettaire est généralement spécifique à la cause sous-jacente, mais peut inclure la desmopressine et la transfusion de plaquettes.

• Un traitement antifibrinolytique (acide epsilon aminocaproïque ou acide tranexamique) peut être utile, notamment en cas d'hémorragie des muqueuses, mais ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une hématurie ou une CIVD.

• Le rFVIIa a été utilisé pour traiter les hémorragies chez les patients atteints de troubles plaquettaires acquis ou héréditaires, mais il est associé à un risque accru de thrombose.

Pronostic

Le pronostic est très variable et dépend de l'affection sous-jacente.