Syndrome d'Osler-Weber-Rendu

Synonymes : télangiectasie hémorragique héréditaire, HHT, HHT1 et maladie de Rendu-Osler-Weber

Qu'est-ce que le syndrome d'Osler-Weber-Rendu ?

La télangiectasie hémorragique héréditaire (THH), également connue sous le nom de syndrome d'Osler-Weber-Rendu. La maladie se caractérise par une dysplasie vasculaire conduisant à des télangiectasies. Les épistaxis et les saignements gastro-intestinaux sont des complications fréquentes de l'atteinte des muqueuses. Il existe également souvent des malformations artério-veineuses (MAV), en particulier au niveau des poumons, du foie et du cerveau.¹

Il fait partie d'un groupe de troubles héréditaires autosomiques dominants. La plupart des cas sont dus à des mutations dans les gènes endogline (HHT1) ou ACVRLK1 (HHT2).² There is evidence of genetic heterogeneity. It is inherited with high penetrance, as 97% have symptoms.³

La prévalence dans la population se situe entre 1 sur 5 000 et 1 sur 8 000.⁴ There is no difference between sexes. There are some pockets of increased prevalence such as Afro-Caribbean people of Curacao and Bonaire.

La pénétrance liée à l'âge est observée dans la maladie de Rendu-Osler.² It does not present at birth but commonly presents with recurrent epistaxis, usually in the teenage years. People with the condition develop mucocutaneous lesions, usually involving the nasal mucosa, lips and tongue. These lesions are sharply demarcated red-purple macules, papules or spider-like lesions comprising a mat of tortuous vessels. These can also occur in the conjunctiva, upper respiratory tract, gastrointestinal (GI) tract, bladder, vagina, bronchi, brain and liver. Cutaneous telangiectasias are often not evident until between 20 and 30 years of age. Unfortunately, due to the relatively low prevalence of the condition, it is frequently underdiagnosed.²

Autres caractéristiques associées

• Dans le tube digestif, des anomalies sont présentes dans 11 à 40 %. Il peut y avoir des télangiectasies et des malformations artério-veineuses (MAV) provoquant une hémorragie aiguë ou un saignement lent chronique entraînant une anémie ferriprive. Dans une série, 33 % avaient des antécédents d'hématémèse ou de méléna.⁵

• Dans le système respiratoire, les malformations artério-veineuses (MAV) se produisent chez 30 à 50 % des personnes atteintes de HHT. Ces MAV pulmonaires sont des communications directes entre les artères pulmonaires et les veines pulmonaires sans lit capillaire intermédiaire.⁶ These may present as dyspnoea, cyanosis, bruits, high-output heart failure, clubbing and paradoxical cerebral emboli that may cause stroke and cerebral abscess. They can also lead to haemoptysis and haemothorax.

• Dans le foie, les malformations artério-veineuses (MAV) peuvent provoquer une insuffisance cardiaque à débit élevé ou une cirrhose en raison d'anomalies vasculaires hépatiques, de fibrose et de shunts portocaves. Dans une série, des patients atteints de HHT ont été étudiés à l'aide d'une tomodensitométrie. 74 % présentaient des anomalies vasculaires, mais seulement 8 % étaient symptomatiques.⁷

• Dans le système nerveux central, les malformations artérioveineuses (MAV), les angiomes cavernomes et les anévrismes peuvent entraîner des maux de tête, des crises ou de l'épilepsie, une hémorragie intracrânienne et un AVC.

• Les lésions de la peau ne se développent généralement qu'à partir de la vingtaine. Elles touchent les mains et les poignets dans 41 % des cas et le visage dans 33 %.³ They do not tend to be a serious problem with regard to haemorrhage.

• Les malformations vasculaires de l'appareil urinaire sont rares, étant présentes dans une série dans seulement 2 cas sur 324.³

• CREST syndrome (= Calcinosis, Rmaladie de Raynaud, (o)Tsophageal dysmotility, Sclerodactyly, Télangiectasie).

• Maladie de Von Willebrand.

• Microscopie capillaire (examen du motif capillaire de l'ongle; cela peut être utile pour dépister la maladie de Rendu-Osler-Weber, car la plupart des patients présentent des anomalies détectables avant l'apparition d'autres signes).

• La tomodensitométrie (CT), l'IRM et l'angiographie (par exemple, l'angiographie pulmonaire et cérébrale) sont utilisées pour identifier les lésions.⁸

Le diagnostic est posé si au moins trois des critères suivants sont présents :⁹

• Epistaxis.

• Télangiectasie.

• Lésions viscérales.

• Antécédents familiaux appropriés.

Des tests génétiques peuvent être réalisés pour identifier la mutation spécifique chez le cas index. Cela peut ensuite être utilisé pour examiner d'autres membres de la famille.²

• Type 2 d'Osler-Weber-Rendu (HHT2) - est un trouble distinct mais très similaire, situé sur le chromosome 12. La HHT2 est associée à l'hypertension artérielle pulmonaire.¹⁰

• Polypose juvénile avec le syndrome HHT a été rapportée dans quelques familles.¹¹ There is inherited haemorrhagic telangiectasia associated with juvenile polyposis coli and colorectal cancer. The gene defect is on chromosome 18.

• Un troisième type a également été décrit, qui est associé au chromosome 5 et est appelé HHT3.¹²

Le paradigme de gestion a récemment évolué, passant principalement de traitements chirurgicaux à des traitements médicaux visant à contrôler les saignements chroniques, tels que les antifibrinolythiques et les médicaments antiangiogéniques, associés à une supplémentation en fer intensive.¹³

• Une prise en charge optimale est améliorée par un diagnostic précoce, basé sur les constatations cliniques.

• Une hémorragie aiguë peut nécessiter un traitement comprenant une transfusion sanguine et des tentatives pour arrêter le saignement.

• Une ablation chirurgicale ou au laser peut être nécessaire en urgence ou en intervention élective. Les MAV peuvent nécessiter une embolisation, une ligature de l'apport sanguin ou une résection.

• Une septoplastie du nez peut être nécessaire.

• Une transplantation du foie ou une radiosurgery intracrânienne stéréotaxique peut être indiquée.

• Cependant, un article publié récemment a conclu que chez les adultes atteints d'AVM cérébral non rompu, la thérapie interventionnelle semble aggraver les résultats par rapport à la prise en charge médicale.¹⁴

• La grossesse chez les patients atteints de HHT est associée à un risque accru de complications potentiellement mortelles.²

• Depuis plusieurs années, il a été observé que les œstrogènes semblent avoir un effet bénéfique sur les lésions.

Thérapie à l'œstrogène

Les œstrogènes provoquent une métaplasie malpighienne de l'épithélium. Les œstrogènes associés aux progestatifs (contraceptifs oraux) sont bénéfiques chez les femmes en âge de procréer.¹⁵ Anti-oestrogen, such as tamoxifen, is also beneficial although the term anti-oestrogen may be naive. Tamoxifen is an oestrogen antagonist on the breast but has agonist properties for bone and endometrium. The selective oestrogen receptor modulators (SERMs) also have mixed effects. There is no evidence as to whether lower doses of oestrogens, as are used in hormone replacement therapy, are also beneficial.¹⁵

Il existe des preuves que tout le monde ne répondra pas et qu'il pourrait être avantageux de réaliser une biopsie nasale et d'évaluer le tissu pour les sites de liaison à l'œstrogène.¹⁶ Therapy may be offered on the basis of receptor status.

Les œstrogènes présentent également des avantages lorsqu'ils sont utilisés chez l'homme, mais des effets indésirables prévisibles peuvent survenir.

Comme mentionné ci-dessus, l'hémorragie est la principale préoccupation. Les effets dépendent du site et de la taille.

La cirrhose survient chez un petit nombre.

En général, il n'y a pas d'effet sur la durée de vie lorsque l'accès aux soins est adéquat. La mortalité est liée à des hémorragies graves ou à des complications dues à des malformations artérioveineuses dans le cerveau, les poumons ou l'intestin.

La maladie a été décrite pour la première fois par Henry Gawen Sutton (1836-1891) en 1864. L'année suivante, Benjamin Babington (1794-1866), dans un article dans The Lancet, a noté qu'elle était familiale. Henri Jules Louis Marie Rendu (1844-1902) a été le premier à différencier cette maladie de l'hémophilie (1896). Osler (1849-1919) a popularisé la maladie en décrivant ensuite une famille souffrant de saignements de nez, de multiples télangiectasies de la peau et des muqueuses, en 1901. F. Parkes Weber (1863-1962) a décrit plus tard des cas d'angiomes.