Syndrome d'Osler-Weber-Rendu

Synonymes : télangiectasie hémorragique héréditaire, HHT, HHT1 et maladie de Rendu-Osler-Weber.

Qu'est-ce que le syndrome d'Osler-Weber-Rendu ?

La télangiectasie hémorragique héréditaire (HHT) est également connue sous le nom de syndrome d'Osler-Weber-Rendu. Cette maladie se caractérise par une dysplasie vasculaire entraînant une télangiectasie. L'épistaxis et les saignements gastro-intestinaux sont des complications fréquentes de l'atteinte des muqueuses. Les malformations artério-veineuses (MAV) sont également fréquentes, en particulier dans les poumons, le foie et le cerveau.¹

Génétique

Elle fait partie d'un groupe de troubles hérités de manière autosomique dominante. La plupart des cas sont dus à des mutations dans les gènes de l'endogline (HHT1) ou de l'ACVRLK1 (HHT2).² Il existe des preuves d'hétérogénéité génétique. La maladie est héréditaire avec une forte pénétrance, puisque 97 % des patients présentent des symptômes.³

Épidémiologie du syndrome d'Osler-Weber-Rendu

La prévalence dans la population se situe entre 1 sur 5 000 et 1 sur 8 000.⁴ Il n'y a pas de différence entre les sexes. Il existe quelques poches de prévalence accrue, comme les populations afro-caribéennes de Curaçao et de Bonaire.

Symptômes d'Osler-Weber-Rendu (présentation)

La pénétration liée à l'âge est observée dans la HHT.² La maladie n'apparaît pas à la naissance mais se manifeste souvent par des épistaxis récurrentes, généralement au cours de l'adolescence. Les personnes atteintes développent des lésions cutanéo-muqueuses, qui touchent généralement la muqueuse nasale, les lèvres et la langue. Ces lésions sont des macules, des papules ou des lésions arachnéennes rouge-violet nettement délimitées, constituées d'un réseau de vaisseaux tortueux. Elles peuvent également apparaître au niveau de la conjonctive, des voies respiratoires supérieures, du tractus gastro-intestinal, de la vessie, du vagin, des bronches, du cerveau et du foie. Les télangiectasies cutanées ne se manifestent souvent qu'entre 20 et 30 ans. Malheureusement, en raison de la prévalence relativement faible de cette affection, elle est souvent sous-diagnostiquée.²

Autres caractéristiques associées

• Dans le tractus gastro-intestinal, des anomalies sont présentes dans 11 à 40 % des cas. Il peut y avoir des télangiectasies et des MAV provoquant des hémorragies aiguës ou des hémorragies chroniques lentes avec l'anémie ferriprive qui en résulte. Dans une série, 33 % des patients avaient des antécédents d'hématémèse ou de melaena.⁵

• Dans le système respiratoire, des MAV apparaissent chez 30 à 50 % des personnes atteintes de HHT. Ces MAV pulmonaires sont des communications directes entre les artères pulmonaires et les veines pulmonaires sans lit capillaire interposé.⁶ Elles peuvent se manifester par une dyspnée, une cyanose, des hématomes, une insuffisance cardiaque à haut débit, une bosse et des embolies cérébrales paradoxales qui peuvent provoquer un accident vasculaire cérébral et un abcès cérébral. Elles peuvent également entraîner une hémoptysie et un hémothorax.

• Dans le foie, les MAV peuvent provoquer une insuffisance cardiaque à haut débit ou une cirrhose en raison d'anomalies vasculaires hépatiques, de fibrose et de shunts portacaves. Dans une série, des patients atteints de HHT ont été examinés par tomodensitométrie. 74 % d'entre eux présentaient des anomalies vasculaires, mais seulement 8 % étaient symptomatiques.⁷

• Dans le système nerveux central, les MAV, les angiomes caverneux et les anévrismes peuvent entraîner des maux de tête, des crises ou de l'épilepsie, des hémorragies intracrâniennes et des accidents vasculaires cérébraux.

• Les lésions cutanées ne se développent généralement pas avant la vingtaine. Elles affectent les mains et les poignets dans 41 % des cas et le visage dans 33 % des cas.³ Elles n'ont pas tendance à constituer un problème grave en termes d'hémorragie.

• Les malformations vasculaires des voies urinaires sont rares ; dans une série, elles n'étaient présentes que dans 2 cas sur 324.³

Diagnostic différentiel

• Syndrome CREST (= Calcinose, maladie de Raynaud, dysmotilitéœsophagienne, sclérodactylie, télangiectasie).

• La maladie de Von Willebrand.

Enquêtes

• Microscopie capillaire (examen du réseau capillaire de l'ongle ; cet examen peut être utile pour le dépistage de la HHT, car la plupart des patients présentent des anomalies détectables avant l'apparition d'autres signes).

• Le scanner, l'IRM et l'angiographie (par exemple, l'angiographie pulmonaire et cérébrale) sont utilisés pour identifier les lésions.⁸

Diagnostic

Le diagnostic est posé si au moins trois des éléments suivants sont présents :⁹

• Epistaxes.

• Télangiectasie.

• Lésions viscérales.

• Antécédents familiaux appropriés.

Des tests génétiques peuvent être effectués pour identifier la mutation spécifique du cas index. Ce test peut ensuite être utilisé pour enquêter sur d'autres membres de la famille.²

Maladies associées

• Osler-Weber-Rendu de type 2 (HHT2) - il s'agit d'une maladie distincte mais très similaire, localisée sur le chromosome 12. Elle est associée à l'hypertension artérielle pulmonaire.¹⁰

• La polypose juvénile avec syndrome HHT a été rapportée dans quelques familles.¹¹ La télangiectasie hémorragique héréditaire est associée à la polypose colique juvénile et au cancer colorectal. Le gène défectueux se trouve sur le chromosome 18.

• Un troisième type a également été décrit ; il est localisé sur le chromosome 5 et est appelé HHT3.¹²

Traitement et prise en charge de la maladie d'Osler-Weber-Rendu

Le paradigme de la prise en charge est récemment passé d'une approche principalement chirurgicale à des traitements médicaux visant à contrôler les hémorragies chroniques, tels que les antifibrinolytiques et les médicaments antiangiogéniques, combinés à une substitution agressive en fer.¹³

• La prise en charge optimale est améliorée par un diagnostic précoce, basé sur les résultats cliniques.

• Une hémorragie aiguë peut nécessiter un traitement comprenant une transfusion sanguine et des tentatives pour endiguer le flux.

• L'ablation chirurgicale ou au laser peut être nécessaire en tant que procédure d'urgence ou élective. Les MAV peuvent nécessiter une embolisation, une ligature de l'apport sanguin ou une résection.

• Une septoplastie du nez peut être nécessaire.

• Une transplantation hépatique ou une radiochirurgie intracrânienne stéréotaxique peuvent être indiquées.

• Cependant, un article récemment publié a conclu que chez les adultes atteints de MAV cérébrale non rompue, la thérapie interventionnelle semble aggraver les résultats par rapport à la prise en charge médicale.¹⁴

• La grossesse en cas d'HHT est associée à un risque accru de complications mettant en jeu le pronostic vital.²

• Depuis quelques années, on constate que les œstrogènes semblent avoir un effet bénéfique sur les lésions.

Oestrogénothérapie

Les œstrogènes provoquent une métaplasie squameuse de l'épithélium. Les œstrogènes associés à des progestatifs (contraceptifs oraux) sont bénéfiques pour les femmes en âge de procréer.¹⁵ Les anti-œstrogènes, tels que le tamoxifène, sont également bénéfiques, bien que le terme anti-œstrogène puisse être naïf. Le tamoxifène est un antagoniste des œstrogènes dans le sein, mais il a des propriétés agonistes pour les os et l'endomètre. Les modulateurs sélectifs des récepteurs d'œstrogènes (SERM) ont également des effets mitigés. Il n'existe aucune preuve que des doses plus faibles d'œstrogènes, telles que celles utilisées dans la thérapie hormonale de remplacement, soient également bénéfiques.¹⁵

Il est prouvé que tout le monde n'y répond pas et il peut être avantageux de faire une biopsie nasale et d'évaluer le tissu à la recherche de sites de fixation des œstrogènes.¹⁶ Le traitement peut être proposé en fonction du statut des récepteurs.

Les œstrogènes sont également bénéfiques lorsqu'ils sont utilisés chez les hommes, mais des effets indésirables prévisibles se produisent.

Complications

Comme ci-dessus, l'hémorragie est la principale préoccupation. Les effets dépendent du site et de la taille.

La cirrhose ne concerne qu'un petit nombre de personnes.

Pronostic¹⁷

En général, il n'y a pas d'effet sur la durée de vie lorsque l'accès aux soins de santé est adéquat. La mortalité est associée à des hémorragies graves ou à des complications dues à des malformations artérioveineuses dans le cerveau, les poumons ou l'intestin.

Notes historiques

La maladie a été décrite pour la première fois par Henry Gawen Sutton (1836-1891) en 1864. L'année suivante, Benjamin Babington (1794-1866), dans un article publié dans The Lancet, a noté qu'il s'agissait d'une maladie familiale. Henri Jules Louis Marie Rendu (1844-1902) a été le premier à différencier la maladie de l'hémophilie (1896). Osler (1849-1919) a rehaussé le profil de la maladie en décrivant, en 1901, une famille présentant des saignements de nez et de multiples télangiectasies de la peau et des muqueuses. F. Parkes Weber (1863-1962) a décrit des cas ultérieurs d'angiomes.