Morsures de serpent

Les morsures de serpent peuvent constituer une menace pour la vie et nécessiter des soins intensifs.¹La majorité des personnes mordues par des serpents au Royaume-Uni, et même dans les pays où les serpents venimeux sont plus courants, ont été mordues par un serpent non venimeux. Toutefois, à moins que l'identité du serpent ne soit connue avec certitude, il est conseillé d'administrer les premiers soins en partant du principe que le serpent était peut-être venimeux.

Les morsures de serpent sont rares au Royaume-Uni. Il n'existe qu'un seul serpent venimeux indigène, le Vipera berus, ou vipère ; cependant, d'autres espèces de serpents peuvent se trouver dans des collections privées ou des zoos.

Physiopathologie

Le venin des serpents est déversé par des crocs creux situés dans la mâchoire supérieure, à partir de glandes situées sous chaque œil. Le volume de venin libéré peut avoir été évalué par le serpent avant de frapper, en fonction de la taille de la proie. Il dépend également du degré de menace et du fait que le serpent ait ou non libéré du venin récemment. Le venin est composé principalement d'eau, mais son effet venimeux dépend des propriétés des protéines enzymatiques qu'il contient. Les effets venimeux varient d'une espèce à l'autre, mais peuvent être divers :

• Destructeur pour les tissus :
  

  • Les protéases, les collagénases et les hyaluronidases facilitent la destruction des tissus et la diffusion du venin.

  • La nécrose locale des tissus peut être dramatique et nécessiter une greffe de peau.

  • Une hémolyse et une nécrose musculaire peuvent survenir à la suite d'une morsure de serpent.

• Neurotoxique :
  

  • Le blocage neuromusculaire peut provoquer une insuffisance cardiaque et respiratoire.

  • La blessure locale causée par des serpents tels que le serpent corail peut être légère, mais les conséquences du venin peuvent être considérables (insuffisance respiratoire).

• Thrombogène :
  

  • Les enzymes peuvent favoriser la formation de caillots et l'activation de la plasmine.

  • Une coagulopathie consomptive et une hémorragie peuvent alors survenir.

Épidémiologie

• Au niveau international, il est difficile d'obtenir des chiffres précis sur l'incidence des morsures de serpent et sur les décès dus à ces morsures. De nombreuses morsures de serpent ne sont évidemment pas signalées, en particulier dans les pays où les serpents venimeux sont rares ou où les ressources sont insuffisantes.² Des rapports de cas peuvent être trouvés dans des pays où la morsure est souvent considérée comme un événement rare.³

• L'incidence des morsures de serpent varie, dans les centres nationaux des États-Unis, de 4 à 19 morsures pour 100 000 habitants.⁴

• En Croatie, l'incidence annuelle moyenne des morsures de serpents venimeux est de 5,2 pour 100 000 habitants.⁵

• En Australie, on dénombre 1 000 à 3 000 morsures de serpent par an, avec une incidence annuelle d'environ 15 morsures pour 100 000 habitants. Il y a 2 à 4 décès par an (comme aux États-Unis, mais pour une population représentant environ 10 % de la taille des États-Unis). L'Australie a mené de nombreuses recherches sur les antivenins.⁶⁷⁸⁹¹⁰

• Le Sri Lanka n'est pas un endroit pour les ophidiophobes, car l'incidence des morsures de serpent y est très élevée. Le nombre de serpents venimeux rend également les décès par morsure de serpent plus fréquents, peut-être dix fois plus qu'aux États-Unis et en Australie.¹¹

• Les décès dus aux morsures de serpent sont rares. Aux États-Unis, on dénombre environ 4 décès par an suite à des morsures de serpent, bien que les rapports soient sporadiques et que les chiffres puissent être plus élevés pour les décès dus à des morsures de serpent. En Croatie, seules 2 personnes (0,4 %) sont décédées à la suite d'une morsure de serpent sur une période de 21 ans.⁵

• ROYAUME-UNI :¹²

  • Le National Poisons Information Service (NPIS) du Royaume-Uni a reçu 510 demandes de renseignements sur les morsures de serpent entre 2004 et 2010.

  • 69% des personnes mordues étaient des hommes et 31% des femmes. L'âge moyen des cas était de 32 ans.

  • Les morsures de vipères britanniques représentaient 52 % des cas, celles d'une espèce exotique 26 %, celles d'une espèce inconnue 18 % et celles d'un autre serpent britannique 4 %. 82% des cas sont survenus entre avril et septembre, avec un pic au mois d'août.

  • 85 cas ont été évalués comme nécessitant un antivenin, et 84 cas ont reçu un traitement à l'antivenin.

Présentation¹³

L'histoire

Il est important d'obtenir un historique précis si possible. Dans l'idéal, ces antécédents devraient comprendre

• Détails du serpent. Dans le cas de serpents en captivité, ces informations peuvent être connues avec précision. La connaissance des espèces sauvages et indigènes facilitera l'identification.²¹¹ L'identification se fait alors sur la base d'une description précise de la taille, de la couleur, des motifs et d'autres caractéristiques ("hochet", habitat).

• Moment de la morsure du serpent :
  

  • Heure de la morsure.

  • Début de la douleur par rapport à la morsure.

• Consigner les symptômes locaux :
  

  • La douleur.

  • Paresthésie.

  • Gonflement.

  • Une douleur intense implique une envenimation plus importante.

• Consigner les symptômes systémiques :
  

  • Nausées.

  • Vomissements.

  • Diarrhée.

  • Douleur abdominale.

  • Difficultés respiratoires.

  • Difficultés à avaler.

• Détails des morsures de serpent précédentes et des traitements.

• Antécédents de routine :
  

  • Autres maladies.

  • Médicaments.

  • Allergies connues.

Examen

Cette démarche doit être approfondie.

• Vérifier les signes vitaux conformément à la procédure concernant les voies respiratoires, la respiration et la circulation. Évaluer :
  

  • Angio-œdème et choc.

  • Confusion et/ou somnolence.

  • Perte de conscience.

  • Pouls et tension artérielle.

• Examiner la plaie et rechercher
  

  • Destruction locale des tissus.

  • Oedème.

  • Ampoules.

  • Trait/érythème ou décoloration (du membre et du tronc affectés).

• Examiner les effets systémiques :
  

  • Des modifications de la sensation cutanée ou une paresthésie peuvent signaler la libération d'une neurotoxine (par exemple, par les serpents coralliens).¹⁴

  • Hypotension.

  • Saignements (par exemple, épistaxis, hémorragies pétéchiales).

  • Lymphadénopathie.

• Autres effets graves :
  

  • Coagulopathie.¹⁵

  • Coma.

  • Crises d'épilepsie.

  • Œdème pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA).

  • Rhabdomyolyse.

  • Pancréatite aiguë.

  • Lésions rénales aiguës.³

Diagnostic différentiel

• Réactions allergiques et anaphylaxie.

• Infections des plaies.

• Autres piqûres venimeuses (guêpes, scorpions, araignées).

• Thrombose veineuse profonde.

Enquêtes

Sangs

• FBC.

• Études sur la coagulation.

• Fibrinogène et produits de dégradation du fibrinogène.

• Créatine kinase (rhabdomyolyse possible).

• La compatibilité croisée des sangs.

• Biochimie sanguine de routine.

• Analyse d'urine (myoglobinurie).

• Gaz du sang (en cas de symptômes ou de signes systémiques).

Autres enquêtes

• CXR standard si nécessaire.

• Radiographie de la plaie en cas de rétention de dents ou de crocs.

• Le kit de détection rapide du venin de serpent (SVDK) basé sur l'essai immuno-enzymatique (ELISA) est disponible en Australie.¹⁶ Il peut être utilisé pour les morsures de serpent cliniquement significatives avec un écouvillon du site de la morsure ou même de l'urine pour identifier l'antivenin approprié.

Gestion

Prise en charge d'une morsure de vipère

• La plupart des cas surviennent pendant les mois d'été chez les personnes qui marchent dans des zones d'herbes hautes ou de bruyères.

• Les décès sont rares mais peuvent entraîner une morbidité importante.

• Après une morsure de vipère, une douleur est immédiatement ressentie à l'endroit de la morsure et un gonflement local apparaît.

• Premiers soins :

  • Le traitement avant le transfert à l'hôpital doit consister UNIQUEMENT à rassurer le patient et à immobiliser le membre.

  • Un bandage NE DEVRAIT PAS être appliqué dans ce cas, car un serrage excessif du bandage a entraîné des complications.

• Une fois à l'hôpital, la prise en charge doit consister à

  • Observation du patient à la recherche d'une tuméfaction locale (au moins deux heures). Les patients qui sont asymptomatiques et qui ne présentent aucun signe de gonflement après deux heures peuvent sortir ; tous les autres doivent être admis en observation.

  • Soins des plaies :

    • Nettoyez le site de la morsure et posez une attelle sur le membre.

    • Administrer une prophylaxie antitétanique si nécessaire.

  • Soins généraux :

    • Contrôler le pouls, la tension artérielle et la respiration (toutes les 15 minutes).

    • Appliquer le moniteur cardiaque pour détecter les arythmies.

    • Assurer une hydratation adéquate.

    • Réaliser un accès intraveineux.

  • Enquête :

    • Effectuer un ECG deux fois par jour - à la recherche de modifications non spécifiques de l'ECG telles que l'inversion de l'onde T et la dépression du segment ST.

    • Vérifier l'hémogramme, la formule sanguine, la créatine kinase et la coagulation, et répéter l'examen tous les jours pendant l'admission.

  • Traitement médicamenteux - un traitement de soutien et symptomatique doit être mis en place si nécessaire :

    • Hypotension: traiter avec une perfusion de colloïdes.

    • Œdème angioneurotique: utiliser des antihistaminiques, de la prednisolone, de l'adrénaline (épinéphrine), en fonction de la gravité.

    • Nausées et vomissements: utiliser des antiémétiques.

    • Douleur: administrer une analgésie simple.

    • Dans les cas graves, un traitement antivenimeux peut être nécessaire. Au Royaume-Uni, contacter le service d'assistance téléphonique sur les poisons de Public Health England (PHE) pour plus d'informations.¹⁷

Premiers soins en cas de morsure de serpent

Principes généraux

• Il a été démontré que des premiers soins appropriés réduisaient la mortalité chez les patients mordus par un serpent venimeux. Certaines procédures traditionnellement recommandées peuvent faire plus de mal que de bien. Par exemple, l'incision de la plaie, la succion de la plaie, l'application d'un garrot, de glace ou de produits chimiques doivent être évités.

• Suivre les principes de base de la réanimation d'urgence.

• Rassurer le patient.

• Maintenir le patient immobile et immobilisé.

• Organiser un transfert immédiat pour des soins définitifs.

Morsures de serpents non venimeux

• La majorité des morsures de serpent au Royaume-Uni sont des morsures de serpents non venimeux, tels que les pythons et les constricteurs.

• Ces morsures de serpent doivent être traitées de la même manière que toute autre morsure d'animal.

• Nettoyer et panser la plaie.

• Administrer une prophylaxie antitétanique si nécessaire.

• Si l'identité précise du serpent est inconnue, gardez-la en observation pendant plusieurs heures.
  En cas de signes systémiques (œdème des membres, hypotension, etc.), supposez que la morsure est venimeuse et appelez le centre antipoison local (le NPIS au Royaume-Uni) pour obtenir des conseils supplémentaires.

• L'apparition de cloques locales, de vertiges et de nausées transitoires n'est pas un signe d'atteinte systémique.

Morsures de serpents venimeux

• Les morsures de serpents venimeux sont très rares au Royaume-Uni et résultent le plus souvent d'une morsure de vipère.

• Les serpents venimeux, même lorsqu'ils mordent, n'injectent pas toujours du venin ou suffisamment de venin pour provoquer une envenimation.

• Si le venin provoque des lésions locales et non une neurotoxicité, comme dans le cas de la morsure de vipère, l'immobilisation par pression n'est pas recommandée. Toutefois, un membre atteint doit être immobilisé.

• En Australie, la plupart des serpents venimeux sont systémiquement neurotoxiques.¹⁸ Lorsque l'on pense qu'un serpent venimeux autre qu'une vipère a été impliqué (ou que le serpent n'a pas été identifié), le premier objectif est d'empêcher l'absorption systémique du venin du serpent. Dans ce cas, un bandage d'immobilisation par pression (PIM) comprenant une attelle pour réduire les mouvements doit être appliqué au membre affecté dès que possible après la morsure. La plaie ne doit pas être nettoyée avant l'application du bandage, car les traces de venin autour de la morsure peuvent aider à identifier l'antivenin approprié en cas de besoin.¹⁹ La méthode suivante est suggérée pour l'application d'un bandage MIP :
  

  • Identifier le site de la morsure d'après le récit du patient (il se peut qu'il n'y ait aucune trace visible de morsure).

  • À partir du site de la morsure, appliquer un bandage de compression depuis les doigts jusqu'à l'extrémité proximale du membre.

  • Le bandage ne doit pas être contraignant (la tension se rapproche de celle appliquée pour une entorse de la cheville).

  • Marquez l'endroit de la morsure sur l'extérieur du bandage afin de permettre l'ouverture d'une petite fenêtre dans le bandage pour prélever des échantillons de venin.

  • Appliquer une attelle pour immobiliser le membre ; transporter le patient au service des accidents et des urgences le plus proche. Réduire les mouvements au minimum.

  • Pour les morsures à la tête, au cou et au torse, une pression locale doit être appliquée.

Soins hospitaliers

• Au Royaume-Uni, l'expérience du traitement des morsures de serpent est probablement limitée.

• Les patients doivent être réanimés et surveillés de manière appropriée, selon la procédure normale. Un accès intraveineux doit être mis en place et de l'oxygène doit être disponible.

• Des conseils sur la prise en charge spécifique doivent être demandés au centre antipoison compétent (le NPIS au Royaume-Uni) pendant que l'évaluation initiale et la réanimation sont en cours.

• Il est important d'avoir rassemblé les informations et les antécédents susmentionnés pour faciliter la prise en charge ultérieure des patients victimes d'une envenimation. Dans de nombreuses régions du monde, il y a une pénurie d'antivenin et, dans la littérature, un manque de preuves concernant le meilleur traitement, les caractéristiques cliniques et l'épidémiologie.¹⁹ Des recherches supplémentaires sur l'efficacité des antivenins sont nécessaires.²⁰

Complications

Les complications dépendent de l'envenimation spécifique. Diverses complications peuvent survenir :

• Complications locales de la plaie.

• Syndrome du compartiment (notamment de la vipère péliade).

• Complications cardiovasculaires.

• Complications hématologiques.¹⁵

• Complications respiratoires.

• Lésions rénales aiguës.²¹

• Blocage neuromusculaire (par exemple, morsure de serpent corail).²²

• Réactions d'hypersensibilité (type 1 et type 3).

Pronostic

Même aux États-Unis, où les morsures de serpent sont plus fréquentes et les serpents venimeux plus nombreux, on s'attend à une guérison complète et les décès sont très rares (peut-être 1 décès pour 5 000 morsures de serpent).