Pancréatite aiguë

Qu'est-ce que la pancréatite aiguë ?

Il s'agit d'une inflammation aiguë du pancréas, libérant des enzymes exocrines qui provoquent l'autodigestion de l'organe. Les tissus locaux et les organes distants peuvent être touchés.

Il ne faut pas la confondre avec la pancréatite chronique. Voir l'article sur la pancréatite chronique.

Épidémiologie de la pancréatite aiguë¹

• L'incidence de la pancréatite aiguë augmente avec le temps. Une étude de cohorte britannique basée sur des données de soins primaires a montré que l'incidence de la pancréatite normalisée selon l'âge est passée de 14,8 à 31,2 pour 100 000 hommes et de 14,5 à 28,3 pour 100 000 femmes sur une période de 13 ans (1990-2013).

• Une étude de suivi sur 12 ans des admissions hospitalières au Pays de Galles a révélé que l'incidence globale de la pancréatite aiguë était de 30 pour 100 000 habitants, avec une augmentation annuelle moyenne de l'incidence de 2,7 % par an.

• Une revue systématique de 10 études de cohortes basées sur la population et portant sur la pancréatite aiguë a permis d'estimer l'incidence globale à 33,74 cas pour 100 000 personnes-années. Il n'y a pas de différence d'incidence entre les sexes.

• Les variations géographiques sont considérables. L'incidence au Royaume-Uni et aux Pays-Bas est relativement faible par rapport aux pays scandinaves et aux États-Unis.² .

Étiologie

Les maladies de la vésicule biliaire et la consommation excessive d'alcool sont à l'origine de la plupart des cas et provoquent généralement une nécrose périductale.

• Les calculs biliaires provoquent une pancréatite aiguë en bloquant les voies biliaires, ce qui provoque une contre-pression dans le canal pancréatique principal.

• La nécrose périlobulaire est moins fréquente et se rencontre généralement chez les personnes souffrant d'hypothermie et d'hypotension globale.

• La coloration noire hémorragique et nécrotique ne se rencontre que dans les cas les plus graves de pancréatite aiguë.

Des études suggèrent que dans les pays où la prévalence de la pancréatite aiguë est élevée, la cause principale est l'alcool, tandis que dans les pays où la prévalence est faible, elle est principalement liée à une maladie biliaire.³ .

Les causes les moins fréquentes de la pancréatite aiguë sont les suivantes :

• Blessure - cholangiopancréatographie rétrograde post-endoscopique (CPRE), traumatisme contondant.

• Virale - Coxsackie B, hépatite et oreillons (une diarrhée prodromique est indicative).

• Métabolique - hyperlipoprotéinémie, hyperparathyroïdie, hypothermie, urémie, anorexie.

• Médicaments - thiazides, valproate, azathioprine, L-asparaginase, corticostéroïdes (tous rares).

• Malignité - tumeur périampullaire, carcinome pancréatique, métastases au pancréas.

• Ischémie - thromboembolie viscérale, chirurgie vasculaire abdominale, pontage cardiopulmonaire.

• Maladie inflammatoire de l'intestin - une étude britannique a révélé une multiplication par sept des pancréatites aiguës chez les patients souffrant d'une maladie inflammatoire de l'intestin et prenant de la mésalazine, sans que l'on sache si cela est dû à la maladie, au médicament ou à une combinaison des deux.⁴ .

• Autres raretés - déficit en alpha-1-antitrypsine, cholangite sclérosante, duplication duodénale, pancréas annulaire, vascularite.

Présentation de la pancréatite aiguë

Symptômes de la pancréatite aiguë

Recueillir soigneusement les antécédents, y compris la consommation d'alcool et les symptômes prodromiques.

• Le plus souvent, il s'agit d'une douleur abdominale aiguë d'apparition soudaine accompagnée de vomissements.

• La douleur se concentre dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen et pénètre dans le dos. Parfois, elle entoure l'abdomen.

• La douleur tend à diminuer régulièrement pendant 72 heures.

Signes de pancréatite aiguë

• Prendre la température du patient pour exclure l'hypothermie ; une légère pyrexie est plus fréquente.

• Rechercher des signes d'hyperlipidémie.

• Tachycardie probable, le patient étant souffrant et déshydraté.

• L'ictère peut être présent chez les patients souffrant de calculs de la voie biliaire commune ou, dans une moindre mesure, chez ceux souffrant d'une maladie induite par l'alcool, d'une compression de la voie biliaire inférieure ou d'une hépatite.

• Sensibilité épigastrique ou abdominale généralisée, souvent accompagnée de rigidité.

• Les bruits intestinaux sont généralement présents dans la phase initiale. L'iléus paralytique, qui entraîne l'absence de bruits intestinaux, peut durer plus de 4 jours et constitue un marqueur utile de la gravité de la maladie.

• Dans les cas graves de pancréatite aiguë : hypotension globale, pyrexie, tachypnée, ascite aiguë, épanchements pleuraux, coloration de la paroi corporelle autour de l'ombilic (signe de Cullen) ou des flancs (signe de Grey Turner).

• L'hypoxémie est caractéristique de la pancréatite aiguë.

Enquêtes⁵

• Un taux d'amylase sérique trois fois supérieur à la normale est le moyen traditionnel de diagnostiquer une pancréatite aiguë. Cependant, les taux de lipase sont plus sensibles et plus spécifiques^{6 7} .

• La NFS, l'ECBU, le glucose et la protéine C-réactive (CRP) indiquent le pronostic.⁷ :
  

  • Une élévation de la bilirubine et/ou de l'aminotransférase sérique suggère la présence de calculs biliaires.

  • L'hypocalcémie est relativement fréquente.

• Radiographie abdominale en plan (si possible) :
  

  • Cela permet d'exclure d'autres causes (par exemple, l'obstruction intestinale et la perforation) et peut montrer une calcification.

  • La CXR peut montrer une élévation d'un hémidiaphragme, des infiltrats ± syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou des épanchements pleuraux dans les cas graves.

• La tomodensitométrie avec rehaussement de contraste peut être diagnostique lorsque les résultats cliniques et biochimiques sont équivoques à l'admission. Cependant, chez les patients stables présentant des symptômes légers de pancréatite aiguë, elle ne doit pas être réalisée dans le seul but d'évaluer la gravité à l'admission :
  

  • L'indice de gravité de la tomodensitométrie (CTSI), établi par Balthazar et al, est largement utilisé pour décrire les résultats de la tomodensitométrie dans la pancréatite aiguë. Un indice modifié, considéré comme plus simple à utiliser et plus précis, a été mis au point⁸ .

  • La tomodensitométrie avec renforcement des contrastes permet d'identifier le gonflement du pancréas, l'accumulation de liquide et la modification de la densité de la glande. Ces critères peuvent avoir une valeur pronostique et prédire la nécessité d'une intervention chirurgicale.

• Échographie :
  

  • Le pancréas est mal visualisé dans 25 à 50 % des cas.

  • L'échographie peut montrer un pancréas gonflé, une dilatation de la voie biliaire commune et un liquide péritonéal libre.

  • Il est utile pour détecter la présence de calculs biliaires.

  • L'échographie endoscopique est une technique sûre et peu invasive, plus précise que l'échographie transabdominale, qui permet de détecter avec précision les calculs du canal cholédoque et d'autres causes de pancréatite aiguë récurrente.

• L'IRM peut révéler un œdème aigu de la paroi abdominale qui peut être un indicateur supplémentaire de la gravité.⁹ .

• L'aspiration péritonéale de liquide libre sans contamination bactérienne est un facteur de risque de mortalité¹⁰ .

• La laparoscopie peut révéler le diagnostic lorsque la suspicion est élevée mais que les tests ne sont pas concluants¹¹ .

Diagnostic différentiel

Autres causes d'élévation de l'amylase

• Insuffisance rénale.

• Grossesse extra-utérine.

• L'acidocétose diabétique.

• Ulcère duodénal perforé.

• Ischémie mésentérique/infarctus (mais révélera une contamination bactérienne de l'aspirat péritonéal).

Autres causes de douleurs similaires

• Perforation/obstruction de l'intestin grêle.

• Anévrisme aortique rompu ou disséqué.

• Infarctus du myocarde atypique.

Maladies associées

• Calculs biliaires.

• Dépendance à l'alcool.

• Hyperlipidémie.

• Hypothermie.

Gravité et évaluation du pronostic

• Les systèmes de notation augmentent la précision du pronostic.

• L'utilisation du Glasgow Prognostic Score/Ranson's Criteria/Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) Score peut indiquer un pronostic, en particulier s'il est associé à une mesure de la CRP > 150 mg/L.

Un score APACHE II de 8 ou plus est grave.¹² .

La classification d'Atlanta - révisée en 2012 - permet de comparer ces systèmes de notation et les essais cliniques.¹³ .

• La classification distingue deux phases - précoce (au cours des deux premières semaines) et tardive (par la suite).

• La gravité de la maladie est classée en trois niveaux : légère (pas de complications), modérément grave (complications durant moins de deux jours, complications locales et/ou récurrence d'une maladie coexistante) et grave (défaillance d'un organe durant plus de deux jours).

• Les complications locales sont généralement détectées par tomodensitométrie et peuvent inclure une collection de liquide péripancréatique, des pseudokystes et une nécrose.

• L'insuffisance organique cliniquement apparente comprend l'insuffisance pulmonaire, circulatoire ou rénale.

Les systèmes de notation actuels ont été critiqués pour leur lourdeur et leur difficulté d'interprétation. La procalcitonine (PCT) et le Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) ont été proposés comme candidats possibles dans la recherche d'une approche plus simplifiée. Des études ont montré qu'un faible taux de PCT est associé à de meilleurs résultats dans la pancréatite aiguë¹⁴ . Une méta-analyse a montré que, comparé aux critères de Ranson et au score APACHE II, le score BISAP présentait une spécificité plus élevée et une sensibilité plus faible pour la mortalité et la pancréatite aiguë sévère¹⁵ . Une analyse complémentaire chez les patients âgés a suggéré que le BISAP produisait les meilleurs résultats prédictifs. L'APACHE II et le Ranson étaient plus efficaces pour les patients plus jeunes¹⁶ .

Prise en charge de la pancréatite aiguë^{1 17}

• La douleur doit être contrôlée par une analgésie intraveineuse.

• Liquides par voie intraveineuse et rien par voie orale.

• Sonde nasogastrique uniquement en cas de vomissements importants.

• Les antibiotiques ne doivent pas être administrés à titre prophylactique, mais uniquement pour des infections spécifiques.

• Dans les cas bénins, lorsque la douleur et les autres symptômes ont disparu et que les tests sanguins sont normaux, les liquides oraux, puis les solides, peuvent être repris. Si des calculs biliaires sont en cause, il faut envisager une désobstruction de la voie biliaire commune et une cholécystectomie après la guérison, de préférence lors de l'admission initiale.

• Traiter les cas graves dans une unité de soins intensifs ou une unité à haut niveau de dépendance.

• En cas de nécrose pancréatique importante, il convient d'administrer des antibiotiques par voie intraveineuse, de préférence après une aspiration percutanée du liquide péritonéal en vue d'une culture. Le rôle des antibiotiques prophylactiques de routine dans les cas graves est moins clair. Une revue Cochrane a trouvé des preuves que l'imipenem (une bêta-lactamine) utilisé en monothérapie peut réduire l'incidence de la surinfection des tissus nécrotiques, s'il est administré pendant 10 à 14 jours dans les cas de nécrose prouvée par tomodensitométrie. Cependant, les études ont utilisé des agents différents et l'étiologie/l'utilisation du débridement chirurgical peut avoir influencé les résultats ; des recherches supplémentaires sont donc nécessaires pour répondre définitivement à cette question.¹⁸ .

• Proposer aux personnes souffrant de pancréatite aiguë une approche endoscopique pour la prise en charge de la nécrose pancréatique infectée ou suspectée d'être infectée, lorsque cela est anatomiquement possible.

• Proposer une approche percutanée lorsque l'approche endoscopique n'est pas possible du point de vue anatomique.

• Au moment de décider de la prise en charge de la nécrose pancréatique infectée, il convient de mettre en balance la nécessité de débrider rapidement et les avantages d'une intervention plus tardive.

• Alimentation par nutrition entérale (EN) via une sonde nasogastrique placée au-delà du ligament de Treitz, à condition qu'il n'y ait pas d'iléus (ce ligament relie le duodénum au diaphragme et l'alimentation à cet endroit est moins susceptible de stimuler le pancréas). Une étude Cochrane a montré que l'EN réduisait de manière significative la mortalité, les défaillances d'organes multiples, les infections systémiques et la nécessité d'interventions chirurgicales, et qu'elle était associée à des séjours hospitaliers plus courts¹⁹ .

• Une revue Cochrane soutient la CPRE précoce pour les patients présentant une cholangite ou une obstruction biliaire coexistante²⁰ .

• La chirurgie n'est nécessaire qu'en cas d'infection et de nécrose. Le débridement chirurgical ouvert est largement remplacé par de nouvelles techniques peu invasives telles que l'endoscopie transgastrique et la nécrosectomie rétropéritonéale translombaire vidéo-assistée, suivie d'un lavage à ciel ouvert de la nécrose pancréatique infectée²¹ . Le perfectionnement des techniques pourrait conduire à l'utilisation exclusive de procédures de drainage, sans qu'il soit nécessaire de procéder à une nécrosectomie²² .

• Le drainage percutané par cathéter avec irrigation au sérum physiologique peut parfois éviter une intervention chirurgicale²³ .

• Oxygénothérapie hyperbare - l'administration d'oxygène à 100 % à une pression de 2,5 atmosphères pendant 90 minutes, deux fois par jour pendant cinq jours, a permis d'améliorer les scores APACHE II et CTSI.²⁴ . Le traitement par oxygène hyperbare a agi en normalisant la microvasculature pancréatique²⁵ .

• Le système enzymatique poly(ADP-ribose) polymérase (PARP), responsable du contrôle des processus cellulaires, tels que la réparation de l'ADN, les fonctions mitochondriales et la mort cellulaire programmée, est impliqué dans les processus pathologiques à l'origine des dommages cellulaires dans la pancréatite aiguë. Une étude a rapporté l'association réussie d'un inhibiteur de la PARP - le 3-aminobenzamide (3-AB) - en combinaison avec l'oxygène hyperbare dans la prise en charge de la pancréatite aiguë²⁶ .

• Les cellules stromales et souches humaines dérivées de l'adipeuse pourraient constituer un outil précieux pour la thérapie cellulaire²⁷ .

Complications de la pancréatite aiguë

• Nécrose pancréatique - en cas d'infection, le risque de mortalité est triplé :
  

  • L'augmentation de la CRP suggère une nécrose et est confirmée par la tomodensitométrie dynamique.

  • L'infection survient dans 30 à 70 % des cas de nécrose (le risque peut être réduit par la décontamination des intestins).²⁸ .

  • Veiller tout particulièrement au respect de la technique d'asepsie lors des procédures invasives.

  • Lorsque l'état du patient se détériore soudainement ou s'aggrave malgré un soutien intensif, il convient de procéder à une aspiration à l'aiguille fine guidée par tomodensitométrie en vue d'une culture et d'un examen microscopique.

• Nécrose infectée - presque toujours fatale en l'absence d'intervention :
  

  • La norme est l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse et un débridement chirurgical agressif du pancréas (nécrosectomie) impliquant la mise en place d'un drain. Dans de nombreux cas, cette opération peut être réalisée à l'aide de techniques peu invasives, même si la nécrose est grave.

• Collections liquidiennes aiguës - fréquentes chez les patients atteints de pancréatite aiguë sévère (30 à 50 %)²⁹ :
  

  • La plupart se résorbent spontanément et, chez un patient par ailleurs stable, elles ne nécessitent pas de traitement pour une pancréatite aiguë.

  • Les procédures percutanées inutiles risquent d'introduire des infections.

• Abcès pancréatique - il s'agit d'une accumulation de pus à proximité du pancréas, qui se manifeste plusieurs mois après une attaque :
  

  • Elle nécessite une intervention chirurgicale.

• Pseudo-kyste aigu - contient du suc pancréatique dans une paroi de tissu fibreux ou de granulation :
  

  • Elle survient quatre semaines après l'attaque.

  • Il peut se rompre ou présenter une hémorragie.

  • Elle nécessite une intervention chirurgicale.

• Ascite pancréatique - se produit lorsqu'un pseudo-kyste s'effondre dans la cavité péritonéale ou que le canal pancréatique principal se rompt et libère les sucs pancréatiques dans la cavité péritonéale :
  

  • Traiter par alimentation IV avec somatostatine synthétique ou par excision chirurgicale du segment du pancréas drainé par le canal rompu.

• Cholécystite aiguë - complique environ 10 % des patients atteints de pancréatite aiguë sévère à un stade avancé.³⁰ .

Complications systémiques

• Respiratoire :
  

  • Œdème pulmonaire.

  • Effusions pleurales.

  • Consolidation.

  • SDRA.

• Cardiovasculaire :
  

  • Hypovolémie.

  • Choc.

• Coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD).

• Dysfonctionnement rénal dû à l'hypovolémie, à la coagulation intravasculaire. Généralement évité par un remplacement liquidien adéquat plus/moins une faible dose de dopamine ; cependant, une nécrose tubulaire ou corticale aiguë peut s'ensuivre.

• Métabolique :
  

  • Hypocalcémie.

  • Hypomagnésémie.

  • Hyperglycémie.

  • Le diabète franc est rare, mais se produit occasionnellement. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a mis à jour ses recommandations sur la pancréatite aiguë afin de souligner l'importance de rappeler aux patients de changer de site d'injection d'insuline dans la même région du corps, conformément à une mise à jour de la MHRA sur la sécurité des médicaments concernant les insulines (tous types confondus).^{17 31} . Cette précaution réduit le risque d'amylose cutanée aux points d'injection.

• Gastro-intestinal :
  

  • Hémorragie.

  • Iléus.

• Maladie de Weber-Christian :
  

  • Nécrose de la graisse sous-cutanée - panniculite nodulaire fébrile non suppurative récidivante. Noyaux récurrents de nodules sensibles dans la peau et la graisse sous-cutanée du tronc, des cuisses et des fesses, plus fréquents chez les femmes d'âge moyen.

  • Ces derniers s'ulcèrent souvent et cicatrisent après la guérison.

  • Difficile à traiter - essayer la prednisolone ou les immunosuppresseurs.

• Thrombose de la veine splénique.

Pronostic de la pancréatite aiguë

• 80 % des patients souffrent d'une pancréatite aiguë légère et se rétablissent sans complications³² .

• Une étude américaine a montré que 22% des patients admis pour une première crise de pancréatite ont eu par la suite une ou plusieurs crises. Cependant, l'évolution vers une pancréatite chronique n'est survenue que chez 6 % des patients et ce, normalement dans un contexte de crises récurrentes, d'alcoolisme ou de tabagisme.³ .

• 5 % de mortalité dans les cas légers ; jusqu'à 30 % de mortalité dans les cas graves.

• Les cas graves peuvent présenter une carence en enzymes pancréatiques pendant une période pouvant aller jusqu'à deux ans, mais seules les personnes présentant une stéatorrhée et une perte de poids ont besoin d'un traitement.

• Une intolérance subtile au glucose est fréquente, mais le diabète est rare.

La prévention

• Éviter l'alcool.

• Traiter les calculs biliaires chez les patients qui présentent une pancréatite aiguë.

• La plasmaphérèse peut contribuer à réduire l'incidence de la pancréatite aiguë chez les patients atteints d'hypertriglycéridémie sévère.