Insuffisance hypophysaire aiguë

Synonymes : apoplexie hypophysaire, coma hypopituitaire

Qu'est-ce que l'insuffisance hypophysaire aiguë ?¹

L'hypopituitarisme fait référence à une déficience d'une ou plusieurs hormones produites par l'hypophyse antérieure ou libérées par l'hypophyse postérieure. L'insuffisance hypophysaire aiguë est une urgence médicale rare qui se manifeste par l'apparition soudaine de céphalées (avec ou sans symptômes neurologiques impliquant les deuxième, troisième, quatrième et sixième nerfs crâniens), de vomissements, de troubles visuels et d'une diminution de la conscience.

Elle est causée par une hémorragie et/ou un infarctus de l'hypophyse. Un remplacement rapide par de l'hydrocortisone peut sauver la vie. Une intervention chirurgicale est nécessaire d'urgence pour les patients dont les symptômes neurologiques s'aggravent, mais on ne sait pas encore si c'est la prise en charge conservatrice ou chirurgicale qui donne les meilleurs résultats. Après une insuffisance hypophysaire aiguë, il convient de surveiller attentivement la récurrence de la croissance tumorale.²

Épidémiologie de l'insuffisance hypophysaire aiguë²

• L'insuffisance hypophysaire aiguë survient chez un nombre restreint mais significatif de patients atteints d'une tumeur hypophysaire, le plus souvent un macroadénome cliniquement non fonctionnel.

• L'incidence de l'insuffisance hypophysaire aiguë dans les adénomes hypophysaires se situe entre 2 et 7 %.

• L'insuffisance hypophysaire aiguë survient généralement chez des patients présentant des adénomes hypophysaires préexistants et évolue en quelques heures ou quelques jours. Chez plus de 80 % des patients, l'insuffisance hypophysaire aiguë est la première manifestation de la tumeur hypophysaire sous-jacente.

• La plupart des cas surviennent au cours de la cinquième décennie de la vie, avec une prédominance chez les hommes.³

• Les facteurs précipitants de l'insuffisance hypophysaire aiguë sont les suivants :
  

  • Hypertension systémique.

  • Chirurgie majeure, en particulier pontage aorto-coronarien.

  • Tests dynamiques de la fonction hypophysaire avec GnRH, TRH et CRH.

  • Thérapie anticoagulante.

  • Coagulopathies.

  • Thérapie œstrogénique.

  • Début ou arrêt d'un agoniste des récepteurs de la dopamine.

  • Radiothérapie.

  • Grossesse.

  • Traumatisme crânien.

Les patients connus pour avoir une tumeur hypophysaire doivent être surveillés pour détecter les signes et symptômes d'insuffisance hypophysaire aiguë lorsqu'ils effectuent des tests de stimulation hypophysaire, lorsqu'ils commencent un traitement anticoagulant ou lorsqu'ils subissent un pontage aorto-coronarien ou une autre intervention chirurgicale majeure.

Nécrose hypophysaire post-partum (syndrome de Sheehan)^{4 5}

Le syndrome de Sheehan est un hypopituitarisme post-partum causé par la nécrose de l'hypophyse. Il résulte généralement d'une hypotension sévère ou d'un choc causé par une hémorragie massive pendant ou après l'accouchement.

Les patients atteints du syndrome de Sheehan présentent, à des degrés divers, un déficit en hormones hypophysaires antérieures.

Grâce aux progrès des soins obstétriques dans les pays développés, le syndrome de Sheehan est une cause rare d'hypopituitarisme. Il reste fréquent dans les pays sous-développés et en voie de développement.

Le syndrome de Sheehan se présente généralement de manière progressive, avec une variété de symptômes qui se développent (commençant généralement par un défaut de lactation, une involution mammaire puis une aménorrhée), plutôt qu'avec une présentation plus dramatique et aiguë.

La présentation aiguë plus dramatique de l'insuffisance hypophysaire aiguë ne se produit que chez une minorité de patients atteints du syndrome de Sheehan.

Symptômes de l'insuffisance hypophysaire aiguë (présentation)^{6 7}

L'hypopituitarisme se présente généralement de manière insidieuse pendant des semaines, voire des mois, et reste souvent cliniquement silencieux jusqu'à ce qu'un événement stressant particulier, tel qu'une infection ou un traumatisme concomitant, fasse apparaître des symptômes marqués. Cependant, la présentation d'une insuffisance hypophysaire aiguë, telle que provoquée par un infarctus hémorragique de l'hypophyse, est très différente, avec l'apparition rapide d'une insuffisance hypophysaire aiguë et d'un collapsus cardiovasculaire (apoplexie hypophysaire).

Un diagnostic d'insuffisance hypophysaire aiguë doit être envisagé chez tous les patients présentant des céphalées aiguës sévères avec ou sans signes neurologiques et ophtalmiques.²

L'histoire

L'apparition des symptômes est soudaine et peut se produire chez des patients connus pour avoir un adénome hypophysaire.

• Des céphalées apparaissent chez 95 % des patients. Elle débute souvent soudainement par une céphalée unilatérale, rétro-orbitaire, avant de se généraliser. On pense qu'elle est causée par un étirement de la dure-mère dans la selle.⁸

• Les vomissements surviennent dans 69 % des cas. Ils accompagnent souvent les maux de tête et peuvent être causés par une élévation de la pression intracrânienne ou une irritation des méninges.

• La diplopie peut survenir chez le patient conscient, en raison de l'atteinte de différents nerfs crâniens.

• Des défauts du champ visuel apparaissent chez 64% des patients, par compression du chiasma optique. Des défauts d'acuité peuvent résulter de la compression du nerf optique.

• Un ptosis peut survenir.

Résultats de l'examen

Il peut y avoir une évolution rapide vers le coma, suggérant un accident vasculaire cérébral, une hémorragie sous-arachnoïdienne et un méningisme, voire une méningite, qui l'accompagne. Un examen soigneux et précoce peut permettre de déceler toute une série de signes. Celles-ci peuvent inclure

• Défaut du champ quadrantique supérieur bitemporal, qui est classique. Il peut y avoir une hémianopsie homonyme controlatérale si le chiasma optique est affecté différemment.

• La compression du sinus caverneux peut altérer les nerfs crâniens III, IV et VI, provoquant une parésie oculaire et donc une diplopie (chez le patient conscient).

• Le syndrome de Horner, qui peut se développer si les fibres sympathiques sont endommagées.

• Accident vasculaire cérébral, qui peut survenir si le siphon carotidien est comprimé contre l'apophyse clinoïde antérieure. Il peut être associé à un méningisme, une stupeur et un coma.

• Régulation thermique, qui peut être altérée par une atteinte hypothalamique. Une hypothermie peut en résulter.

• Les déficiences endocriniennes, qui peuvent résulter de la destruction du tissu adénohypophysaire.

• Ophtalmoplégie complète.⁹

Diagnostic différentiel

Comme le patient n'est souvent pas connu pour avoir une tumeur hypophysaire, le diagnostic de l'insuffisance hypophysaire aiguë peut souvent être difficile et retardé avec un large diagnostic différentiel, y compris :

• Hémorragie sous-arachnoïdienne.¹⁰

• Méningite.

• Tumeurs cérébrales.

• Maladie démyélinisante.

• Maladie cérébrovasculaire.

L'évaluation²

• L'évaluation initiale doit comprendre une anamnèse détaillée axée sur les symptômes de dysfonctionnement de l'hypophyse, suivie d'un examen physique approfondi portant notamment sur les nerfs crâniens et les champs visuels.

• L'évaluation formelle des champs visuels doit être entreprise lorsque le patient est cliniquement stable, de préférence dans les 24 heures suivant la suspicion du diagnostic.

• Tous les patients chez qui l'on suspecte une insuffisance hypophysaire aiguë doivent faire l'objet d'une prise de sang urgente pour vérifier les électrolytes (hyponatrémie), la glycémie, la fonction rénale, la fonction hépatique, le bilan de coagulation, la NFS et, au hasard, le cortisol, la prolactine, les TFT (FT4 et TSH), le facteur de croissance analogue à l'insuline 1 (IGF-1), l'hormone de croissance, la LH, la FSH, la testostérone chez les hommes et l'œstradiol chez les femmes.

• Pour confirmer le diagnostic, une IRM doit être réalisée en urgence chez tous les patients suspectés d'insuffisance hypophysaire aiguë.¹¹

• La tomodensitométrie hypophysaire est indiquée si l'IRM est contre-indiquée ou impossible à réaliser.

Traitement et prise en charge de l'insuffisance hypophysaire aiguë^{2 11}

Gestion initiale

La prise en charge médicale immédiate des patients souffrant d'insuffisance hypophysaire aiguë doit comprendre une évaluation minutieuse de l'équilibre hydro-électrolytique, le remplacement des corticostéroïdes et des mesures de soutien pour assurer la stabilité hémodynamique :¹¹

• Réanimation et stabilisation du patient, en accordant une attention particulière à la correction des anomalies liquidiennes et électrolytiques.

• Chez les patients hémodynamiquement instables, l'hydrocortisone intraveineuse doit être administrée après les tests de base de la fonction endocrinienne.¹

• Les patients qui restent cliniquement et neurologiquement instables nécessitent une décompression chirurgicale transsphénoïdale urgente comme traitement définitif.¹¹

Une fois le diagnostic confirmé, il est recommandé que tous les patients, une fois stabilisés sur le plan médical, soient transférés dès que possible à l'équipe neurochirurgicale/endocrinienne locale.

Thérapie aux stéroïdes

• Les patients souffrant d'insuffisance hypophysaire aiguë et dont l'état hémodynamique est instable doivent être mis sous corticothérapie empirique. Chez les adultes, il convient d'administrer 100 à 200 mg d'hydrocortisone en bolus intraveineux, puis 2 à 4 mg par heure en perfusion intraveineuse continue.

• Les indications d'une corticothérapie empirique chez les patients souffrant d'une insuffisance hypophysaire aiguë sont l'instabilité hémodynamique, l'altération du niveau de conscience, la réduction de l'acuité visuelle et les défauts sévères du champ visuel.

• Les patients qui ne remplissent pas les critères d'une corticothérapie empirique urgente doivent être considérés pour un traitement aux stéroïdes si leur taux de cortisol sérique à 9 heures du matin est inférieur à 550 nmol/L.

Gestion ultérieure

D'autres évaluations neuro-ophtalmologiques, pour vérifier l'acuité visuelle, les champs visuels et la parésie oculaire, doivent être entreprises lorsque le patient est cliniquement stable.

Prise en charge conservatrice

• Les patients souffrant d'insuffisance hypophysaire aiguë, qui ne présentent aucun signe neuro-ophtalmique ou qui présentent des signes légers et stables, peuvent bénéficier d'une prise en charge conservatrice avec une surveillance attentive.

• Chez les patients présentant une acuité visuelle réduite ou des champs visuels défectueux, une évaluation formelle des champs visuels et de l'acuité doit être effectuée chaque jour jusqu'à ce qu'une tendance claire à l'amélioration se dessine.

• Les patients souffrant d'un malaise aigu doivent faire l'objet d'une évaluation neurologique toutes les heures et toute détérioration de l'état neurologique doit inciter à envisager une intervention chirurgicale.

• La fréquence de l'évaluation neurologique peut être progressivement réduite à toutes les quatre à six heures, lorsque les patients sont stables.

• La fonction rénale et les électrolytes doivent être contrôlés quotidiennement.

• La présence d'un nouveau déficit visuel ou d'une détérioration neurologique doit conduire à une imagerie urgente en vue d'une chirurgie décompressive (y compris la mise en place d'un drain ventriculaire externe (DVE) en cas d'hydrocéphalie).

Prise en charge chirurgicale

• Les patients présentant des signes neuro-ophtalmiques graves, tels qu'une baisse importante de l'acuité visuelle, des défauts du champ visuel graves et persistants ou une détérioration de l'état de conscience, doivent envisager une prise en charge chirurgicale.

• La parésie oculaire due à l'atteinte des nerfs crâniens III, IV ou VI dans le sinus caverneux en l'absence de troubles du champ visuel ou de baisse de l'acuité visuelle n'est pas en soi une indication d'intervention chirurgicale immédiate. Une prise en charge conservatrice permet généralement de résoudre le problème en quelques jours ou semaines.

• La chirurgie doit être pratiquée de préférence dans les sept premiers jours des symptômes.

Suivi et surveillance à long terme

Les patients doivent être suivis pour détecter une éventuelle repousse de la tumeur et des anomalies endocriniennes.

• Tous les patients souffrant d'une insuffisance hypophysaire aiguë doivent faire l'objet d'un examen endocrinien quatre à huit semaines après l'événement. L'évaluation doit porter sur la fonction hypophysaire et l'évaluation formelle de l'acuité visuelle, des mouvements oculaires et des champs visuels.

• Les patients traités pour une insuffisance hypophysaire aiguë doivent faire l'objet d'une évaluation annuelle approfondie de la fonction hypophysaire.

• Les patients traités de manière conservatrice ou chirurgicale doivent faire l'objet d'un suivi radiologique étroit et, si une tumeur résiduelle ou une récidive est détectée, un traitement supplémentaire tel que la radiothérapie ou une nouvelle intervention chirurgicale doit être envisagé.

• Une IRM est recommandée trois à six mois après une insuffisance hypophysaire aiguë. Une IRM annuelle doit ensuite être envisagée pendant les cinq années suivantes, puis tous les deux ans.

Pronostic

• L'insuffisance hypophysaire aiguë est une affection potentiellement mortelle avec un taux de mortalité élevé.¹²

• Elle est difficile à diagnostiquer et à traiter.¹³

• Toutefois, un diagnostic rapide, suivi d'une prise en charge correcte, permet d'obtenir une guérison complète.^{14 15}