Hypopituitarisme

Qu'est-ce que l'hypopituitarisme ?

L'hypopituitarisme est l'incapacité de l'hypophyse à fournir suffisamment d'hormones, soit en raison d'une incapacité de la glande à produire des hormones, soit en raison d'un apport insuffisant d'hormones de libération hypothalamique.

Les symptômes dépendent du degré d'épuisement des hormones et de la rapidité d'apparition. L'hypopituitarisme est généralement un mélange de plusieurs déficits hormonaux, mais il est rare que toutes les hormones hypophysaires soient concernées. L'hypopituitarisme est généralement chronique et dure toute la vie, à moins qu'une intervention chirurgicale ou un traitement médical réussi de la maladie sous-jacente ne rétablisse la fonction hypophysaire.

Quelle est la fréquence de l'hypopituitarisme ? (Epidémiologie)

Tiré des résultats d'une étude :¹

• L'incidence de l'hypopituitarisme est estimée à 4-2 pour 100 000 par an.

• La prévalence de l'hypopituitarisme est estimée à 29-45 pour 100 000.

Étiologie

La cause la plus fréquente d'hypopituitarisme est la tumeur de l'antéhypophyse. Les causes de l'hypopituitarisme sont les suivantes :

• Tumeurs hypophysaires: par exemple, adénomes.

• Tumeurs non hypophysaires : craniopharyngiomes, méningiomes, gliomes, chordomes, épendymomes, métastases.

• Processus infiltrants : sarcoïdose, histiocytose X, hémochromatose.

• Infections : abcès cérébral, méningite, encéphalite, tuberculose, syphilis.

• Ischémie et infarctus : hémorragie sous-arachnoïdienne, accident vasculaire cérébral ischémique, syndrome de Sheehan (hémorragie post-partum avec infarctus antérieur de l'hypophyse), apoplexie hypophysaire (causée par un infarctus aigu d'un adénome hypophysaire).

• Syndrome de la sella vide : diagnostic radiologique de l'absence d'hypophyse normale dans la sella turcica. Généralement bénin et asymptomatique, ce syndrome peut entraîner des maux de tête et un hypopituitarisme.

• Iatrogène : irradiation, neurochirurgie, suppression d'une substitution chronique de glucocorticoïdes.

• Traumatisme crânien (pouvant avoir eu lieu plusieurs années auparavant).

• Congénital : Syndrome de Kallmann (hypogonadisme hypogonadotrope congénital avec anomalies de la ligne médiane telles que l'anosmie).²

• Auto-immune : hypophysite lymphocytaire.

• Hypoplasie ou aplasie hypophysaire.

• Causes génétiques - par exemple, mutations des gènes PIT1 et PROP1, dysplasie septo-optique.

• Causes idiopathiques.

Symptômes de l'hypopituitarisme

• La présentation varie de l'asymptomatique à l'insuffisance hypophysaire aiguë avec collapsus aigu et coma. Cela dépend de l'étiologie, de la rapidité d'apparition et des hormones prédominantes impliquées.

• Au départ, un patient souffrant d'un déficit hormonal peut être asymptomatique. La présentation est souvent déclenchée par un événement stressant tel qu'une infection ou un traumatisme.

• Peut présenter un dysfonctionnement endocrinien :

  • Déficit en hormone adrénocorticotrophique (ACTH) :
    

    • Insuffisance surrénale et maladie d'Addison.

    • Chronique : fatigue, pâleur, anorexie, perte de poids.

    • Aiguës : faiblesse, vertiges, nausées, vomissements, collapsus circulatoire, fièvre, choc.

    • Enfants : puberté retardée, retard de croissance.

    • Hypoglycémie, hypotension, anémie, lymphocytose, éosinophilie, hyponatrémie.

  • Déficit en hormone thyroïdienne (TSH) :
    

    • Voir également l'article sur l'hypothyroïdie.

    • Fatigue, intolérance au froid, constipation, perte de cheveux, peau sèche, enrouement, ralentissement cognitif.

    • Prise de poids, bradycardie, hypotension.

    • Confusion, coma.

    • Enfants : retard de développement, retard de croissance et déficience intellectuelle.

  • Déficit en gonadotrophines (LH, FSH) :
    

    • Femmes : oligoménorrhée, perte de libido, dyspareunie, infertilité, ostéoporose.

    • Hommes : perte de libido, altération de la fonction sexuelle, altération de l'humeur, perte de la pilosité faciale, scrotale et corporelle ; diminution de la masse musculaire, ostéoporose, anémie.

    • Enfants : puberté retardée.

  • Déficit en hormone de croissance :
    

    • Petite taille.

    • Diminution de la masse et de la force musculaires, obésité viscérale, fatigue, diminution de la qualité de vie, troubles de l'attention et de la mémoire.

    • Dyslipidémie, athérosclérose prématurée.

    • Enfants : retard de croissance.

  • Déficit en hormone antidiurétique:
    

    • Polyurie, polydipsie (diabète insipide).

    • Diminution de l'osmolalité urinaire, hypernatrémie.

  • Peut également présenter des caractéristiques attribuables à la cause sous-jacente :
    

    • Lésion occupant l'espace: maux de tête ou déficits du champ visuel.

    • Lésions importantes de l'hypothalamus : polydipsie et sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.

Coma hypopituitaire

• Elle survient généralement chez un patient dont on sait qu'il souffre d'hypopituitarisme et se développe souvent progressivement, mais peut aussi survenir soudainement à la suite d'une apoplexie hypophysaire (infarctus ou hémorragie dans la glande pituitaire).

• Peut être déclenché par une infection, un traumatisme, une intervention chirurgicale, une hypothermie ou une hémorragie hypophysaire.

• Les caractéristiques cliniques comprennent des déficits hormonaux, le méningisme, des défauts du champ visuel, l'ophtalmoplégie, la perte de conscience, l'hypotension, l'hypothermie et l'hypoglycémie.

• Le traitement doit être administré d'urgence sous forme d'hydrocortisone par voie intraveineuse. La substitution thyroïdienne (T3) ne doit être entamée qu'après l'administration d'un traitement à l'hydrocortisone. L'apoplexie hypophysaire peut nécessiter une intervention chirurgicale urgente.

Diagnostic différentiel

• Syndromes auto-immuns polyglandulaires.

• Adénome hypophysaire.³

Enquêtes

• Glycémie, fonction rénale et électrolytes, osmolalité sérique et urinaire (les troubles de la fonction rénale, de la glycémie et des électrolytes sont fréquents).

• Dosages hormonaux :
  

  • TFT, prolactine, estradiol, testostérone, cortisol, IGF-1.

  • Mesure des gonadotrophines, de la TSH, de l'hormone de croissance, du glucose et du cortisol après triple stimulation par l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH), l'hormone de libération de la thyrotropine (TRH) et l'hypoglycémie induite par l'insuline.

  • Tests de la fonction hypophysaire.

• Une IRM crânienne doit être réalisée pour exclure les tumeurs et autres lésions de la région sellaire et parasellaire après confirmation de l'hypopituitarisme.⁴

Maladies associées

L'hypopituitarisme est parfois associé au diabète sucré, à la dyslipidémie, auxmaladies cardiovasculaires et à l'ostéoporose.

Dépistage et prévention

• Après une intervention chirurgicale sur l'hypophyse, il convient de remplacer les glucocorticoïdes pour éviter un hypoadrénalisme non détecté jusqu'à ce que les déficits d'ACTH et d'autres hormones hypophysaires soient exclus, environ quatre semaines après l'intervention chirurgicale.

• Après un traumatisme crânien ou une hémorragie sous-arachnoïdienne, le risque d'hypopituitarisme est élevé, mais les symptômes sont généralement masqués par les séquelles du traumatisme crânien. Une évaluation endocrinienne doit être effectuée systématiquement, en particulier après un traumatisme crânien modéré ou grave.

Traitement et prise en charge de l'hypopituitarisme

• L'insuffisance hypophysaire aiguë peut nécessiter une réanimation, y compris l'administration de liquides par voie intraveineuse.⁵

• Si l'hypopituitarisme a été causé par une tumeur, la fonction hypophysaire peut être rétablie après l'ablation chirurgicale ou médicale de la lésion.

• Les soins médicaux consistent à remplacer les hormones, le cas échéant, et à traiter la cause sous-jacente.⁶

• Les glucocorticoïdes (par exemple, l'hydrocortisone) sont nécessaires si l'axe ACTH-surrénale est altéré, en particulier dans les cas aigus. Des doses accrues de glucocorticoïdes sont nécessaires après toute forme de stress émotionnel ou physique (par exemple, au cours d'une infection) pour prévenir une décompensation aiguë.

• Hypothyroïdie secondaire : remplacement des hormones thyroïdiennes.

• Déficit en gonadotrophines : remplacement de la testostérone ; œstrogènes, avec ou sans progestérone, pour les femmes (pilule contraceptive orale combinée pour les femmes préménopausées). La déhydroépiandrostérone peut également être prescrite. Il s'agit d'une hormone précurseur, qui a donc peu d'effet biologique en soi, mais qui a des effets puissants lorsqu'elle est convertie en d'autres hormones telles que la testostérone et l'œstradiol.

• Remplacement de l'hormone de croissance.⁷

• Prise en charge du diabète insipide.

• Des modifications du traitement de substitution sont nécessaires pendant la transition des soins endocriniens pédiatriques aux soins endocriniens pour adultes et pendant la grossesse.

• Chirurgie :

  • En cas d'apoplexie hypophysaire, une décompression chirurgicale rapide peut sauver la vie.⁸

  • Ablation des macroadénomes qui ne répondent pas au traitement médical.

Complications

• La morbidité est variable en fonction du degré de déficit hormonal et de la cause sous-jacente.

• La susceptibilité à l'infection est accrue.

Pronostic

• Bien que l'augmentation du taux de mortalité chez les patients hypopituitaires soit bien documentée, la cause réelle de cette augmentation n'est pas claire.

• Si les hormones concernées sont remplacées de manière adéquate, le pronostic de l'hypopituitarisme est bon. Le pronostic dépend donc généralement de la cause sous-jacente.

Prévention de l'hypopituitarisme

• De bons soins obstétriques ont permis de réduire l'incidence de l'hypopituitarisme post-partum.

• La radiothérapie qui minimise l'exposition de l'hypophyse réduit l'incidence et le délai d'apparition de l'hypopituitarisme.

• L'amélioration des techniques neurochirurgicales réduit la probabilité d'un hypopituitarisme ultérieur.