Hyperaldostéronisme

L'hyperaldostéronisme peut être défini comme un taux excessif d'aldostérone qui peut être indépendant de l'axe rénine-angiotensine(hyperaldostéronisme primaire) ou dû à un taux élevé de rénine(hyperaldostéronisme secondaire).

Épidémiologie¹

L'aldostéronisme primaire est aujourd'hui considéré comme la forme curable la plus courante d'hypertension secondaire.²

La recherche d'hyperaldostéronisme chez les patients souffrant d'hypertension (indépendamment des niveaux de potassium) a conduit à des taux de prévalence estimés plus élevés, de l'ordre de 5 à 10 %.

Cependant, il est très probable que l'hyperaldostéronisme primaire soit prévalent chez les patients souffrant d'hypertension résistante, mais que les taux soient plus faibles chez les patients hypertendus non sélectionnés en général (plutôt de l'ordre de 0,1 % à 4 %).

Étiologie

Des niveaux excessifs d'aldostérone agissent au niveau du tubule rénal distal, favorisant la rétention de sodium, ce qui entraîne une rétention d'eau et une expansion du volume avec hypertension. Il y a également excrétion de potassium, ce qui entraîne une hypokaliémie.³

Les causes⁴

Hyperaldostéronisme primaire

Adénome surrénalien

• C'est ce qu'on appelle le syndrome de Conn. Il a été décrit pour la première fois en 1956 par le Dr Jerome Conn, un endocrinologue américain, qui a découvert un adénome sécrétant de l'aldostérone chez un patient de 34 ans qui souffrait depuis longtemps de crampes périodiques associées à une paralysie complète occasionnelle des membres inférieurs.

• L'adénome surrénalien représente plus de 80 % de tous les cas d'hyperaldostéronisme.

• Les adénomes sont généralement unilatéraux et solitaires.

Hyperplasie des surrénales

• Dans l'hyperplasie bilatérale des surrénales (HBS), les cellules surrénales deviennent hyperplasiques, ce qui entraîne une sécrétion excessive d'aldostérone. Cela représente 15 % de tous les cas d'hyperaldostéronisme.

• Beaucoup plus rare, l'hyperplasie unilatérale des surrénales est traitée par surrénalectomie.

Hyperaldostéronisme familial

• Il existe deux formes d'aldostéronisme : le type 1 est l'aldostéronisme remédiable par les glucocorticoïdes (GRA) et le type 2 est caractérisé par un adénome héréditaire produisant de l'aldostérone ou BAH héréditaire.

• Dans la GRA, la partie régulatrice du gène 11b-OH se lie au gène de l'aldostérone synthase ; ainsi, la libération de l'hormone adrénocorticotrophique (ACTH) entraîne la stimulation de cette chimère anormale et une production excessive d'aldostérone. Cette aldostérone est produite à partir de la zone fasciculée plutôt que du site habituel de production de l'aldostérone, la zone glomérulaire. Le mode de transmission de la GRA est autosomique dominant.

• L'ARS est associée à une hypertension qui commence à un âge précoce, généralement dans la vingtaine, et qui peut être résistante au traitement. Les patients atteints d'une GRA peuvent développer des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et font généralement l'objet d'un dépistage régulier des anévrismes cérébraux. Ce sous-groupe de patients est généralement normokaliémique jusqu'à ce qu'il commence à prendre des diurétiques, moment où il devient profondément hypokaliémique.

Carcinome surrénalien

• Il s'agit d'une cause rare d'hyperaldostéronisme primaire, mais qui ne doit pas être négligée.

• Elle n'est généralement diagnostiquée qu'après l'ablation d'un adénome surrénalien et son examen histopathologique.

Présentation

L'hyperaldostéronisme se manifeste généralement par une hypokaliémie, une alcalose (taux de bicarbonate élevé) et un taux de sodium plasmatique supérieur à 140 mmol/L, ou par une diminution plus importante que prévu du potassium sérique en cas d'utilisation d'un diurétique de type thiazidique à faible dose. Les symptômes peuvent être non spécifiques, mais ils peuvent rarement se manifester par une tétanie, une faiblesse musculaire, une nycturie ou une polyurie.⁵

Les caractéristiques classiques comprennent

• Hypertension.

• Hypokalaemia (usually <3.5 mmol/L, although 70% of patients may be normokalaemic).

• Alcalose métabolique.

• Le sodium peut être normal ou à la limite supérieure de la normale.

La présence d'une hypokaliémie et d'une alcalose ne semble pas aussi fréquente qu'on le pensait ; il faut donc un indice de suspicion élevé.

• Les patients peuvent également présenter une polyurie et une polydipsie subséquente en raison de la capacité réduite des reins à concentrer l'urine.

• L'hypokaliémie peut entraîner une faiblesse.

• Des maux de tête et une léthargie peuvent également être présents.

Dépistage⁶

Les indications pour le dépistage de l'hyperaldostéronisme primaire sont les suivantes :

• Hypertension systolique et diastolique (pression artérielle > 150/100 mm Hg lors de trois mesures consécutives effectuées à des jours différents).

• Pression artérielle >140/90 mm Hg résistante à trois médicaments antihypertenseurs conventionnels, y compris un diurétique.

• Blood pressure <140/90 mm Hg on four or more antihypertensive medications.

• Hypertension et hypokaliémie (spontanée ou induite par les diurétiques).

• Hypertension et incidentalome surrénalien.

• Hypertension et apnée du sommeil.

• Hypertension et antécédents familiaux d'hypertension ou d'accident vasculaire cérébral avant l'âge de 40 ans.

• Hypertension et parent au premier degré atteint d'aldostéronisme primaire.

Le test de dépistage le plus souvent recommandé est le rapport aldostérone/rénine (ARR). La définition la plus largement acceptée d'un dépistage positif est un ARR >30 ng/dL par ng/mL/h avec un niveau d'aldostérone sérique >15 ng/dL. Plus le taux d'aldostérone est élevé et plus l'activité rénine plasmatique est faible, plus le diagnostic potentiel est clair.

Enquêtes^{4 6}

• U&E - peut montrer une hypokaliémie et une hypernatrémie.

• Repérer les taux de rénine et d'aldostérone - les taux d'aldostérone sont élevés et la rénine doit être faible (si la rénine est élevée ou normale, le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire est pratiquement exclu). Le rapport angiotensine-rénine (ARR) est souvent calculé pour faciliter l'interprétation.

  • Il convient de noter que divers antihypertenseurs, notamment les bêta-bloquants, les antagonistes des récepteurs alpha à action centrale, les diurétiques à perte de potassium, les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, ont tous un effet sur l'ARR. Les inhibiteurs calciques à longue durée d'action et la doxazosine ont un effet minime et peuvent être utilisés pour contrôler l'hypertension en attendant les examens.⁷

• ECG - peut révéler des arythmies dues à un déséquilibre électrolytique.

• Tomodensitométrie/IRM :⁸

  • Ces méthodes peuvent être utilisées pour localiser un adénome surrénalien et peuvent également détecter une hyperplasie. La tomodensitométrie a une spécificité plus faible que l'IRM, mais reste le mode d'imagerie initial de première intention.

  • D'autres techniques d'imagerie peuvent être utilisées, par exemple l'analyse du lavage de contraste de la tomodensitométrie, la tomographie par émission monophotonique (SPECT) ou la tomographie par émission de positrons (PET)/CT.

• Le prélèvement sélectif de la veine surrénale est l'étalon-or pour localiser la cause de l'hyperaldostéronisme primaire.⁹

• Tests génétiques - disponibles pour les GRA.

Pour les patients présentant une hypertension, une hypokaliémie, une activité ou des taux de rénine indétectables et des taux d'aldostérone sérique suffisamment élevés (c'est-à-dire 15 ou 20 ng/dL ou plus), il n'est pas nécessaire d'effectuer d'autres tests dynamiques et le diagnostic peut être confirmé.

Lorsque les résultats du dépistage initial sont moins clairs, des tests de confirmation dynamiques sont nécessaires. Les tests de confirmation sont en fait des tests de suppression de l'aldostérone :

• Charge orale en sodium : il s'agit d'un régime riche en sodium pendant 3 à 4 jours avec l'ajout de comprimés de chlorure de sodium si nécessaire. Le dernier jour du régime, un échantillon d'urine de 24 heures est prélevé. Une excrétion urinaire d'aldostérone sur 24 heures de >12 mcg dans le cadre d'une excrétion urinaire de sodium sur 24 heures de >200 mEq permet de diagnostiquer un aldostéronisme primaire. Des valeurs de >10 mcg/24 heures sont également fortement suggestives.

• Saline infusion test: a two-litre infusion of isotonic saline is given over four hours. Blood samples for renin, aldosterone, cortisol, and potassium are measured immediately before and after the infusion. At the end of the infusion, a serum aldosterone level >10 ng/dL is diagnostic of primary aldosteronism, a serum aldosterone level <5 ng/dL rules out primary aldosteronism, while a serum aldosterone level of 5-10 ng/dL is considered indeterminate.

• Fludrocortisone suppression test - patients receive fludrocortisone 0.1 mg every six hours for four days together with sodium and potassium supplementation. On day 4, serum cortisol is measured at 7 AM while serum aldosterone, PRA, and cortisol are measured at 10 AM with the patient in a seated position. A serum aldosterone >6 ng/dL with a PRA <1.0 ng/mL/h and a 10 AM serum cortisol less than the 7 AM value is diagnostic of primary aldosteronism.

• Test de provocation au captopril : 25 à 50 mg de captopril sont administrés après avoir été assis ou debout pendant au moins une heure. L'aldostérone sérique et l'ARP sont mesurées au temps zéro, une heure et deux heures après l'administration du captopril, le patient restant assis pendant cette période. L'aldostérone sérique est normalement supprimée, mais en cas d'aldostéronisme primaire, l'aldostérone reste élevée et l'ARP supprimée.
  

Latéralisation

Cross-sectional imaging is recommended to exclude the rare instance of an aldosterone-producing adrenocortical carcinoma. However, reliance on cross-sectional imaging to determine laterality is not widely recommended and can be misleading. Non-functional adrenal incidentalomas may exist and primary aldosteronism may be present in one or both adrenal glands without a visible abnormality on cross-sectional imaging.

Patients having adrenal venous sampling (AVS) have a substantially higher likelihood of attaining biochemical cure or biochemical improvement when compared to patients who had only CT-based localisation. Therefore most authorities recommend AVS for localisation for most patients with primary aldosteronism who are interested and eligible for a potential adrenalectomy. In young (<35 years) patients with a clear unilateral adenoma on imaging and severe primary aldosteronism with hypokalemia, AVS may not be necessary since the visible unilateral adenoma is almost always the causative lesion.

Diagnostic différentiel de l'hyperaldostéronisme⁴

Le principal diagnostic à envisager est le SRA, dans lequel les patients présentent également une hypertension et une hypokaliémie. Si l'on suspecte un SRA, il faut envisager les examens suivants :

• U&E - hypokaliémie et insuffisance rénale possibles.

• Échographie de l'appareil rénal - peut montrer des reins de taille asymétrique ou de petite taille.

• Scintigraphie à la mercaptoacétyltriglycine (MAG3) ou à l'acide dimercaptosuccinique (DMSA) - ces tests fournissent des informations sur la fonction relative de chaque rein et sur son irrigation sanguine. Ils peuvent également fournir des informations sur la taille et l'obstruction des reins.

• L'artériographie rénale est l'étalon-or et permet d'effectuer une angioplastie si elle est indiquée.

• Les taux de rénine et d'aldostérone sont élevés.

La maladie de Cushing peut également se manifester par une hypertension et une hypokaliémie, mais les taux d'aldostérone et de rénine sont faibles.

Traitement

Après l'identification d'un possible adénome surrénalien au scanner ou à l'IRM, une consultation tertiaire est nécessaire pour confirmer l'excès unilatéral d'aldostérone et procéder éventuellement à une surrénalectomie par laparoscopie.⁵

La prise en charge de l'hyperaldostéronisme primaire comprend :⁶

• Restriction du sodium alimentaire.

• Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes à vie pour les patients atteints d'aldostéronisme primaire bilatéral ainsi que pour ceux atteints d'aldostéronisme primaire unilatéral qui ne peuvent ou ne veulent pas subir une surrénalectomie chirurgicale. Les deux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes les plus couramment utilisés sont la spironolactone et l'éplérénone.

• La surrénalectomie chirurgicale pour guérir l'aldostéronisme primaire est le traitement de choix pour les patients atteints d'aldostéronisme primaire unilatéral qui sont en assez bonne santé pour subir l'opération. Cette intervention est aujourd'hui généralement réalisée par laparoscopie.

Syndrome de Conn

La prise en charge médicale est utilisée dans la période précédant l'intervention chirurgicale, qui est le traitement définitif. La prise en charge médicale implique l'utilisation d'antagonistes de l'aldostérone - par exemple, la spironolactone.¹⁰

Le traitement chirurgical consiste en une surrénalectomie. La chirurgie laparoscopique est sûre et efficace et peut être meilleure que la chirurgie ouverte. Cependant, l'hypertension peut persister après l'ablation de l'adénome, en raison des effets de l'hypertension antérieure sur le système vasculaire.

BAH

Le traitement est médical avec des antagonistes de l'aldostérone :

• La spironolactone est un antagoniste non sélectif de l'aldostérone et bloque donc non seulement les récepteurs de l'aldostérone mais aussi ceux de la testostérone, ce qui entraîne des effets secondaires tels que gynécomastie, troubles menstruels et dysfonctionnement érectile.

• L'éplérénone est un antagoniste sélectif de l'aldostérone relativement nouveau qui ne présente pas les mêmes effets secondaires gênants que la spironolactone. Le rôle de l'éplérénone dans le traitement de l'hyperaldostéronisme primaire n'a pas été clairement évalué.

GRA

Cette maladie répond généralement aux stéroïdes, et la dexaméthasone est utilisée initialement pendant quatre semaines. Les stéroïdes agissent en retour sur l'ACTH, interrompant la production d'aldostérone. Cependant, si le patient continue à être hypertendu, il doit être mis sous spironolactone.

Hyperaldostéronisme secondaire⁴

Ce phénomène résulte d'un excès de rénine dans la circulation, qui stimule la production d'aldostérone par les glandes surrénales normales. Les causes sont les suivantes

• Diurétiques.

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Insuffisance hépatique.

• Syndrome néphrotique.

• RAS.

• Hypertension maligne.

Les investigations et le traitement doivent être orientés vers la cause sous-jacente.

Pronostic

Le pronostic est bon chez les patients traités atteints d'hyperaldostéronisme primaire. Cependant, les patients peuvent rester hypertendus et nécessiter un traitement antihypertenseur à vie. Les facteurs de risque d'hypertension à long terme comprennent l'âge au moment du diagnostic.

Un taux excessif d'aldostérone a un effet néfaste sur la fonction cardiaque en entraînant une fibrose du myocarde, ce qui peut être compensé par l'utilisation d'antagonistes de l'aldostérone.

L'étude Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) a montré que la spironolactone réduisait sensiblement la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive.¹¹ Il est possible que la spironolactone soit également bénéfique pour la fonction cardiaque dans l'hyperaldostéronisme primaire.