Cancer de la thyroïde

Qu'est-ce que le cancer de la thyroïde ?

Le carcinome de la glande thyroïde est un cancer peu fréquent, mais c'est la tumeur maligne la plus fréquente du système endocrinien. Les tumeurs différenciées (papillaires ou folliculaires) sont très faciles à traiter et généralement guérissables. Les tumeurs peu différenciées (médullaires ou anaplasiques) sont beaucoup moins fréquentes, agressives, métastasent précocement et ont un pronostic beaucoup plus sombre.

La glande thyroïde peut parfois être le siège d'autres tumeurs primaires, notamment des sarcomes, des lymphomes, des carcinomes épidermoïdes et des tératomes. Elle peut également être le siège de métastases d'autres cancers, en particulier du poumon, du sein et du rein.

Types de cancer de la thyroïde

Il existe un certain nombre de types histologiques qui se comportent différemment.

Les tumeurs malignes de la thyroïde peuvent être classées en trois grandes catégories :¹

1. Carcinome thyroïdien différencié, y compris les cancers papillaires, folliculaires et à cellules de Hürthle. Ils proviennent des cellules folliculaires de la thyroïde et représentent 90 à 95 % de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde.

2. Le carcinome médullaire de la thyroïde provient des cellules parafolliculaires et représente 6 % des cas.

3. Le carcinome anaplasique de la thyroïde représente moins de 1 % des tumeurs malignes de la thyroïde.

Carcinome thyroïdien différencié

Carcinome papillaire de la thyroïde (CTP)²

• Il s'agit de la forme la plus courante de cancer de la thyroïde. 70 % des cancers de la thyroïde sont papillaires.

• Elle se manifeste généralement entre 35 et 40 ans et est plus fréquente chez les femmes.

• Most often, it presents as micropapillary thyroid carcinoma (<1 cm in size) with an excellent long-term prognosis.

• Elle tend à se propager localement dans le cou, comprimant la trachée et impliquant éventuellement le nerf laryngé récurrent.

• Les métastases apparaissent le plus souvent dans les poumons et les os, les ganglions lymphatiques médiastinaux, la région pelvienne, le cerveau et le foie.

Carcinome thyroïdien folliculaire (CTF)³

• Deuxième forme la plus fréquente de cancer de la thyroïde (environ 10 %).

• Elle tend à se manifester dans les régions à faible teneur en iode.

• Elle est trois fois plus fréquente chez les femmes et se manifeste le plus souvent entre 30 et 60 ans.

• Il peut infiltrer le cou, comme le PTC, mais il a une plus grande propension à métastaser dans les poumons et les os.

Carcinome à cellules de Hürthle⁴

• Il représente environ 3 à 10 % de l'ensemble des cancers différenciés de la thyroïde.

• Elles sont composées de 75 à 100 % de cellules de Hürthle.

• Il y a une prépondérance féminine.

• Elle peut se manifester entre 20 et 85 ans, mais le plus souvent entre 50 et 60 ans.

• L'excision chirurgicale est le principal traitement. Les autres traitements comprennent l'iode 131 radioactif postopératoire, la lévothyroxine (T4) et la radiothérapie externe.

• Les carcinomes à cellules de Hürthle se comportent de manière plus agressive que les autres cancers de la thyroïde bien différenciés, avec une incidence plus élevée de métastases et un taux de survie plus faible.

Carcinome médullaire de la thyroïde⁵

• Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT) se développe à partir des cellules C parafolliculaires de la thyroïde qui produisent de la calcitonine.

• Jusqu'à 75 % des cas de MTC sont sporadiques. La forme héréditaire de la MTC (23% des cas) présente un modèle de transmission autosomique dominant. La MTC familiale fait partie du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple (MEN) de type 2A ou 2B ou de la MTC familiale (FMTC).

• Le carcinome médullaire de la thyroïde représente environ 4 à 10 % de tous les cancers de la thyroïde. Les MTC sporadiques ont un pic d'incidence dans la cinquième ou sixième décennie de la vie, tandis que les MTC associés à MEN 2A ou MEN 2B ont un pic d'incidence autour de la deuxième ou de la troisième décennie de la vie.

• La prépondérance féminine est moins marquée.

• Les cellules C transformées malignes produisent et sécrètent de grandes quantités de peptides, dont l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) et la calcitonine, de sorte qu'un taux sérique élevé de calcitonine est un marqueur de la présence d'une MTC ou d'une MTC métastatique après une intervention chirurgicale.

• Les facteurs pronostiques d'une évolution défavorable sont le temps de doublement de la calcitonine, l'âge avancé au moment du diagnostic, l'étendue de la tumeur primaire, la maladie ganglionnaire et les métastases à distance.

Carcinome anaplasique de la thyroïde⁶⁷

• Le cancer anaplasique de la thyroïde (ATC) est une tumeur maligne rare et de mauvais pronostic. Il se caractérise par une apparition rapide avec des métastases locales et à distance, une progression locale et une évolution à distance.

• Le pronostic reste très défavorable avec un taux de survie globale à un an compris entre 20 et 50 %.

• L'ATC touche généralement des patients âgés, la majorité d'entre eux ayant plus de 60 ans et une prédominance féminine.

• Le stade avancé de la maladie est la présentation diagnostique la plus courante, avec un comportement extrêmement agressif, une progression rapide de la tumeur, une invasion locale et/ou des métastases à distance (métastases pulmonaires, osseuses, hépatiques et/ou cérébrales).

• Le diagnostic clinique est généralement facile, avec une masse volumineuse et dure envahissant le cou et provoquant une compression (dyspnée, toux, paralysie des cordes vocales, dysphagie et enrouement). Près de 50 % des patients présentent des métastases à distance, principalement dans les poumons, mais aussi dans les os, le foie et le cerveau.

Lymphomes thyroïdiens⁸

• Les lymphomes thyroïdiens sont presque toujours des lymphomes non hodgkiniens, représentant 4 à 10 % des tumeurs malignes de la thyroïde.

• La prévalence est plus élevée dans les régions où les taux de thyroïdite sont plus élevés.

• Elle est plus fréquente chez les femmes, avec un rapport femme/homme de 4:1. L'âge moyen est d'environ 65 ans au moment du diagnostic.

• Les patients présentent généralement une masse à croissance rapide dans le cou, qui peut provoquer des symptômes d'obstruction tels que la dyspnée et la dysphagie.

• Le pronostic dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic.

• Le taux de survie à cinq ans varie de 89 % en cas de maladie précoce à 5 % en cas de maladie disséminée.

Quelle est la fréquence du cancer de la thyroïde ?⁹

• Le cancer de la thyroïde est le 20e cancer le plus fréquent au Royaume-Uni, représentant 1 % de tous les nouveaux cas de cancer (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer de la thyroïde au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 65 à 69 ans (2016-2018).

• Chaque année, environ 11 % des nouveaux cas de cancer de la thyroïde au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus (2016-2018).

• Depuis le début des années 1990, les taux d'incidence du cancer de la thyroïde ont augmenté de 175 % au Royaume-Uni.

• Les taux d'incidence du cancer de la thyroïde devraient augmenter de 74 % au Royaume-Uni entre 2014 et 2035, pour atteindre 11 cas pour 100 000 personnes en 2035.

• Les taux d'incidence du cancer de la thyroïde sont plus élevés dans les groupes ethniques asiatiques et noirs, mais plus faibles chez les personnes d'ethnies mixtes ou multiples, par rapport au groupe ethnique blanc, en Angleterre (2013-2017).

Facteurs de risque

• Exposition aux radiations ionisantes. Le risque est plus élevé lorsque l'exposition a eu lieu à un jeune âge. Une augmentation de l'incidence du cancer de la thyroïde chez les enfants et les adolescents a été observée en Ukraine, au Belarus et dans certaines régions de Russie dès quatre ans après l'accident de Tchernobyl. Le carcinome thyroïdien peut apparaître pour la première fois 20 ans ou plus après l'exposition aux rayonnements.

• Les autres facteurs de risque sont les antécédents de goitre, de nodule thyroïdien ou de thyroïdite, les antécédents familiaux de maladie thyroïdienne, le sexe féminin et la race asiatique.

• Génétique : environ 20 à 25 % des MTC sont héréditaires en raison de mutations dans le proto-oncogène RET. Les mutations du gène RET sont à l'origine de la néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2), une maladie autosomique dominante associée à un risque élevé de MTC au cours de la vie.

Les facteurs suivants sont également considérés comme des facteurs de risque de cancer de la thyroïde :

• Syndrome de Cowden (macrocéphalie, difficultés d'apprentissage légères, langue en velours, avec maladie bénigne ou maligne du sein).

• Polypose adénomateuse familiale.

• L'obésité.

Classification

La classification TNM (tumeur, ganglion, métastase) (7e édition) est recommandée pour le cancer de la thyroïde.

Stadification du carcinome papillaire ou folliculaire

• Étape I :

  • Personne âgée de moins de 45 ans : tumeur (toute T) avec ou sans extension aux ganglions lymphatiques (toute N) et sans métastase à distance (M0).

  • Personne âgée de 45 ans et plus : toute tumeur de petite taille (T1) sans extension aux ganglions lymphatiques (N0) et sans métastase (M0).

• Stade II :

  • Personne âgée de moins de 45 ans : tumeur (toute T) avec toute métastase (M1), qu'elle se soit étendue ou non aux ganglions lymphatiques (toute N).

  • Personne âgée de 45 ans et plus : tumeur plus importante, non invasive (T2), sans extension aux ganglions lymphatiques (N0) et sans métastase (M0).

• Stade III :

  • Une tumeur de plus de 4 cm mais contenue dans la glande thyroïde (T3) sans propagation aux ganglions lymphatiques (N0) et sans métastase (M0) ; ou

  • Toute tumeur localisée (T1-3) avec extension au compartiment central des ganglions lymphatiques (N1a) mais sans extension à distance (M0).

• Stade IVA :

  • Une tumeur qui s'est propagée aux structures voisines (T4a), qu'elle se soit ou non propagée aux ganglions lymphatiques (tout N), mais qui ne s'est pas propagée à distance (M0) ; ou

  • Tumeur localisée (T1-3), avec extension des ganglions lymphatiques au-delà du compartiment central (N1b) mais sans extension à distance (M0).

• Stade IVB : une tumeur qui s'est propagée au-delà des structures voisines (T4b), indépendamment de la propagation aux ganglions lymphatiques (tout N), mais sans propagation à distance (M0).

• Stade IVC : toutes les tumeurs (toutes T, toutes N) lorsqu'il existe des signes de métastases (M1).

Symptômes du cancer de la thyroïde

Le cancer de la thyroïde se présente sous la forme d'un nodule thyroïdien. Les nodules thyroïdiens sont fréquents (4 à 50 % selon les procédures de diagnostic et l'âge du patient), mais le cancer de la thyroïde est rare (environ 5 % de tous les nodules thyroïdiens).

• Les nodules thyroïdiens solitaires peuvent être mous ou durs. Les nodules durs et fixes sont plus évocateurs de malignité que les nodules mous et mobiles. Le carcinome thyroïdien n'est généralement pas sensible à la palpation.

• Des masses cervicales fermes suggèrent des métastases ganglionnaires régionales. La paralysie des cordes vocales implique une atteinte du nerf laryngé récurrent.

Diagnostic différentiel

• Goitre.

• Lymphome.

• Lymphadénopathie.

• Maladie des griffes du chat.

• VIH.

Enquêtes

• Des TFT doivent être réalisées chez tout patient présentant un nodule thyroïdien. Cependant, les TFT (la plupart des patients sont euthyroïdiens) et la mesure de la thyroglobuline (Tg) ne sont pas d'une grande utilité pour le diagnostic du cancer de la thyroïde.

• La calcitonine sérique est un outil fiable pour le diagnostic du cancer médullaire de la thyroïde (5 à 7 % de tous les cancers de la thyroïde). Toutefois, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande de ne pas utiliser le test de la calcitonine pour évaluer les nodules thyroïdiens, sauf s'il existe une raison de suspecter un cancer médullaire de la thyroïde (CMT), comme des antécédents familiaux ou un nodule dont l'aspect à l'échographie suggère un CMT.¹¹

• Échographie :
  

  • L'échographie thyroïdienne est extrêmement sensible aux nodules thyroïdiens et est utilisée comme procédure diagnostique de première intention pour détecter et caractériser les maladies nodulaires de la thyroïde.¹²

  • Les caractéristiques échographiques associées à la malignité sont l'hypoéchogénicité, les microcalcifications, l'absence de halo périphérique, les bords irréguliers, l'aspect solide, l'écoulement sanguin intranodulaire et la forme (plus haute que large).

  • L'échographie doit également être utilisée pour explorer soigneusement le cou afin d'évaluer l'état des chaînes ganglionnaires.

• Cytologie par aspiration à l'aiguille fine (FNAC) :
  

  • Les résultats de la FNAC sont très sensibles pour le diagnostic différentiel des nodules bénins et malins, bien qu'ils soient limités par des échantillons inadéquats et des néoplasies folliculaires.

• Imagerie par radionucléides : la meilleure façon de distinguer les nodules toxiques fonctionnels et les métastases thyroïdiennes des carcinomes folliculaires et papillaires est de procéder à des études de la captation de l'^{123 iode}:
  

  • L'absorption normale de l'iode est observée dans les nodules "chauds". Les lésions qui absorbent des quantités excessives d'iode sont dites "chaudes" et celles qui ne l'absorbent pas sont dites "froides".

  • 4 % des nodules chauds contiennent une tumeur, contre 16 % des nodules froids. L'imagerie par radionucléides n'est donc pas fiable pour exclure ou confirmer un cancer. Une faible prise d'iode dans un seul nodule palpable donne un risque de malignité de 10 à 25 %, qui tombe à 1 à 3 % si le scanner révèle la présence de plusieurs nodules.

  • Environ la moitié des carcinomes papillaires et un plus petit nombre de carcinomes folliculaires absorbent suffisamment d'iode dans les métastases pour être détectés.

  • Le gallium ⁶⁷ Ga est utilisé pour le diagnostic des lymphomes thyroïdiens.

• Tomodensitométrie et IRM : La tomodensitométrie et l'IRM sont utiles pour détecter la propagation locale et médiastinale et les ganglions lymphatiques régionaux.

Le guide du NICE sur le cancer de la thyroïde contient des recommandations sur les tests de la fonction thyroïdienne, l'échographie, la cytologie par aspiration à l'aiguille fine (FNAC), la biopsie à l'aiguille centrale (CNB), l'hémithyroïdectomie diagnostique et l'imagerie transversale (tomodensitométrie du cou et du thorax, ou IRM du cou et tomodensitométrie du thorax). Le NICE recommande de ne pas utiliser systématiquement la scintigraphie aux radio-isotopes pour le diagnostic initial du cancer de la thyroïde. Pour plus de détails, voir le lien de référence vers la ligne directrice du NICE.¹¹

Traitement et gestion du cancer de la thyroïde

La ligne directrice du NICE sur le cancer de la thyroïde fournit des recommandations pour la prise en charge du cancer de la thyroïde, y compris la surveillance active, la chirurgie (hémithyroïdectomie, thyroïdectomie totale, dissection du cou en cas de maladie ganglionnaire), l'iode radioactif, la radiothérapie externe et la suppression de l'hormone stimulant la thyroïde. Pour plus de détails, voir le lien de référence vers la ligne directrice du NICE.¹¹

• Les patients qui présentent une masse thyroïdienne inexpliquée ou toute autre suspicion de cancer de la thyroïde doivent être adressés en urgence dans le cadre de la filière de suspicion de cancer et examinés dans un délai de deux semaines.¹⁰

• Tout patient présentant une masse thyroïdienne et un stridor associé doit être adressé le jour même à un spécialiste des soins secondaires, car il peut s'agir d'une atteinte du nerf laryngé récurrent secondaire à un carcinome thyroïdien.

• En raison de la proximité des nerfs laryngés récurrents droit et gauche et du risque de lésions nerveuses, la surveillance nerveuse peropératoire peut être utilisée pendant la chirurgie thyroïdienne, en particulier pour les opérations de reprise et les opérations sur des glandes thyroïdiennes de grande taille.¹³

• L'ablation des résidus d'iode radioactif et le traitement du cancer différencié de la thyroïde peuvent être envisagés.

• La radiothérapie externe adjuvante pour le cancer différencié de la thyroïde peut être envisagée pour les patients présentant un risque élevé de récidive/progression.

Suivi

La ligne directrice du NICE sur le cancer de la thyroïde fournit des recommandations pour le suivi des patients, y compris la mesure de la thyroglobuline et des anticorps de la thyroglobuline, et l'échographie. Pour plus de détails, voir le lien de référence vers la ligne directrice du NICE.¹¹

Cancer médullaire de la thyroïde (CMT)¹⁴

• La résection chirurgicale complète de la tumeur thyroïdienne et de toute métastase loco-régionale est la seule option curative pour les MTC loco-régionaux. Par conséquent, un diagnostic et une détection précoces de la MTC sont très importants pour le pronostic.

• Les options thérapeutiques pour les MTC récurrents ou métastatiques comprennent la résection chirurgicale, la radiothérapie externe et les thérapies locales dirigées ou les thérapies systémiques (par exemple, le vandétanib ou le cabozantinib).

• Cependant, la meilleure prise en charge reste controversée chez les patients atteints de MTC récurrente et de métastases à distance, car de nombreux patients atteints de maladie métastatique présentent une évolution indolente de la maladie pendant une longue période.

Carcinome thyroïdien anaplasique (CTA)⁷

Les objectifs des soins peuvent être thérapeutiques et/ou palliatifs en fonction de la stadification et du pronostic, des comorbidités et des souhaits du patient. La thérapie multimodale fait référence à l'association d'une chirurgie d'exérèse, si possible, d'une radiothérapie externe (EBRT), d'une chimiothérapie et/ou d'une thérapie ciblée. Les options de chimiothérapie comprennent la doxorubicine, le paclitaxel, le paclitaxel et le pemetrexed, le paclitaxel et le carboplatine, la doxorubicine et le cisplatine, ainsi que les inhibiteurs de la tyrosine kinase. Les résultats récents de l'association dabrafenib/trametinib pour les patients mutés BRAF et des inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, utilisés seuls ou en association avec des thérapies ciblées, ont fait naître l'espoir d'une amélioration du pronostic.

Complications

• In expert hands surgical complications such as laryngeal nerve palsy and hypoparathyroidism are rare (<1-2%).

• La maladie primaire peut provoquer des lésions nerveuses, tant dans les cas bénins que dans les cas malins.

Pronostic

Le pronostic du cancer de la thyroïde varie considérablement en fonction de son type, de sa taille, de l'âge du patient et de la possibilité de le réséquer. En général, le pronostic est bon, avec un taux de survie à cinq ans de 95 % pour les patients de tous âges et de toutes races. Le pronostic peut être moins bon en fonction de la taille de la tumeur, de la présence d'extensions extra-thyroïdiennes ou de métastases, de l'âge ou de types de tumeurs défavorables tels que le cancer anaplasique, dont le taux de survie à cinq ans est de 5 %.¹

Statistiques de survie au Royaume-Uni⁹

• 91,4 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de la thyroïde en Angleterre survivent à leur maladie pendant un an ou plus (2013-2017).

• 87,4 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de la thyroïde en Angleterre survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus (2013-2017).

• On prévoit que 84,3 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de la thyroïde en Angleterre survivront à leur maladie pendant dix ans ou plus (2013-2017).

• La survie au cancer de la thyroïde est plus élevée chez les femmes que chez les hommes à un an et à cinq ans.

• En Angleterre, le taux de survie au cancer de la thyroïde est le plus élevé chez les adultes diagnostiqués âgés de moins de 50 ans (2009-2013).

• En Angleterre, la quasi-totalité des personnes âgées de 15 à 49 ans chez qui un cancer de la thyroïde a été diagnostiqué survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus.

• Lorsque le cancer de la thyroïde est diagnostiqué au stade le plus précoce, toutes les personnes atteintes (100 %) survivront à leur maladie pendant un an ou plus, contre 77 % des personnes lorsque la maladie est diagnostiquée au stade le plus avancé.