Hypoparathyroïdie

Qu'est-ce que l'hypoparathyroïdie ?

L'hypoparathyroïdie se caractérise par une hypocalcémie, une hyperphosphatémie et des taux d'hormone parathyroïdienne (PTH) faibles ou anormalement normaux. La pseudo-hypoparathyroïdie se caractérise par des résultats similaires, mais la PTH est élevée en raison d'une résistance à la PTH.¹

La PTH est une hormone calcique essentielle à l'homéostasie du calcium, à l'absorption du calcium dépendant de la vitamine D, à la réabsorption rénale du calcium et à la clairance rénale du phosphate.²

La PTH est sécrétée par les quatre glandes parathyroïdes, situées dans le cou, derrière la glande thyroïde. Elle régule les taux de calcium et de phosphore sériques et joue également un rôle dans le métabolisme osseux. Un faible taux de PTH entraîne une baisse du taux de calcium sérique et une hausse du taux de phosphate sérique.

Homéostasie du calcium et du phosphate

• Le maintien d'une calcémie normale implique la régulation du flux de calcium entre le tractus intestinal, les reins et les os.

• Le calcium lui-même, la PTH et la 1,25-dihydroxyvitamine D3 jouent tous un rôle dans la régulation du calcium.

• La 1,25-dihydroxyvitamine D3 facilite l'absorption intestinale du calcium, tandis que la 1,25-dihydroxyvitamine D3 et la PTH stimulent la libération du calcium par l'os.

• La PTH stimule également la conversion de la 25-hydroxyvitamine D3 en 1,25-dihydroxyvitamine D3, ce qui permet la réabsorption du calcium par les tubules rénaux distaux.

• Des concentrations élevées de calcium sérique inhibent la sécrétion de PTH, tandis que des concentrations faibles la stimulent.

• La réabsorption du phosphate par les reins est réduite par la PTH. Par conséquent, si les niveaux de PTH sont faibles, le phosphate sérique augmentera (il sera réabsorbé en plus grande quantité).

Quelle est la fréquence de l'hypoparathyroïdie ? (Epidémiologie)¹

Il s'agit d'une maladie rare. La prévalence de l'hypoparathyroïdie est estimée à 37 pour 100 000 aux États-Unis et à 22 pour 100 000 au Danemark. L'incidence au Danemark est d'environ 0,8 pour 100 000 personnes-années. Les estimations de la prévalence et de l'incidence de l'hypoparathyroïdie font actuellement défaut dans la plupart des autres pays.

Causes de l'hypoparathyroïdie (étiologie)

L'hypoparathyroïdie peut être transitoire, congénitale/génétiquement héritée ou acquise. La cause la plus fréquente d'hypoparathyroïdie est la chirurgie antérieure du cou (thyroïde, parathyroïde ou cancer de la tête ou du cou).³⁴

Hypoparathyroïdie transitoire dans la période néonatale

Les nouveau-nés à terme en bonne santé subissent une réduction de leur taux de calcium sérique entre 24 et 48 heures. Certains nouveau-nés, en particulier ceux à haut risque (par exemple, les nourrissons de mères diabétiques, les prématurés et les nourrissons ayant subi une asphyxie périnatale), peuvent développer une hypocalcémie. L'hypocalcémie précoce se manifeste dans les 72 heures et nécessite un traitement par supplémentation calcique pendant au moins 72 heures. L'hypocalcémie tardive se manifeste généralement après sept jours et nécessite un traitement à plus long terme.⁵

• Prématurité à la naissance : les nourrissons de très faible poids à la naissance peuvent ne pas avoir une poussée normale de PTH après la naissance, ce qui entraîne une hypocalcémie.

• Nourrissons de mères diabétiques : l'hypomagnésémie due à la magnésurie maternelle altère la libération et l'action de la PTH.

• Retard dans l'augmentation de la PTH après la naissance : cela peut se produire chez des nouveau-nés par ailleurs en bonne santé.

• Hyperparathyroïdie maternelle : elle entraîne une hypercalcémie qui peut provoquer une suppression prolongée de la PTH chez le nouveau-né.

Hypoparathyroïdie congénitale ou héréditaire

• Défauts dans le développement de la glande parathyroïde :

  • Syndrome de DiGeorge : les glandes parathyroïdes se développent anormalement à partir des troisième et quatrième poches pharyngiennes. Le thymus, l'arc aortique et certaines parties des lèvres et des oreilles se développent également à partir de ces poches. On observe une hypoparathyroïdie, un déficit immunitaire des lymphocytes T et des anomalies faciales telles qu'une fente palatine, ainsi que des anomalies cardiaques.

• Défauts dans le gène de la PTH.

• Défauts dans le gène du récepteur de détection du calcium :

  • Se manifeste par une hypocalcémie, des taux de PTH anormalement normaux et des taux de phosphate élevés.

  • Il ne s'agit pas d'une véritable hypoparathyroïdie, mais sa présentation l'imite.

  • Peut se manifester de la naissance à l'âge adulte.

• Défauts dans l'action de la PTH (pseudohypoparathyroïdie) : cela se produit lorsque les caractéristiques somatiques de la pseudohypoparathyroïdie sont présentes chez des patients dont les taux de calcium et de phosphate sériques sont normaux. La PTH est normale ou élevée. Le patient peut fluctuer entre l'hypocalcémie et la normocalcémie et peut développer des cataractes :

  • Il s'agit d'une maladie héréditaire rare dans laquelle les cellules cibles ne répondent pas à la PTH, c'est-à-dire qu'il y a une résistance à la PTH.

  • Les taux de PTH ne sont pas bas mais sont adaptés au degré d'hypocalcémie.

  • Il existe une association avec :

    • Anomalies somatiques.

    • Petite taille.

    • Visage rond.

    • Cou court.

    • Raccourcissement des métacarpiens et des métatarses.

    • Hypothyroïdie.

    • Diabète sucré.

    • Dysgénésie gonadique.

• Dans le cadre d'un processus auto-immun :⁶

  • Syndrome polyglandulaire auto-immun de type 1 (APS-1) : transmission autosomique récessive. Il se caractérise par une hypoparathyroïdie, une insuffisance surrénalienne et une candidose mucocutanée chronique. Également connue sous le nom de polyendocrinopathie auto-immune-candidiase-dystrophieectodermique (APECED). Se manifeste pendant l'enfance.

  • Syndrome polyglandulaire auto-immun de type 2 (APS-2) : il se caractérise par une insuffisance surrénale, un diabète sucré insulinodépendant et une maladie thyroïdienne. Se manifeste à l'âge adulte. Héritage autosomique dominant.

  • L'hypoparathyroïdie isolée avec une cause auto-immune possible peut également être héritée.

• Syndromes génétiques, y compris

  • Syndrome d'hypoparathyroïdie, de surdité et de dysplasie rénale (HDR).

  • Syndrome de l'hypoparathyroïdie, du retard et de la dysmorphie (HRD).

Hypoparathyroïdie acquise

• La chirurgie du cou (chirurgie de la thyroïde, des parathyroïdes, du larynx ou de l'œsophage) est la cause la plus fréquente :

  • Lésion accidentelle ou ablation accidentelle des glandes parathyroïdes. Le plus souvent lors d'une opération de la thyroïde. Peut être transitoire ou permanent.

  • Ablation des glandes parathyroïdes en raison d'une éventuelle malignité.

  • Après une intervention chirurgicale pour hyperparathyroïdie. Une hypoparathyroïdie transitoire peut survenir pendant que l'organisme retrouve une réponse normale à la PTH.

• Radiations ou médicaments :

  • Irradiation du cou ou du thorax pendant le traitement par radiothérapie.

  • Traitement de l'hyperthyroïdie par l'iode radioactif : un effet secondaire rare.

  • Agents chimiothérapeutiques/cytotoxiques.

  • L'alcool.

• Infiltration des glandes parathyroïdes :

  • La destruction des glandes parathyroïdes due au dépôt de fer peut se produire en cas d'hémochromatose ou de transfusions sanguines multiples.

  • La destruction des glandes parathyroïdes due au dépôt de cuivre peut se produire dans la maladie de Wilson.

  • Infiltration des glandes parathyroïdes par des métastases malignes.

• La carence en magnésium, qui peut survenir dans :

  • Alcoolisme chronique.

  • Brûlures.

  • Hypomagnésémie rénale ou intestinale héréditaire.⁷

• Excès de magnésium - par exemple, lorsque le magnésium est utilisé pour le traitement de l'accouchement prématuré ou de la pré-éclampsie.⁷

• Processus auto-immun : des formes sporadiques d'APS-1 peuvent survenir comme décrit ci-dessus.

• Hypoparathyroïdie idiopathique isolée :

  • Un déficit en PTH est présent, mais aucun autre trouble endocrinien ou du développement n'est associé.

  • Généralement sporadique, elle peut être familiale.

  • Il pourrait s'agir d'une forme d'hypoparathyroïdie auto-immune.

Pseudohypoparathyroïdie⁸

La pseudohypoparathyroïdie est un groupe hétérogène de troubles métaboliques rares qui présentent des caractéristiques morphologiques et une résistance des organes cibles à l'action de la PTH. Les concentrations plasmatiques de PTH sont élevées et reflètent l'incapacité des tissus cibles à répondre de manière appropriée aux actions biologiques de la PTH.

Pseudo-pseudohypoparathyroïdie

Ce cas est très rare et se produit lorsqu'il n'y a pas d'anomalie endocrinienne mais que les caractéristiques morphologiques sont les mêmes que pour la pseudohypoparathyroïdie.⁹

Symptômes de l'hypoparathyroïdie (présentation)

Il s'agit essentiellement des symptômes de l'hypocalcémie. L'hypocalcémie se manifeste généralement par un engourdissement péribuccal, une paresthésie, des déficits neurocognitifs, une faiblesse et des spasmes musculaires carpopédiques. Des complications potentiellement mortelles, telles que des arythmies cardiaques, des spasmes laryngés, une tétanie et des crises d'épilepsie, peuvent également survenir.¹⁰

L'hypocalcémie peut être un résultat de laboratoire asymptomatique ou une perturbation métabolique menaçant le pronostic vital.¹¹ Les symptômes sont les suivants :

• Douleurs musculaires.

• Douleurs osseuses : le renouvellement des os est anormalement faible et la densité minérale osseuse est typiquement augmentée.¹²

• Douleur abdominale.

• Paresthésies (picotements, vibrations, brûlures et engourdissements) du visage, des doigts et des orteils.

• Secousses faciales.

• Spasme carpopédal.

• Stridor.

• Convulsions (généralement grand mal).

• Syncope.

• Labilité émotionnelle, anxiété et dépression, confusion.

• Troubles de la mémoire.

• Léthargie.

• Maux de tête.

• Ongles cassants.

• Cheveux et peau secs.

• Règles douloureuses.

Les points importants à faire ressortir dans l'historique sont les suivants :

• Antécédents de chirurgie cervicale.

• Antécédents familiaux de troubles hypoparathyroïdiens.

Signes cliniques

• Signe de Chvostek : détecte la tétanie latente :

  • Le tapotement du cinquième nerf facial devant l'oreille, la bouche du patient étant légèrement ouverte, provoque une contraction des muscles faciaux.

  • Pas spécifique, car environ 25 % de la population normale a une réponse positive.

• Signe de Trousseau : occlusion de la circulation artérielle de l'avant-bras, à l'aide d'un brassard gonflé à la pression artérielle systolique pendant trois minutes. Le spasme carpopédal est induit.

• Pression intracrânienne élevée avec œdème papillaire.

• Cataractes.

• Anomalies dentaires et dysplasie de l'émail.

• Ongles cassants avec rainures transversales.

• Peau sèche et rugueuse.

• Hyperréflexie.

D'autres symptômes et signes dépendent de l'étiologie :

• Syndrome de DiGeorge :

  • Infections récurrentes dues à une immunodéficience des lymphocytes T.

  • Maladie cardiaque congénitale et symptômes associés, souffle cardiaque.

  • Retard de la parole.

  • Visages anormaux : fente palatine, micrognathie, anomalies de l'oreille.

• Syndrome polyglandulaire auto-immun familial de type I (APS-I) :

  • Candidose mucocutanée chronique.

  • Insuffisance surrénale.

  • Vitiligo.

  • Hypoplasie de l'émail dentaire.

• Syndromes génétiques :

  • Surdité de perception.

  • Dysplasie rénale.

  • Trouble général de l'apprentissage.

Diagnostic différentiel

L'hypocalcémie et l'hyperphosphatémie peuvent également être causées par :

• Carence en vitamine D.

• Maladie rénale chronique: risque d'hyperparathyroïdie secondaire.¹³

Diagnostic de l'hypoparathyroïdie (investigations)

Le diagnostic d'hypoparathyroïdie nécessite une hypocalcémie confirmée en présence de taux de PTH endogène indétectables ou anormalement bas et en l'absence d'hypomagnésémie. L'hypomagnésémie, ainsi que la surcharge en fer ou en cuivre, sont des causes réversibles d'hypoparathyroïdie.¹⁰

• Analyses sanguines (pour exclure d'autres causes d'hypocalcémie) :

  • Calcium, phosphate, PTH et phosphatase alcaline :
    

    Résultats d'analyses sanguines typiques en cas d'hypoparathyroïdie :

    • Faible taux de calcium sérique.

    • Taux élevé de phosphate sérique.

    • Faible PTH.

    • Phosphatase alcaline normale.

    Résultats d'analyses sanguines typiques en cas de pseudohypoparathyroïdie :

    • Faible taux de calcium sérique.

    • PTH élevée ou normale.

  • U&E : pour exclure les maladies rénales chroniques.

  • 25-hydroxyvitamine D3 et 1,25-dihydroxyvitamine D3 : pour exclure une carence en vitamine D comme cause d'hypocalcémie. La 25-hydroxyvitamine D3 est normale dans l'hypoparathyroïdie et la pseudohypoparathyroïdie, mais la 1,25-dihydroxyvitamine D3 est faible parce que la PTH n'est pas disponible pour son activation.

• Examens sanguins complémentaires :
  Si l'on soupçonne un processus auto-immun, il faut rechercher une insuffisance thyroïdienne et surrénalienne concomitante :

  • Thyroïdostimuline (TSH), thyroxine et auto-anticorps thyroïdiens.

  • Hormone adrénocorticotrophique (ACTH) et anticorps surrénaliens.

• Analyses d'urine : le taux de calcium urinaire sur 24 heures est généralement faible.

• Autres enquêtes possibles :

  • ECG : intervalle QT prolongé pouvant évoluer vers une fibrillation ventriculaire ou un bloc cardiaque.

  • Échocardiographie : anomalies cardiaques (dans le syndrome de DiGeorge).

  • Échographie rénale : à la recherche de calculs rénaux.

  • Radiographie de la main : recherche de métacarpiens raccourcis.

  • IRM cérébrale : calcification des ganglions de la base (signe d'un état hypocalcémique de longue date).

  • Études génétiques : le cas échéant.

Traitement de l'hypoparathyroïdie

Traitement aigu

En cas de symptômes d'hypocalcémie sévère, tels que la tétanie, il convient d'administrer d'urgence du calcium par voie intraveineuse.¹⁴

Conseils diététiques

Une alimentation riche en produits laitiers contenant du calcium et de la vitamine D est recommandée.

Médicaments¹⁵

• Le traitement conventionnel à base de suppléments de calcium et d'analogues actifs de la vitamine D est efficace pour améliorer le taux de calcium sérique et pour contrôler les symptômes de l'hypocalcémie.

• La substitution de la PTH permet de réduire les doses de calcium et d'analogues actifs de la vitamine D nécessaires et peut contribuer à réduire les complications à long terme de l'hypoparathyroïdie.

• La grossesse, les diurétiques, les antiacides, les anticonvulsivants, les maladies intercurrentes, le chlorure d'ammonium et l'acétazolamide peuvent modifier les besoins en vitamine D. Une surveillance étroite de la calcémie est nécessaire.

• Le palopégériparatide a été approuvé en 2024 aux États-Unis pour traiter l'hypoparathyroïdie. ¹⁶ et le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) devrait prendre une décision sur son utilisation au Royaume-Uni en 2025.¹⁷

Complications de l'hypoparathyroïdie

Les complications sont principalement dues à l'hypocalcémie. Les complications classiques de l'hypoparathyroïdie sont la maladie rénale chronique, les calculs rénaux contenant du calcium, la cataracte et la calcification des ganglions de la base.¹⁸

• Le laryngospasme peut provoquer un stridor et une obstruction des voies respiratoires.

• L'irritabilité neuromusculaire peut entraîner des crampes musculaires, une tétanie et des crises d'épilepsie.

• Le cœur : Les modifications de l'intervalle QT peuvent entraîner une syncope, des arythmies et la mort.

• Le calcium peut se déposer dans les reins et provoquer des calculs.

• Un retard de croissance, des malformations dentaires et des déficiences mentales peuvent se développer en l'absence de traitement pendant l'enfance.

• Un traitement excessif à la vitamine D peut entraîner une hypercalcémie et une insuffisance rénale.

Pronostic

• La surveillance régulière nécessaire pour assurer un taux de calcium approprié signifie que le pronostic est difficile pour de nombreuses personnes.

• Des examens réguliers et une surveillance sanguine sont susceptibles d'être bénéfiques.

Prévention de l'hypoparathyroïdie

Surveillance étroite des patients subissant une chirurgie de la thyroïde ou du cou, une radiothérapie du cou ou du thorax et un traitement par chimiothérapie pour déceler les symptômes et les signes d'hypocalcémie.