Maladie de Crohn

Synonymes : iléite régionale, iléite terminale, entérite régionale ou entérite granulomateuse

Qu'est-ce que la maladie de Crohn ?

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique récurrente de l'intestin (MICI). Elle se caractérise par une inflammation granulomateuse transmurale qui peut affecter n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, le plus souvent l'iléon, le côlon ou les deux. Contrairement à la colite ulcéreuse, il peut y avoir des intestins non affectés entre les zones de maladie active (lésions en saut). L'évolution clinique est caractérisée par des exacerbations et des rémissions.¹

La maladie de Crohn présente plusieurs manifestations extra-intestinales, notamment l'iritis, l'arthrite, l'érythème noueux et le pyoderma gangrenosum.²

Quelle est la fréquence de la maladie de Crohn ? (Epidémiologie) ³

• L'incidence et la prévalence de la maladie de Crohn augmentent dans le monde entier. Une revue systématique fait état de l'incidence la plus élevée en Australie (29,3 pour 100 000 habitants), au Canada (20,2 pour 100 000 habitants) et en Europe du Nord (10,6 pour 100 000 habitants).

• La prévalence au Royaume-Uni est d'environ 145 pour 100 000 habitants.²

• La maladie de Crohn est plus fréquente chez les personnes ayant des antécédents familiaux importants (parents au premier degré).

• La maladie de Crohn touche indifféremment les deux sexes et est associée à une surmortalité par rapport à la population générale, avec un ratio de mortalité standardisé de 1,38.

• L'apparition de la maladie de Crohn présente deux pics d'âge : le premier, le plus important, se situe entre 15 et 30 ans ; le second, plus petit, entre 50 et 70 ans. Les personnes âgées de plus de 60 ans représentent 10 à 15 % des diagnostics de MII, contre 5 à 25 % chez les enfants et les adolescents.⁴

• Cependant, la maladie de Crohn progresse rapidement chez les enfants. La grande majorité des enfants atteints auront besoin d'un traitement immunosuppresseur et environ 20 % auront besoin d'un traitement à base d'agents biologiques.⁵

Facteurs de risque

• Il existe un élément génétique (15 à 20 % des personnes atteintes ont un membre de leur famille atteint d'une MII ; la concordance est de 70 % chez les jumeaux identiques).

• Le tabagisme multiplie le risque par trois ou quatre et les fumeurs ont tendance à avoir une maladie plus agressive et une rechute postopératoire plus précoce.

• Les infections intercurrentes (par exemple, infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) ou infection entérique) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont d'autres facteurs d'aggravation.

Symptômes de la maladie de Crohn (présentation) ^{1 3}

• Les symptômes sont variables mais comprennent souvent une diarrhée (qui peut être sanglante et devenir chronique - c'est-à-dire présente pendant plus de six semaines), des douleurs abdominales et/ou une perte de poids. Ces symptômes doivent faire suspecter une maladie de Crohn, en particulier chez les patients jeunes.

• Généralement, il y a des périodes d'exacerbation aiguë, entrecoupées de rémissions ou d'une maladie moins active.

• Les symptômes systémiques de malaise, d'anorexie ou de fièvre sont fréquents.

• L'anamnèse doit comprendre des questions sur d'éventuelles manifestations extra-intestinales touchant la bouche, la peau, les yeux et les articulations, ainsi que sur des épisodes d'abcès périanal ou de fissure anale.

• Les enfants peuvent présenter une faible croissance, un retard de puberté, une malnutrition et une déminéralisation osseuse.

Examen

• Mauvais état de santé général avec des signes de perte de poids, d'épuisement des fluides et d'anémie.

• Une hypotension, une tachycardie et une pyrexie peuvent survenir lors des exacerbations aiguës.

• Sensibilité ou distension abdominale, masses palpables.

• Les lésions anales et périanales (taches cutanées pendantes, abcès, fistules) sont caractéristiques.

• Aphtes.

Caractéristiques extra-intestinales⁶

• Boule, érythème noueux, pyodermite gangréneuse.

• Conjonctivite, épisclérite, iritis.

• Arthrite des grosses articulations, sacroiliite, spondylarthrite ankylosante.

• Foie gras, cholangite sclérosante primaire (rare), cholangiocarcinome (rare).

• Des granulomes peuvent apparaître dans la peau, l'épiglotte, la bouche, les cordes vocales, le foie, les ganglions, le mésentère, le péritoine, les os, les articulations, les muscles ou les reins.

• Calculs rénaux.

• Ostéomalacie.

• Malnutrition.

• Amyloïdose.

Diagnostic de la maladie de Crohn (investigations) ³

• Le diagnostic est confirmé par une évaluation clinique et une combinaison d'examens endoscopiques, histologiques, radiologiques et biochimiques.

• Les examens initiaux sont la NFS, la CRP, les ECBU, les LFT, la culture des selles et l'examen microscopique. Les taux sériques de CRP sont utiles pour évaluer le risque de rechute d'un patient. Des taux élevés de CRP indiquent une maladie active ou une complication bactérienne. Les taux de CRP peuvent être utilisés pour guider le traitement et le suivi.

• Calprotectine fécale :

  • La calprotectine est une petite protéine qui se lie au calcium. Il a été démontré que la concentration de calprotectine dans les fèces est en corrélation avec la sévérité de l'inflammation intestinale.⁷

  • Le test de la calprotectine fécale est recommandé comme option lors du diagnostic différentiel des MICI ou du syndrome du côlon irritable.⁸

  • A normal faecal calprotection level has a very high negative predictive value for IBD. By contrast, the positive predictive value of levels above the assay reference level (normal defined as <50 µg/g stool) is low, and it is recommended that a higher threshold is used to trigger colonoscopy, which improves the positive predictive value .

  • Une étude portant sur des enfants et des adolescents a montré qu'une stratégie diagnostique associant une évaluation clinique à un résultat positif à la calprotectine fécale augmentait la spécificité de la détection des MICI et réduisait la nécessité d'une orientation vers un centre de gastroentérologie pédiatrique, avec un risque très faible de cas manquants.⁹

• Il est recommandé de procéder à des tests microbiologiques pour détecter les diarrhées infectieuses, y compris la toxine de Clostridium difficile. Des analyses de selles supplémentaires peuvent être nécessaires pour les patients ayant voyagé à l'étranger. Voir l'article séparé sur la diarrhée du voyageur.

• En cas de suspicion de maladie de Crohn, l'iléocoloscopie et les biopsies de l'iléon terminal ainsi que de chaque segment colique affecté, afin de rechercher des preuves microscopiques de la maladie de Crohn, sont les procédures de première ligne pour établir le diagnostic.

• L'iléocoloscopie permet de définir la présence et la gravité de la récidive morphologique et de prédire l'évolution clinique ; elle est donc recommandée chez tous les patients chez qui l'on soupçonne une récidive.

• Bien que l'évaluation de l'intestin comprenne traditionnellement une imagerie utilisant des techniques de fluoroscopie barytée pour évaluer les parties de l'intestin grêle inaccessibles à la visualisation endoscopique, les techniques d'imagerie transversale (CT et IRM) sont de plus en plus utilisées pour évaluer les manifestations murales et extra-murales des MICI.¹⁰

• La scintigraphie au radionucléotide peut être utilisée pour les patients trop malades pour subir une coloscopie ou des études au baryum.

• Une gastroduodénoscopie et une biopsie sont recommandées chez les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux supérieurs.

• Pour les maladies périanales :
  

  • L'IRM pelvienne doit être la procédure initiale car elle est précise et non invasive, bien qu'elle ne soit pas nécessaire en routine pour les fistules simples.

  • L'examen sous anesthésie est considéré comme l'examen de référence, mais uniquement entre les mains d'un chirurgien expérimenté. Il peut permettre une intervention chirurgicale concomitante.

  • La présence d'une inflammation rectosigmoïdienne concomitante ayant une importance pronostique et thérapeutique, la proctosigmoïdoscopie est utilisée systématiquement lors de l'évaluation initiale.

• La laparoscopie peut s'avérer nécessaire chez certains patients et des recherches sont en cours sur son efficacité par rapport à la laparotomie. Elle est particulièrement utile lorsque le diagnostic différentiel de la tuberculose intestinale est envisagé et est également fréquemment utilisée chez les patients pédiatriques.

Diagnostic différentiel¹¹

• Gastro-entérite infectieuse.

• La tuberculose.

• Colite ulcéreuse.

• Actinomycose.

• Carcinoïde.

• Amyloïdose.

• Lymphome intestinal.

• La maladie de Behçet.

• Carcinome de l'intestin.

• Colite ischémique.

• Colite induite par des radiations ou des médicaments (par exemple, AINS).

• Diverticulite.

• La maladie cœliaque.

• Syndrome du côlon irritable.¹²

• L'iléite aiguë peut imiter l'appendicite aiguë.

Mise en scène

Différents systèmes de stadification sont utilisés, principalement pour évaluer la réponse au traitement et à des fins de recherche. Ils reposent tous sur une combinaison des antécédents du patient, des résultats physiques et des données de laboratoire. Deux systèmes sont couramment utilisés : l'indice d'activité de la maladie de Crohn (CDAI)¹³ et l'indice d'activité de la maladie de Crohn pédiatrique (PCDAI).¹⁴

Prise en charge de la maladie de Crohn

• Tout patient présentant des saignements rectaux et des douleurs abdominales, une modification des habitudes intestinales, une perte de poids ou une anémie ferriprive doit être rapidement orienté vers un spécialiste. L'orientation vers la filière cancer doit être fortement envisagée, car la calprotectine fécale n'est pas assez sensible pour exclure un adénome colorectal avancé ou un carcinome colorectal. C'est particulièrement le cas chez les plus de 50 ans - alors que ces symptômes chez les patients de moins de 50 ans sont fortement prédictifs d'une MII ou d'un cancer colorectal, mais ne permettent généralement pas de faire la distinction entre les deux, les MII sont nettement plus fréquentes dans les groupes d'âge plus jeunes.

• L'admission urgente à l'hôpital d'un patient dont on sait qu'il est atteint de la maladie de Crohn est nécessaire dans les cas suivants :
  

  • La douleur abdominale est intense, surtout si elle est sensible à la palpation.

  • Diarrhée sévère (fréquence de huit fois par jour ou plus), avec ou sans saignement rectal.

  • Il y a une obstruction intestinale.

  • Le patient a de la fièvre et se sent mal sur le plan systémique.

• Si le patient n'a pas besoin d'être admis, il faut évaluer l'activité de la maladie par une anamnèse et un examen approfondis, ainsi que par des analyses sanguines (FBC, CRP, fonction rénale et électrolytes, LFT).

Directives de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE)

Induire une rémission dans la maladie de Crohn¹⁵

• Monothérapie :

  • Proposer une monothérapie avec un glucocorticostéroïde conventionnel (prednisolone, méthylprednisolone ou hydrocortisone intraveineuse) pour induire une rémission chez les personnes ayant une première présentation ou une seule exacerbation inflammatoire de la maladie de Crohn au cours d'une période de 12 mois.

  • Envisager la nutrition entérale comme alternative à un glucocorticostéroïde conventionnel pour induire une rémission chez les enfants pour lesquels la croissance ou les effets secondaires sont préoccupants, et chez les jeunes pour lesquels la croissance est préoccupante.

  • Chez les personnes souffrant d'une ou plusieurs maladies de l'iléon distal, de l'iléocaecum ou du côlon droit, qui déclinent, ne peuvent tolérer ou chez qui un glucocorticostéroïde conventionnel est contre-indiqué, envisager le budésonide pour une première présentation ou une exacerbation inflammatoire unique sur une période de 12 mois. Le budésonide est moins efficace qu'un glucocorticostéroïde classique mais peut avoir moins d'effets secondaires.

  • Chez les personnes qui refusent, ne tolèrent pas ou chez qui la glucocorticothérapie est contre-indiquée, il convient d'envisager un traitement au 5-aminosalicylate (5-ASA) lors d'une première présentation ou d'une seule exacerbation inflammatoire au cours d'une période de 12 mois. Le 5-ASA est moins efficace qu'un glucocorticostéroïde classique ou que le budésonide, mais il peut avoir moins d'effets secondaires qu'un glucocorticostéroïde classique.

  • Ne pas proposer de traitement au budésonide ou au 5-ASA en cas de présentations sévères ou d'exacerbations. Ne pas proposer d'azathioprine, de mercaptopurine ou de méthotrexate en monothérapie pour induire une rémission.

• Traitement complémentaire :

  • Envisager d'ajouter l'azathioprine ou la mercaptopurine à un glucocorticostéroïde conventionnel ou au budésonide pour induire une rémission de la maladie de Crohn s'il y a deux exacerbations inflammatoires ou plus sur une période de 12 mois, ou si la dose de glucocorticostéroïde ne peut pas être diminuée.

  • Évaluer l'activité de la thiopurine méthyltransférase (TPMT) avant de proposer de l'azathioprine ou de la mercaptopurine. Ne pas proposer d'azathioprine ou de mercaptopurine si l'activité de la TPMT est déficiente (très faible ou absente). Envisager l'azathioprine ou la mercaptopurine à une dose plus faible si l'activité de la TPMT est inférieure à la normale mais non déficiente.

  • Envisager d'ajouter le méthotrexate à un glucocorticoïde conventionnel ou au budésonide pour induire une rémission chez les personnes qui ne tolèrent pas l'azathioprine ou la mercaptopurine, ou chez lesquelles l'activité de la TPMT est déficiente, s'il y a deux exacerbations inflammatoires ou plus sur une période de 12 mois, ou si la dose de glucocorticoïdes ne peut pas être réduite progressivement.

  • Infliximab et adalimumab :¹⁶

    • L'infliximab et l'adalimumab bloquent l'action du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), une cytokine qui joue le rôle de médiateur de l'inflammation dans la maladie de Crohn.

    • L'infliximab ou l'adalimumab sont recommandés par le NICE pour le traitement de la maladie de Crohn active sévère qui n'a pas répondu au traitement conventionnel (y compris les corticostéroïdes et d'autres médicaments affectant la réponse immunitaire) ou lorsque le traitement conventionnel ne peut être utilisé en raison d'une intolérance ou de contre-indications. Le traitement doit normalement commencer par le médicament le moins cher de cette classe.

    • Les patients qui commencent ce traitement doivent être conseillés sur l'option d'une monothérapie par l'infliximab et l'adalimumab ou d'une thérapie combinée avec un immunosuppresseur.

    • L'infliximab est recommandé pour le traitement de la maladie de Crohn fistulisante qui n'a pas répondu au traitement conventionnel (y compris les antibactériens, le drainage et d'autres médicaments affectant la réponse immunitaire) ou lorsque le traitement conventionnel ne peut pas être utilisé en raison d'une intolérance ou de contre-indications.

    • L'infliximab ou l'adalimumab doit être administré en tant que traitement planifié pendant 12 mois ou jusqu'à l'échec du traitement, la durée la plus courte étant retenue.

    • Le traitement ne doit être poursuivi au-delà de 12 mois que s'il existe des preuves d'une maladie active. La nécessité du traitement doit ensuite être réexaminée au moins une fois par an. En cas de rechute de la maladie après l'arrêt du traitement, l'adalimumab ou l'infliximab peuvent être repris.

  • Le védolizumab est recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la maladie de Crohn modérément à sévèrement active uniquement si un inhibiteur du TNF-α a échoué ou si un inhibiteur du TNF-α ne peut pas être toléré ou est contre-indiqué.¹⁷

  • L'ustekinumab est recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la maladie de Crohn modérément à sévèrement active chez les patients qui n'ont pas répondu de manière adéquate au traitement conventionnel ou à un inhibiteur du TNF-alpha, qui ne le tolèrent pas ou qui présentent des contre-indications à ce traitement.¹⁸

  • Le risankizumab est recommandé par le NICE en tant qu'option pour la maladie de Crohn modérément à sévèrement active précédemment traitée si la maladie n'a pas répondu suffisamment bien ou a perdu sa réponse à un traitement biologique précédent, ou si un traitement biologique précédent n'a pas été toléré, et que les inhibiteurs du TNF-alpha ne conviennent pas.¹⁹

  • L'upadacitinib est recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la maladie de Crohn modérément à sévèrement active chez les adultes, si la maladie n'a pas répondu suffisamment bien ou a perdu sa réponse à un traitement biologique précédent ou si un traitement biologique précédent n'a pas été toléré ou si les inhibiteurs du TNF-alpha ne sont pas appropriés.²⁰

La maladie de Crohn active sévère se définit par un très mauvais état de santé général et un ou plusieurs symptômes tels qu'une perte de poids, de la fièvre, des douleurs abdominales sévères et des selles diarrhéiques généralement fréquentes (3-4 ou plus) par jour. Les personnes atteintes de la maladie de Crohn sévère active peuvent ou non développer de nouvelles fistules ou présenter des manifestations extra-intestinales de la maladie.

Maintien de la rémission dans la maladie de Crohn

• Lorsque les patients choisissent de ne pas recevoir de traitement d'entretien, discutez des plans de suivi, y compris de la fréquence du suivi et des personnes à consulter, afin de vous assurer qu'ils savent quels symptômes peuvent suggérer une rechute et doivent inciter à consulter un professionnel de la santé (en particulier une perte de poids involontaire, des douleurs abdominales, des diarrhées, un mauvais état de santé général).

• Le sevrage tabagique est très important.

• Traitement d'entretien pour ceux qui choisissent cette option :

  • Proposer l'azathioprine ou la mercaptopurine en monothérapie pour maintenir la rémission lorsqu'ils ont été utilisés précédemment avec un glucocorticostéroïde conventionnel ou du budésonide pour induire la rémission. Envisager également l'azathioprine ou la mercaptopurine pour maintenir la rémission chez les personnes qui n'ont pas reçu ces médicaments auparavant (en particulier celles qui présentent des facteurs de pronostic défavorables tels qu'un âge précoce d'apparition, une maladie périanale, l'utilisation de glucocorticostéroïdes au moment de la présentation et des présentations sévères).

  • Envisager le méthotrexate pour maintenir la rémission uniquement chez les personnes qui ont eu besoin de méthotrexate pour induire la rémission, ou qui ont essayé mais n'ont pas toléré l'azathioprine ou la mercaptopurine pour le maintien, ou qui ont des contre-indications à l'azathioprine ou à la mercaptopurine.

  • Ne pas proposer de glucocorticostéroïde conventionnel ou de budésonide pour maintenir la rémission.

• Maintien de la rémission de la maladie de Crohn après une intervention chirurgicale :

  • Chez les patients ayant subi une résection macroscopique complète au cours des trois derniers mois, l'azathioprine peut être envisagée en association avec un maximum de trois mois de métronidazole postopératoire.

  • Si le métronidazole n'est pas toléré, envisager l'azathioprine seule.

  • Les effets de l'azathioprine et du métronidazole doivent être surveillés (y compris la surveillance de la neutropénie pour toutes les personnes sous azathioprine).

  • Les produits biologiques ne doivent pas être proposés pour maintenir la rémission après une résection macroscopique complète de la maladie de Crohn iléo-colique.

  • Les personnes qui ont commencé à prendre des médicaments biologiques avant mai 2019 doivent poursuivre leur traitement jusqu'à ce qu'elles et leur professionnel de la santé conviennent qu'un changement est approprié.

  • Le budésonide ne doit pas être proposé aux personnes atteintes de la maladie de Crohn iléo-colique qui ont subi une résection macroscopique complète pour maintenir la rémission.

Chirurgie

• Maladie de Crohn limitée à l'iléon distal :

  • Envisager la chirurgie comme alternative au traitement médical au début de la maladie pour les personnes dont la maladie est limitée à l'iléon distal.

  • Envisager une intervention chirurgicale à un stade précoce de la maladie ou avant ou au début de la puberté pour les enfants et les jeunes dont la maladie est limitée à l'iléon distal et qui présentent un retard de croissance malgré un traitement médical optimal et/ou une maladie réfractaire.

• Prise en charge des sténoses : envisager la dilatation par ballonnet, en particulier chez les personnes présentant une sténose unique, courte, droite et accessible à la coloscopie. S'assurer que la chirurgie abdominale est disponible pour gérer les complications ou l'échec de la dilatation par ballonnet.

Surveillance de l'ostéopénie et évaluation du risque de fracture
La maladie de Crohn est une cause d'ostéoporose secondaire. Envisager de surveiller les changements de densité minérale osseuse chez les enfants et les jeunes présentant des facteurs de risque, tels qu'un faible IMC, une fracture de fragilité ou l'utilisation continue ou répétée de glucocorticostéroïdes. Voir également l'article sur l 'évaluation du risque d'ostéoporose et la prévention primaire.

Maladie de Crohn avec fistules²¹

• Le traitement peut ne pas être nécessaire pour les fistules périanales simples et asymptomatiques. Le métronidazole ou la ciprofloxacine peuvent améliorer les symptômes des fistules de la maladie de Crohn, mais une guérison complète est rare.

• D'autres antibactériens doivent être administrés en cas d'indication spécifique, par exemple en cas de septicémie associée à des fistules et à des maladies périanales, et pour gérer la prolifération bactérienne dans l'intestin grêle.

• Les fistules peuvent également nécessiter une exploration chirurgicale et un drainage local.

• L'azathioprine ou la mercaptopurine peuvent être utilisées comme traitement de deuxième intention pour la maladie de Crohn fistulisante, et poursuivies en entretien.

• L'infliximab peut être utilisé en cas de maladie de Crohn fistulisante réfractaire aux traitements conventionnels. L'adalimumab peut être utilisé en cas d'intolérance à l'infliximab.

Autres traitements

• Les antidiarrhéiques tels que le lopéramide sont contre-indiqués pendant les épisodes de colite active, car ils peuvent provoquer un mégacôlon toxique. Cependant, ils peuvent être prescrits pour le contrôle de la diarrhée chronique chez les patients dont la maladie est stable.

• Les séquestrants d'acides biliaires tels que la colestyramine et le colestipol peuvent être utiles pour contrôler la diarrhée sécrétoire chez les patients atteints d'une maladie iléale terminale provoquant une malabsorption des acides biliaires.

• Les crampes abdominales peuvent être contrôlées par des antispasmodiques tels que la dicycloverine ou l'hyoscyamine, à condition qu'une obstruction intestinale ait été exclue.

• Tous les patients atteints de MII devraient bénéficier de conseils individuels de la part d'un diététicien dans le cadre de l'approche multidisciplinaire afin d'améliorer la thérapie nutritionnelle et d'éviter la malnutrition et les troubles liés à la nutrition.²²

• Il n'existe pas de "régime pour les MICI" qui puisse être recommandé de manière générale pour favoriser la rémission des patients atteints de MICI avec une maladie active.²²

  • Le régime d'exclusion de la MC (plus une nutrition entérale partielle) doit être considéré comme une alternative à la nutrition entérale exclusive (EN) chez les patients pédiatriques atteints de MC légère à modérée afin d'obtenir une rémission.

  • Chez les patients adultes, un régime d'exclusion de la MC peut être envisagé avec ou sans EN en cas de MC active légère à modérée.

• La nutrition parentérale totale est un traitement d'appoint approprié en cas de maladie complexe et fistulisante.

Traitement des manifestations extra-intestinales

• Maladie de Crohn orale : les stéroïdes topiques, le tacrolimus topique, les injections intralésionnelles de stéroïdes, la nutrition entérale et l'infliximab peuvent jouer un rôle dans la prise en charge, mais il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés.

• Arthrite et arthropathie : l'utilisation de la sulfasalazine, d'analgésiques simples, d'injections locales de corticostéroïdes et de la physiothérapie bénéficie d'un soutien général. Dans l'arthrite axiale, les arguments en faveur d'une physiothérapie intensive, de la sulfasalazine, du méthotrexate ou de l'infliximab sont un peu plus solides.

• Erythème noueux: des corticostéroïdes systémiques sont généralement nécessaires.

• Pyoderma gangrenosum: corticostéroïdes topiques et systémiques, la ciclosporine et le tacrolimus, plus toxiques, étant réservés aux cas résistants. Des données soutiennent l'utilisation de l'infliximab.

• Episclérite: peut ne pas nécessiter de traitement spécifique mais répond généralement aux corticostéroïdes topiques.

• L'uvéite est traitée par des corticostéroïdes topiques et/ou systémiques.

• Cholangite sclérosante primitive: répond à l'acide ursodésoxycholique. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être utilisée pour traiter les sténoses dominantes par dilatation et/ou pose d'une endoprothèse.

• Une maladie hépatique avancée peut nécessiter une transplantation.

Complications de la maladie de Crohn

• Intestin :

  • Strictures provoquant une obstruction subaiguë ou aiguë.

  • Fistules entre les boucles de l'intestin et d'autres intestins, la vessie, le vagin ou la peau.

  • Une perforation, une dilatation aiguë et une hémorragie massive peuvent se produire.

  • La colite de Crohn est associée à un risque accru de carcinome colorectal (CCR). Une surveillance par coloscopie doit être proposée.²³

  • Des études récentes montrent de manière cohérente une diminution des taux de cancer colorectal associé aux MICI au cours des 20 dernières années, potentiellement grâce à l'amélioration des thérapies.²⁴ Toutefois, le risque relatif de CCR chez les patients atteints de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn colique reste plus de deux fois supérieur à celui de la population générale.

• Le cancer :

  • Le risque de cancer au cours de la vie des personnes chez qui on a diagnostiqué une MICI pendant l'enfance est accru.²⁵

  • Cette augmentation du risque persiste à l'âge adulte et n'a pas diminué depuis l'introduction des thérapies médicamenteuses modernes pour les MICI.

  • Toutefois, les risques absolus sont faibles, correspondant à un cas supplémentaire de cancer pour 556 patients atteints de MICI suivis pendant un an, par rapport aux personnes en bonne santé.

• Ostéoporose (surtout en cas de traitement aux stéroïdes) :
  

  • Le port de poids, l'exercice isotonique, l'arrêt du tabac, l'absence d'excès d'alcool et le maintien d'une quantité adéquate de calcium dans l'alimentation sont bénéfiques.

  • Envisager d'évaluer les changements de la densité minérale osseuse chez les enfants qui ont un faible IMC, une fracture inattendue ou une utilisation importante de corticostéroïdes.¹⁵

  • L'utilisation régulière de bisphosphonates et de raloxifène peut réduire ou prévenir une perte osseuse supplémentaire.

• Maladie rénale (secondaire à l'obstruction de l'uretère droit par une maladie iléo-cæcale).

• Carence en fer, en folate et en vitamine B12.

• Calculs biliaires et rénaux (généralement de l'oxalate), en particulier en cas d'hémicolectomie droite.

• La maladie de Crohn peut entraîner un retard de croissance et de puberté chez les enfants.¹⁵

• Si la maladie de Crohn est en rémission chez une patiente enceinte, le pronostic de la grossesse n'est pas affecté. Les femmes atteintes d'une maladie active sont plus susceptibles de présenter des complications telles que des avortements spontanés, des fausses couches, des mortinaissances et une exacerbation de la maladie.^{26 27} Le traitement des femmes enceintes par l'infliximab n'augmente pas l'incidence des effets indésirables.²⁸

Pronostic²⁹

• L'histoire naturelle et l'évolution clinique des MICI sont très variables. Plus de 50 % des patients atteints de la maladie de Crohn doivent subir une intervention chirurgicale dans les 10 ans suivant le diagnostic.

• Cependant, 30 % des personnes atteintes de la maladie de Crohn auront une évolution relativement indolente de la maladie sans avoir besoin d'immunosuppression ou de chirurgie.

• Les indicateurs cliniques d'un mauvais pronostic au moment du diagnostic comprennent la maladie périanale ou stricto sensu, une perte de poids > 5 kg ou la nécessité d'administrer des stéroïdes.