Infections sexuellement transmissibles

Qu'est-ce que les infections sexuellement transmissibles ?

La Loi sur les maladies vénériennes de 1917 définissait trois maladies sexuellement transmissibles : syphilis, gonorrhée et chancre mou.

• Au Royaume-Uni, le chancre mou est sans importance et souvent oublié, bien qu'il soit encore problématique dans certaines régions d'Afrique.

• La syphilis a diminué mais a connu une résurgence ces dernières années et la prévalence de la gonorrhée est souvent considérée comme un indice du degré de promiscuité dans la communauté.

Le terme générique pour maladie vénérienne (MV) a été changé en les maladies sexuellement transmissibles (MST) et les cliniques VD sont devenues cliniques spécialisées alors que de nouveaux euphémismes étaient conçus pour cacher l'embarras de la société.

Plus récemment, la spécialité a été appelée médecine génito-urinaire (GUM). Le terme infections sexuellement transmissibles (IST) est maintenant utilisé de préférence aux MST car, à proprement parler, les infections ne sont pas toujours associées à des symptômes, alors que les maladies le sont.

Maladies sexuellement transmissibles

Le nombre de maladies qui sont généralement transmises par voie sexuelle ou qui peuvent être transmises par cette voie est bien plus grand que les trois définies par la loi sur les maladies vénériennes.¹ Les éléments suivants sont classés comme IST :²

• Syphilis.

• Gonorrhée.

• Chancre mou.

• infection par le VIH et SIDA.

• Chlamydia.

• Urétrite non spécifique (UNS) y compris l'arthrite réactive.

• Lymphogranulomatose vénérienne.

• Herpès génital simplex.

• Verrues génitales.

• Cancer du col de l'utérus.

• Candidose vaginale.

• Hépatite B et, dans une moindre mesure, hépatite C.

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Pédiculose pubienne.

• Trichomonas vaginalis.

• Épididymo-orchite.

Beaucoup de ces maladies sont traitées plus en détail dans l'article spécifique approprié.

Épidémiologie des IST

Après une augmentation des IST pendant la Première Guerre mondiale, il y a eu une accalmie entre les guerres et une autre augmentation pendant la Seconde Guerre mondiale. Certains jeunes hommes partant à la guerre cherchaient du réconfort d'une manière qui les exposait au risque de contracter des IST.

Les années 1960 ont vu une disponibilité sans précédent de 'la pilule' et une augmentation de la promiscuité, sans contraception barrière. Le slogan des jeunes était 'faites l'amour, pas la guerre' et l'usage de drogues est devenu plus répandu. Il y avait une attente irréaliste que les antibiotiques pouvaient guérir toutes les IST. L'apparition du VIH/SIDA a rappelé aux cliniciens les limites des antibiotiques, et la peur de l'infection (et moins d'épisodes de relations sexuelles occasionnelles) a conduit à une brève baisse des taux d'infection par la gonorrhée.

Les jeunes continuent d'expérimenter les taux les plus élevés d'IST. Parmi les hétérosexuels fréquentant les cliniques GUM, 63% avec la chlamydia, 55% avec la gonorrhée, 52% avec des verrues génitales et 42% avec l'herpès génital avaient entre 15 et 24 ans.

L'impact des IST reste le plus important chez les jeunes hétérosexuels âgés de 15 à 24 ans ; les minorités ethniques noires ; et les hommes gays, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).³

Certaines des augmentations des diagnostics de gonorrhée et de chlamydia chez les jeunes peuvent refléter une fréquentation accrue des jeunes dans les cliniques GUM et, pour la chlamydia, des tests plus nombreux et plus sensibles. Cependant, les diagnostics sous-estiment encore le véritable niveau d'infection au Royaume-Uni, car de nombreuses infections sont asymptomatiques.

Les dernières statistiques (2019) de Public Health England montrent :³

• Il y a eu 468 342 diagnostics d'IST effectués en Angleterre - une augmentation de 5 % depuis 2018.

• Il y a eu 70 936 diagnostics de gonorrhée signalés - une augmentation de 26 % depuis 2018. Il y a eu 7 982 diagnostics de syphilis signalés - une augmentation de 10 % depuis 2018.

• Il y a eu 5 311 diagnostics de Mycoplasma genitalium signalés - une augmentation de 196 % depuis 2018 ; cette augmentation reflète une hausse de la disponibilité des tests.

• Il y a eu 149 diagnostics de premiers épisodes de verrues génitales chez les filles de 15 à 17 ans - une diminution de 23 % par rapport à 2018, et 90 diagnostics de premiers épisodes de verrues génitales chez les garçons hétérosexuels du même âge, une diminution de 11 % par rapport à 2018 ; cela représente une continuation de la forte baisse observée depuis 2014 et est en grande partie dû à la couverture nationale élevée Vaccination contre le VPH Programme dans les écoles.

Modes de transmission des IST

Pour effectuer une analyse significative des faits et des chiffres, il est important d'examiner les différentes manières par lesquelles les maladies peuvent se propager. Toutes ces maladies ne sont pas toujours transmises par l'activité sexuelle. La transmission de l'infection peut se produire, par exemple, par usage abusif de drogues par voie intraveineuse. Certaines maladies peuvent être transmis verticalement de la mère à l'enfant.

Le réservoir de maladies non diagnostiquées dans une population est également un problème important. Ces personnes peuvent propager l'infection sans le savoir. Le nombre de personnes porteuses d'une infection non diagnostiquée varie selon la maladie concernée. Dans de nombreux cas, l'infection reste non diagnostiquée car l'individu est asymptomatique. La maladie peut être plus susceptible de produire des symptômes chez un sexe que chez l'autre, mais elle reste contagieuse. Par exemple, un homme peut facilement voir un chancre primaire de la syphilis sur son gland tandis qu'une femme ignore qu'elle en a un sur son col de l'utérus. Candida peut provoquer des pertes vaginales et un prurit vulvaire, mais souvent chez les hommes, elle ne provoque aucun symptôme.

Facteurs de risque des IST

Le risque de contracter des IST est le plus élevé chez ceux qui ont plusieurs partenaires sexuels, surtout s'ils n'utilisent pas de contraceptifs barrières. D'autres facteurs associés à une incidence plus élevée d'IST sont :^{2 4 5}

• Jeune âge.

• Absence d'utilisation de contraceptifs barrières.

• Relations sexuelles occasionnelles.

• Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

• L'usage de drogues par voie intraveineuse.

• Origine africaine (Afrique subsaharienne).

• Privation sociale.

• Prostitution.

• Accès insuffisant aux conseils et au traitement des IST.

Il est important d'avoir une perspective sur ce qui constitue une activité sexuelle 'normale'. Par exemple, depuis les années 1990, il y a eu une tendance à avoir des premiers rapports sexuels plus tôt, une augmentation du nombre de personnes ayant plusieurs partenaires et une augmentation du nombre d'hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.⁶

Présentation des IST

La plupart des IST sont mieux traitées dans une clinique de santé sexuelle, car elles possèdent une expertise en matière de diagnostic et de traitement ainsi que la capacité d'effectuer le traçage des contacts. Cependant, de nombreux patients atteints d'IST consultent des médecins généralistes et il est essentiel que les conseils et informations initiaux soient corrects, même si un diagnostic et un traitement définitifs ne sont pas fournis.

Historique sexuel

Un historique sexuel est essentiel pour orienter les décisions concernant la gestion, ou des examens ou tests supplémentaires qui pourraient bénéficier au patient avec une IST suspectée. Il est essentiel de maintenir la confidentialité. Voir le document séparé Prise d'antécédents sexuels article.

Prendre une anamnèse sexuelle peut poser des problèmes en pratique générale pour de nombreuses raisons - par exemple :

• Les patients hésitent souvent à parler de leur état en raison de la stigmatisation associée aux IST.

• Les patients peuvent ne pas réaliser que leurs symptômes sont le résultat d'une IST.

• Inexpérience ou manque de connaissances parmi les médecins généralistes.

• Collusion avec les patients pour minimiser les symptômes.

• Manque de temps pour évaluer correctement.

• La sensibilité du sujet pour le médecin et le patient (en particulier lorsque le médecin connaît le patient et sa famille depuis de nombreuses années).

• Problèmes posés par la nécessité d'examens intimes (utilisation de chaperons, par exemple).

Examen

• Évitez la possibilité que d'autres personnes entrent pendant l'examen.

• Il est généralement conseillé d'avoir un accompagnateur lors de l'examen des patients, quel que soit le sexe.

• Il est approprié de commencer par une évaluation générale, y compris les signes vitaux, l'inspection de la peau et la détection des signes de maladie systémique.

• Rappelez-vous les bases avant d'examiner :
  

  • Assurez-vous que l'examen puisse être effectué en toute confidentialité.

  • Lavez-vous bien les mains (eau et savon).

  • Utilisez un drap ou un vêtement pour couvrir le patient.

  • Positionnez le patient et assurez-vous qu'il est à l'aise.

  • Expliquez ce que vous êtes sur le point de faire.

  • Mettez un gant d'examen approprié.

  • Effectuez l'examen dans une bonne lumière.

Patients féminines
Il y a trois composantes à l'examen génital féminin (en supposant que le spéculum/équipement soit disponible) :

• Examen des organes génitaux externes :
  

  • Inspecter le périnée et l'anus - en utilisant la main gantée.

  • Recherchez des bosses, des gonflements, une lymphadénopathie, des écoulements anormaux, des plaies, des ulcères, des déchirures et des cicatrices autour des organes génitaux et entre les plis de la peau de la vulve.

• Examen au spéculum pour :
  

  • Écoulement vaginal et rougeur des parois vaginales (vaginite).

  • Ulcères, plaies ou ampoules.

  • Anomalies cervicales (tumeurs, saignements de contact ou écoulement).

• Examen bimanuel :
  

  • Sensibilité abdominale inférieure (lorsqu'on appuie avec la main extérieure).

  • Sensibilité cervicale au mouvement (souvent évidente par l'expression faciale) lorsque le col de l'utérus est déplacé d'un côté à l'autre avec les doigts de la main gantée dans le vagin.

  • Sensibilité utérine ou annexielle lors de la pression des mains extérieures et intérieures ensemble.

  • Toute enflure anormale (rappelez-vous grossesse, prolapsus utéro-vaginal, kystes ovariens, tumeurs, etc).

Patients masculins

• Demandez au patient de se lever et de baisser son sous-vêtement jusqu'aux genoux (ou examinez-le en position allongée si vous préférez).

• Palpez la région inguinale pour détecter des ganglions lymphatiques élargis ou des bubons.

• Palpez le scrotum, en recherchant le testicule, l'épididyme et le cordon spermatique de chaque côté.

• Examinez le pénis, en notant toute éruption cutanée ou plaie.

• Demandez au patient de rétracter le prépuce si présent et d'examiner le gland et le méat urétral.

• Si aucune décharge évidente n'est présente, demandez au patient de traire l'urètre.

• Demandez au patient de vous tourner le dos et de se pencher en avant, en écartant légèrement les fesses. Cela peut également être fait avec le patient allongé sur le côté, la jambe supérieure fléchie vers sa poitrine.

• Examinez l'anus pour détecter des ulcères, des verrues, des éruptions cutanées ou des écoulements.

Diagnostic d'IST

Les antécédents et l'examen peuvent conduire à la détection d'une IST qui peut être totalement insoupçonnée par le patient.

Investigation⁷

Des liens vers les directives nationales du Royaume-Uni sont disponibles sur le site de la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).

Des tests plus approfondis sont disponibles sur recommandation d'une clinique locale de médecine génito-urinaire (GUM). Tous les laboratoires de pathologie ont leurs propres politiques de fonctionnement. Il est souvent important de discuter des tests avec le laboratoire local. Le traitement des échantillons varie considérablement et peut dépendre des informations cliniques fournies. Il existe d'autres directives émises par Public Health England et l'Association des microbiologistes médicaux pour informer les professionnels de santé travaillant dans les laboratoires.

Les tests varient à travers le pays, vous devriez donc vous familiariser localement avec :

• Quels écouvillons prendre.

• Où se tamponner.

• Comment prélever un échantillon.

• Problèmes de transport.

• La sensibilité et la spécificité des tests (car des faux positifs et des faux négatifs se produisent).

S'il y a un besoin local particulier, envisagez :

• Participer à un cours de la Fondation des Infections Sexuellement Transmissibles (STIF).⁸

• Parler à votre clinique locale de santé sexuelle et au laboratoire de microbiologie.

Quoi tester et quand²

Patients asymptomatiques

Les personnes à haut risque d'IST sont :

• Âgé de moins de 25 ans ; et/ou

• Avec un nouveau partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois.

Les femmes

• Test pour Chlamydia trachomatis.

• Dans les zones de forte prévalence de gonorrhée (ou s'il y a une épidémie locale) un test pour Neisseria gonorrhoeae devrait être entrepris chez les patients à haut risque.

• Trichomonas (devrait être testé mais relativement rare et généralement symptomatique).

• Il n'est pas possible d'exclure herpès génital par 'dépistage'. Ne testez l'herpès que si des lésions sont présentes.

• Chez les patients asymptomatiques, il n'y a aucune valeur à prélever des échantillons pour la vaginose bactérienne ou candida (aucun des deux n'est strictement transmis sexuellement).

Hommes
Groupes à haut risque (ci-dessus) :

• Test d'urine pour chlamydia et gonorrhée.

• Un test positif pour la gonorrhée devrait entraîner une orientation vers une clinique GUM pour obtenir une culture de gonorrhée (cela confirme le diagnostic et fournit les sensibilités aux antibiotiques avant le traitement).

Patients symptomatiques

Les femmes

• Femmes symptomatiques dans les groupes à haut risque (âgées de moins de 25 ans et ayant un nouveau partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois) : test pour :
  

  • Gonorrhée

  • Chlamydia

  • Vaginose bactérienne

  • Trichomonas

  • Candida

• Femmes symptomatiques âgées de plus de 25 ans :
  

  • Une évaluation des risques doit être effectuée.

  • Test pour la chlamydia et la gonorrhée quels que soient les symptômes génitaux (si non déjà effectué).

  • La cause la plus courante des pertes vaginales est soit la vaginose bactérienne, soit le candida.

  • Si aucun changement de partenaire sexuel n'a eu lieu depuis le dernier test de dépistage de la chlamydia/gonorrhée, alors un traitement empirique basé sur le résultat du papier pH, avec une enquête plus approfondie si les symptômes ne disparaissent pas, devrait suffire. Pour un pH vaginal normal, traiter comme si c'était une candidose ; pour un pH élevé (5,0), traiter pour une vaginose bactérienne.

  • Si des symptômes urinaires et/ou des douleurs abdominales basses sont présents, les organismes sexuellement transmissibles doivent être exclus dans le groupe à haut risque et pris en compte sur la base d'une évaluation des risques chez les personnes de plus de 25 ans sans changement de partenaire.

Hommes

• Un écoulement urétral et/ou une dysurie indiquent généralement une IST.

• Idéalement, un diagnostic d'urétrite doit être établi pour lequel une microscopie d'une lame colorée au Gram est nécessaire. Voir le document séparé Gonorrhée article.

• Des tests pour la gonorrhée et la chlamydia sont recommandés.

• Les hommes présentant un gonflement ou une gêne testiculaire devraient exclure une IST. La cause la plus fréquente de ces symptômes chez les hommes de moins de 40 ans est C. trachomatis. Un échantillon d'urine à mi-jet (MSU) est également conseillé pour exclure un organisme des voies urinaires comme cause de cela, surtout chez les personnes de plus de 40 ans.

Gestion des IST ⁹

• Les détails peuvent être trouvés dans les articles liés ci-dessus sous le titre 'Maladies pouvant être transmises sexuellement'.

• La gestion des IST chez les enfants et les jeunes dépasse le cadre de cet article.¹⁰

• Quiconque est traité pour une IST doit s'abstenir d'avoir des relations sexuelles jusqu'à ce que le traitement (le leur et celui de leur partenaire) soit terminé.

• La notification des partenaires est difficile à réaliser de manière exhaustive dans les soins primaires et est mieux laissée aux services spécialisés en médecine génito-urinaire (GUM).²

• Les antibiotiques en dose unique sont souvent utilisés, lorsque c'est possible, pour améliorer l'observance.

Prévention des IST¹¹

La stigmatisation sociale d'avoir une IST est énorme et les cliniques GUM, depuis leur origine, ont été discrètes et ont préservé l'anonymat de leurs patients. Les patients reçoivent souvent un numéro afin de ne pas avoir à se présenter avec un nom. Elles ont tendance à avoir une entrée discrète dans une partie éloignée de l'hôpital et, pour garantir la conformité, les médicaments qu'elles distribuent sont exempts de frais de prescription. C'est la seule partie du NHS qui n'informe pas systématiquement le médecin traitant du patient de sa visite.

Malgré l'anonymat et la sensibilité du diagnostic, les cliniques tenteront de retracer les contacts des personnes atteintes d'IST. C'est un rôle très important. La poursuite de Golding a impliqué la condamnation de David Golding, qui a été emprisonné pendant 14 mois après avoir omis d'informer un partenaire - qui a ensuite été infecté - qu'il avait l'herpès génital. Il y a une inquiétude parmi les experts en santé publique que cela dissuade les patients préoccupés de chercher de l'aide.² Golding a fait appel en 2014 et a perdu son appel. Le Service des poursuites de la Couronne a publié des directives sur le moment où il serait approprié de poursuivre une personne pour coups et blessures graves en vertu de la législation pertinente (la loi sur les infractions contre la personne de 1861). Il faudrait démontrer que la personne était imprudente en prévoyant qu'un partenaire sexuel pourrait être exposé à une infection par des rapports non protégés mais a persisté à prendre le risque. De plus, la transmission réelle d'une IST devait se produire. On s'attendait à ce que les poursuites réelles soient rares.

Les directives de PHE recommandent que les autorités locales garantissent un accès continu au dépistage de la chlamydia pour les jeunes de 15 à 24 ans à travers une variété de lieux, y compris les services internet.³ Cela devrait inclure la notification des partenaires et le retestage des personnes diagnostiquées, afin de garantir une réduction de la transmission ultérieure et des dommages subséquents.

Les directives recommandent également un enseignement obligatoire et de haute qualité sur les relations dans les écoles primaires et une éducation aux relations et à la sexualité (ERS) dans les écoles secondaires, afin de promouvoir une attitude positive envers les relations et la santé sexuelle ; on espère que l'ERS dotera également les jeunes des compétences nécessaires pour maintenir leur santé sexuelle et leur bien-être général.