Infections sexuellement transmissibles

Qu'est-ce qu'une infection sexuellement transmissible ?

La loi sur les maladies vénériennes de 1917 définit trois maladies sexuellement transmissibles : la syphilis, la gonorrhée et le chancre.

• Au Royaume-Uni, le chancre est peu important et souvent oublié, bien qu'il soit encore problématique dans certaines régions d'Afrique.

• La syphilis a connu un déclin mais est réapparue ces dernières années et la prévalence de la gonorrhée est souvent considérée comme un indice du degré de promiscuité au sein de la communauté.

Le terme générique de maladie vénérienne (MV) a été remplacé par celui de maladie sexuellement transmissible (MST) et les cliniques spécialisées dans les MV sont devenues des cliniques spéciales, tandis que de nouveaux euphémismes étaient élaborés pour dissimuler l'embarras de la société.

Plus récemment, la spécialité s'est appelée médecine génito-urinaire (MGU). Le terme d'infections sexuellement transmissibles (IST) est aujourd'hui préféré à celui de MST car, à proprement parler, les infections ne sont pas toujours associées à des symptômes, alors que les maladies le sont.

Maladies sexuellement transmissibles

Le nombre de maladies qui sont habituellement transmises par les rapports sexuels ou qui peuvent être transmises par cette voie est beaucoup plus important que les trois maladies définies par la loi sur les maladies vénériennes.¹ Les maladies suivantes sont classées comme IST :²

• Syphilis.

• Gonorrhée.

• Chancre.

• L'infection par le VIH et le sida.

• Chlamydia.

• L'urétrite non spécifique (UNS ), y compris l'arthrite réactive.

• Lymphogranulome vénérien.

• Herpès génital simplex.

• Verrues génitales.

• Cancer du col de l'utérus.

• Candidose vaginale.

• L'hépatite B et, dans une moindre mesure, l'hépatite C.

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Pédiculose pubienne.

• Trichomonas vaginalis.

• Epidymo-orchite.

Nombre de ces maladies sont traitées plus en détail dans l'article correspondant.

Épidémiologie des IST

Après une recrudescence des IST pendant la Première Guerre mondiale, il y a eu une accalmie entre les deux guerres et une nouvelle recrudescence pendant la Seconde Guerre mondiale. Certains jeunes hommes partant à la guerre recherchaient le réconfort d'une manière qui les exposait au risque de contracter des IST.

Les années 1960 ont été marquées par une disponibilité sans précédent de la "pilule" et une augmentation de la promiscuité, sans barrière contraceptive. Le slogan des jeunes était "faites l'amour, pas la guerre" et la consommation de drogues s'est répandue. On s'attendait de manière irréaliste à ce que les antibiotiques puissent guérir toutes les IST. L'apparition du VIH/SIDA a rappelé aux cliniciens les limites des antibiotiques, et la peur de l'infection (ainsi que la diminution du nombre de rapports sexuels occasionnels) a entraîné une brève baisse des taux d'infection par la gonorrhée.

Les jeunes continuent de connaître les taux les plus élevés d'IST. Parmi les hétérosexuels fréquentant les cliniques GUM, 63 % des personnes atteintes de chlamydia, 55 % de gonorrhée, 52 % de verrues génitales et 42 % d'herpès génital étaient âgées de 15 à 24 ans.

L'impact des IST reste le plus important chez les jeunes hétérosexuels âgés de 15 à 24 ans, les minorités ethniques noires et les homosexuels, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).³

Une partie de l'augmentation des diagnostics de gonorrhée et de chlamydia chez les jeunes peut refléter la fréquentation accrue des jeunes dans les cliniques GUM et, pour la chlamydia, des tests plus nombreux et plus sensibles. Toutefois, les diagnostics sous-estiment encore le niveau réel d'infection au Royaume-Uni, car de nombreuses infections sont asymptomatiques.

Les dernières statistiques (2019) de Public Health England montrent que :³

• En Angleterre, 468 342 diagnostics d'IST ont été posés, soit une augmentation de 5 % par rapport à 2018.

• 70 936 diagnostics de gonorrhée ont été déclarés, soit une augmentation de 26 % depuis 2018. 7 982 diagnostics de syphilis ont été déclarés, soit une augmentation de 10 % par rapport à 2018.

• Cinq mille trois cent onze diagnostics de Mycoplasma genitalium ont été déclarés, soit une augmentation de 196 % par rapport à 2018 ; cette hausse reflète une augmentation de la disponibilité des tests.

• Il y a eu 149 diagnostics de premier épisode de verrues génitales chez des filles de 15 à 17 ans - une diminution de 23 % par rapport à 2018, et 90 diagnostics de premier épisode de verrues génitales chez des garçons hétérosexuels du même âge, une diminution de 11 % par rapport à 2018 ; il s'agit d'une poursuite de la forte baisse observée depuis 2014 et qui est largement due au Programme national de vaccination contre le VPH à couverture élevée dans les écoles.

Modes de transmission des IST

Pour faire une analyse pertinente des faits et des chiffres, il est important d'examiner les différentes façons dont les maladies peuvent se propager. Toutes ces maladies ne sont pas toujours transmises par l'activité sexuelle. La transmission de l'infection peut se faire, par exemple, par l'utilisation abusive de drogues par voie intraveineuse. Certaines maladies peuvent être transmises verticalement de la mère à l'enfant.

Le réservoir de maladies non diagnostiquées au sein d'une population est également un problème important. Ces personnes peuvent propager l'infection sans le savoir. Le nombre de personnes porteuses d'une infection non diagnostiquée varie en fonction de la maladie concernée. Dans de nombreux cas, l'infection n'est pas diagnostiquée car l'individu est asymptomatique. La maladie peut être plus susceptible de produire des symptômes chez un sexe que chez l'autre, mais elle reste contagieuse. Par exemple, un homme peut facilement voir un chancre primaire de syphilis sur son gland alors qu'une femme n'en voit pas sur son col de l'utérus. Le Candida peut provoquer des pertes vaginales et un prurit vulvaire, mais ne provoque souvent aucun symptôme chez l'homme.

Facteurs de risque des IST

Le risque de contracter des IST est plus élevé chez les personnes qui ont de multiples partenaires sexuels, en particulier si elles n'utilisent pas de contraceptifs de barrière. D'autres facteurs sont associés à une incidence plus élevée des IST :^{2 4 5}

• Jeune âge.

• Non-utilisation de contraceptifs de barrière.

• Relations sexuelles occasionnelles.

• Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

• Consommation de drogues par voie intraveineuse.

• Origine africaine (Afrique subsaharienne).

• Privation sociale.

• Prostitution.

• Faible accès aux conseils et au traitement des IST.

Il est important d'avoir une certaine perspective sur ce qui constitue une activité sexuelle "normale". Par exemple, depuis les années 1990, on observe une tendance à avoir son premier rapport sexuel plus tôt, une augmentation du nombre de personnes ayant des partenaires multiples et une augmentation du nombre d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.⁶

Présentation de la STI

La plupart des IST sont mieux traitées dans un centre GUM, qui dispose d'une expertise en matière de diagnostic et de traitement, ainsi que de la possibilité de rechercher les contacts. Cependant, de nombreux patients atteints d'IST se présentent chez un médecin généraliste et il est essentiel que les premiers conseils et informations soient corrects, même si un diagnostic et un traitement définitifs ne sont pas donnés.

Antécédents sexuels

Les antécédents sexuels sont essentiels pour orienter les décisions relatives à la prise en charge ou aux examens ou tests complémentaires dont pourrait bénéficier le patient soupçonné d'être atteint d'une IST. Il est essentiel de respecter la vie privée. Voir l'article consacré à l'anamnèse sexuelle.

Le recueil des antécédents sexuels peut poser des problèmes en médecine générale pour de nombreuses raisons :

• Les patients sont souvent réticents à parler de leur maladie en raison de la stigmatisation associée aux IST.

• Les patients peuvent ne pas comprendre que leurs symptômes sont le résultat d'une IST.

• L'inexpérience ou le manque de connaissances des médecins généralistes.

• Collusion avec les patients pour "minimiser" les symptômes.

• Manque de temps pour procéder à une évaluation adéquate.

• La sensibilité du sujet pour le médecin et le patient (en particulier lorsque le médecin connaît le patient et sa famille depuis de nombreuses années).

• Les problèmes posés par la nécessité d'examens intimes (utilisation de chaperons, par exemple).

Examen

• Évitez que d'autres personnes puissent assister à l'examen.

• Il est généralement conseillé d'avoir un chaperon lors de l'examen des patients, quel que soit leur sexe.

• Il convient de commencer par une évaluation générale, comprenant les signes vitaux, l'inspection de la peau et la détection des signes de maladie systémique.

• N'oubliez pas les principes de base avant de procéder à l'examen :
  

  • Veiller à ce que l'examen puisse se dérouler en toute confidentialité.

  • Bien se laver les mains (eau et savon).

  • Utilisez un drap ou un vêtement pour couvrir le patient.

  • Positionner le patient et s'assurer qu'il est à l'aise.

  • Expliquez ce que vous allez faire.

  • Enfilez un gant d'examen approprié.

  • Effectuer l'examen sous une bonne lumière.

Patientes
L'examen des organes génitaux féminins comporte trois volets (en supposant que le spéculum et l'équipement soient disponibles) :

• Examen des organes génitaux externes :
  

  • Inspecter le périnée et l'anus - en utilisant la main gantée.

  • Recherchez des masses, des gonflements, des lymphadénopathies, des écoulements anormaux, des plaies, des ulcères, des déchirures et des cicatrices autour des organes génitaux et entre les plis cutanés de la vulve.

• Examen du spéculum pour :
  

  • Pertes vaginales et rougeur des parois vaginales (vaginite).

  • Ulcères, plaies ou ampoules.

  • Anomalies du col de l'utérus (tumeurs, saignements ou écoulements de contact).

• Examen bimanuel :
  

  • Sensibilité de la partie inférieure de l'abdomen (en appuyant avec la main extérieure).

  • Sensibilité au mouvement du col de l'utérus (souvent mise en évidence par l'expression faciale) lorsque le col de l'utérus est déplacé d'un côté à l'autre avec les doigts de la main gantée dans le vagin.

  • Sensibilité de l'utérus ou de l'annexe en pressant l'extérieur et l'intérieur de la main l'un contre l'autre.

  • Tout gonflement anormal (grossesse, prolapsus utérovaginal, kystes ovariens, tumeurs, etc.)

Patients de sexe masculin

• Demandez au patient de se lever et de baisser son slip jusqu'à ses genoux (ou examinez le patient en position allongée si vous le préférez).

• Palper la région inguinale à la recherche de ganglions lymphatiques hypertrophiés ou de bubons.

• Palper le scrotum, en sentant le testicule, l'épididyme et le cordon spermatique de chaque côté.

• Examinez le pénis et notez toute éruption ou plaie.

• Demandez au patient de retirer le prépuce s'il y en a un et regardez le gland du pénis et le méat urétral.

• S'il n'y a pas d'écoulement évident, demandez au patient de traire l'urètre.

• Demandez au patient de vous tourner le dos et de se pencher en écartant légèrement les fesses. Cela peut également se faire lorsque le patient est allongé sur le côté, la jambe supérieure fléchie vers la poitrine.

• Examinez l'anus à la recherche d'ulcères, de verrues, d'éruptions cutanées ou d'écoulements.

Diagnostic des IST

L'anamnèse et l'examen peuvent conduire à la détection d'une IST totalement insoupçonnée par le patient.

Enquête⁷

Des liens vers les lignes directrices nationales britanniques sont disponibles sur le site de la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).

Des tests plus approfondis peuvent être effectués en s'adressant à une clinique locale de l'UGF. Tous les laboratoires de pathologie ont leur propre politique de fonctionnement. Il est souvent important de discuter des tests avec le laboratoire local. Le traitement des échantillons varie considérablement et peut dépendre des informations cliniques fournies. D'autres directives ont été élaborées par Public Health England et l'Association of Medical Microbiologists pour informer les professionnels de santé travaillant dans les laboratoires.

Les tests varient d'un pays à l'autre et il convient donc de se familiariser avec les tests locaux :

• Quels prélèvements effectuer.

• Où prélever.

• Comment prélever un échantillon ?

• Questions relatives au transport.

• La sensibilité et la spécificité des tests (car il y a des faux positifs et des faux négatifs).

S'il existe un besoin local particulier, envisagez de le faire :

• Suivre un cours de la Fondation pour les infections sexuellement transmissibles (STIF).⁸

• Parlez-en à votre clinique gynécologique locale et à votre laboratoire de microbiologie.

Quels sont les éléments à tester et à quel moment ?²

Patients asymptomatiques

Les personnes présentant un risque élevé d'IST sont

• Moins de 25 ans ; et/ou

• Avec un nouveau partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois.

Les femmes

• Test de dépistage de Chlamydia trachomatis.

• Dans les régions où la prévalence de la gonorrhée est élevée (ou en cas d'épidémie locale), un test de dépistage de Neisseria gonorrhoeae doit être effectué chez les patients à haut risque.

• Trichomonas (à rechercher, mais relativement rare et généralement symptomatique).

• Il n'est pas possible d'exclure l'herpès génital par le "dépistage". Le test de dépistage de l'herpès n'est effectué qu'en présence de lésions.

• Chez les patientes asymptomatiques, il n'est pas utile de prélever des échantillons pour rechercher une vaginose bactérienne ou un candida (ni l'un ni l'autre n'est strictement sexuellement transmissible).

Hommes
Groupes à haut risque (ci-dessus) :

• Test d'urine pour la chlamydia et la gonorrhée.

• Un test positif pour la gonorrhée doit amener le patient à se rendre dans une clinique GUM pour obtenir une culture de gonorrhée (ce qui confirme le diagnostic et donne les sensibilités aux antibiotiques avant le traitement).

Patients symptomatiques

Les femmes

• Femmes symptomatiques appartenant à des groupes à haut risque (âgées de moins de 25 ans et ayant un nouveau partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois) : dépistage :
  

  • Gonorrhée

  • Chlamydia

  • Vaginose bactérienne

  • Trichomonas

  • Candida

• Femmes symptomatiques âgées de plus de 25 ans :
  

  • Une évaluation des risques doit être effectuée.

  • Test de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée, quels que soient les symptômes génitaux (s'il n'a pas été effectué précédemment).

  • La cause la plus fréquente des pertes vaginales est la vaginose bactérienne ou la candidose.

  • Si le partenaire sexuel n'a pas changé depuis le dernier test de dépistage de la chlamydia/gonorrhée, un traitement empirique basé sur le résultat du papier pH, avec des examens complémentaires si les symptômes ne disparaissent pas, devrait suffire. En cas de pH vaginal normal, traiter comme s'il s'agissait d'une candidose ; en cas de pH élevé (5,0), traiter comme s'il s'agissait d'une vaginose bactérienne.

  • En cas de symptômes urinaires et/ou de douleurs abdominales basses, il convient d'exclure les organismes sexuellement transmissibles dans le groupe à haut risque et d'envisager une évaluation du risque chez les personnes de plus de 25 ans qui n'ont pas changé de partenaire.

Les hommes

• Un écoulement urétral et/ou une dysurie indiquent généralement une IST.

• Idéalement, un diagnostic d'urétrite doit être posé, ce qui nécessite un examen microscopique d'une lame colorée au Gram. Voir l'article séparé sur la gonorrhée.

• Des tests de dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia sont recommandés.

• Les hommes présentant un gonflement ou une gêne testiculaire doivent faire exclure une IST. La cause la plus fréquente de ces symptômes chez les hommes de moins de 40 ans est C. trachomatis. Il est également conseillé d'effectuer un prélèvement d'urine à mi-parcours (MSU) pour exclure un organisme des voies urinaires comme cause de ces symptômes, en particulier chez les hommes de plus de 40 ans.

Gestion de la STI ⁹

• Des informations détaillées sont disponibles dans les articles mentionnés ci-dessus sous la rubrique "Maladies sexuellement transmissibles".

• La prise en charge des IST chez les enfants et les jeunes dépasse le cadre de cet article.¹⁰

• Toute personne traitée pour une IST doit s'abstenir de toute activité sexuelle jusqu'à la fin du traitement (le sien et celui de son partenaire).

• La notification des partenaires est difficile à réaliser de manière exhaustive dans le cadre des soins primaires et il est préférable de la confier à des services GUM spécialisés.²

• Les antibiotiques à dose unique sont souvent utilisés, dans la mesure du possible, pour améliorer l'observance.

Prévention des IST¹¹

La stigmatisation sociale liée à la présence d'une IST est énorme et les cliniques GUM, depuis leur origine, sont restées discrètes et ont préservé l'anonymat de leurs patients. Les patients reçoivent souvent un numéro afin de ne pas avoir à se présenter avec un nom. Ils ont généralement une entrée discrète dans une partie éloignée de l'hôpital et, pour garantir la conformité, les médicaments qu'ils délivrent sont exemptés de frais de prescription. C'est la seule partie du NHS qui n'informe pas systématiquement le médecin généraliste du patient de sa présence.

Malgré l'anonymat et la sensibilité du diagnostic, les cliniques tenteront de retrouver les contacts des personnes atteintes d'IST. Il s'agit d'un rôle très important. Le procès Golding concernait David Golding, qui a été emprisonné pendant 14 mois pour avoir omis d'informer une partenaire - qui a été infectée par la suite - qu'il souffrait d'herpès génital. Les experts en santé publique craignent que cela n'empêche les patients inquiets de demander de l'aide.² Golding a fait appel en 2014 et a perdu son appel. Le Crown Prosecution Service (service des poursuites de la Couronne) a publié des orientations sur les cas où il serait approprié de poursuivre un individu pour lésions corporelles graves en vertu de la législation pertinente (Offences against the Person Act 1861). Il faudrait démontrer que la personne a été imprudente en prévoyant qu'un partenaire sexuel pourrait être exposé à une infection lors de rapports sexuels non protégés, mais qu'elle a persisté à prendre le risque. En outre, la transmission effective de l'IST doit avoir eu lieu. On s'attend à ce que les poursuites soient rares.

Les orientations de PHE recommandent aux autorités locales de garantir un accès continu au dépistage de la chlamydia pour les jeunes de 15 à 24 ans par le biais d'une série d'environnements, y compris les services Internet.³ Ce dépistage devrait inclure la notification des partenaires et un nouveau test pour les personnes diagnostiquées, afin de réduire la transmission ultérieure et les dommages qui en découlent.

Le guide recommande également une éducation aux relations de haute qualité dans les écoles primaires et une éducation aux relations et à la sexualité (RSE) dans les écoles secondaires, afin de favoriser une attitude positive à l'égard des relations et de la santé sexuelle ; on espère que la RSE permettra également aux jeunes d'acquérir les compétences nécessaires pour préserver leur santé sexuelle et leur bien-être en général.