Pertes vaginales

Qu'est-ce que les pertes vaginales ?

Les pertes vaginales sont un symptôme courant et peuvent être physiologiques ou pathologiques. Les causes les plus courantes de pertes vaginales sont les pertes physiologiques normales, la vaginose bactérienne et les infections candidosiques. Les infections sexuellement transmissibles (IST) et les causes non infectieuses doivent également être prises en compte.

Un écoulement physiologique normal est un écoulement blanc ou clair, non offensif, qui varie en fonction du cycle menstruel.

Quelles sont les causes des pertes vaginales ?

Non infectieux

• Physiologique :

  • Les nouveau-nés peuvent présenter de petites pertes vaginales, parfois mélangées à un peu de sang, en raison des niveaux élevés d'œstrogènes maternels en circulation. Ces pertes devraient disparaître à l'âge de deux semaines.

  • Pendant les années de reproduction, la fluctuation des niveaux d'œstrogènes et de progestérone tout au long du cycle menstruel affecte la qualité et la quantité de la glaire cervicale, ce qui est perçu par les femmes comme un changement dans leurs pertes vaginales. Au début, lorsque le taux d'œstrogènes est faible, la glaire est épaisse et collante. Au fur et à mesure que les niveaux d'œstrogènes augmentent, la glaire devient progressivement plus claire, plus humide et plus extensible. Après l'ovulation, la glaire redevient plus épaisse et plus collante.

  • À la ménopause, la quantité normale de pertes vaginales diminue en raison de la baisse des niveaux d'œstrogènes.

• Polypes cervicaux et ectopie.

• Corps étrangers - par exemple, rétention d'un tampon.

• Dermatite vulvaire.

• Lichen plan érosif.

• Malignité de l'appareil génital - par exemple, cancer du col de l'utérus, de l'utérus ou de l'ovaire.

• Fistules.

Infection non sexuellement transmissible

• La vaginose bactérienne (VB) - est le plus souvent observée chez les femmes sexuellement actives.

• Infections à Candida - causées par une prolifération de Candida albicans.

Voir également les articles séparés Vaginose bactérienne et Candidose vaginale et vulvaire.

Infection sexuellement transmissible

• Chlamydia trachomatis.

• Neisseria gonorrhoeae.

• Trichomonas vaginalis - est particulièrement fréquent chez les jeunes femmes qui consultent en médecine génito-urinaire (GUM) et est souvent associé à une infection par N. gonorrhoeae.¹

Voir aussi les articles séparés Infection génitale à Chlamydia, Gonorrhée et Trichomonas vaginalis.

Épidémiologie

• La cause la plus fréquente de pertes vaginales pathologiques chez les femmes en âge de procréer est la vaginose bactérienne.

• La VB est généralement asymptomatique et sa prévalence réelle est inconnue.² Elle est plus fréquente chez les femmes souffrant d'une maladie inflammatoire pelvienne (MIP), mais on ne sait pas si le traitement de la VB chez les femmes asymptomatiques réduit leur risque ultérieur de développer une MIP.

• La candidose vulvovaginale touche environ 75 % des femmes à un moment ou à un autre de leur vie reproductive.³ 40 à 50 % ont deux épisodes ou plus et 10 à 20 % peuvent héberger Candida spp. de manière asymptomatique à tout moment.

• Les causes physiologiques des pertes vaginales représentent environ 10 % des consultations pour ce motif.⁴

L'évaluation⁵

• Il convient de rechercher un historique clinique et sexuel complet (voir également l'article séparé " Anamnèse sexuelle"). Notez en particulier la nature des pertes (ce qui a changé, l'odeur, l'apparition, la durée, la couleur, la consistance) et les symptômes associés (démangeaisons, dyspareunie superficielle ou dysurie, douleurs abdominales, dyspareunie profonde, saignements anormaux, pyrexie).

• Le risque d'IST doit être évalué. Il est plus élevé chez les femmes de moins de 25 ans et chez celles qui ont un nouveau partenaire sexuel ou qui ont eu plus d'un partenaire au cours des 12 derniers mois. Pour évaluer ce risque, il suffit de demander à la femme quand elle a eu son dernier rapport sexuel, puis quand elle a eu son dernier rapport sexuel avec quelqu'un d'autre.

• Il faut également tenir compte de l'utilisation actuelle de contraceptifs et de médicaments concomitants (par exemple, antibiotiques, corticostéroïdes), des traitements antérieurs utilisés (sur ordonnance ou en vente libre) et de l'état de santé (par exemple, diabète, état d'immunodéficience).

• Les symptômes suggérant que l'écoulement est anormal sont les suivants :

  • Un écoulement plus abondant que d'habitude.

  • Des pertes plus épaisses que d'habitude.

  • Écoulement ressemblant à du pus.

  • Pertes blanches et grumeleuses.

  • Écoulement grisâtre, verdâtre, jaunâtre ou teinté de sang.

  • Ecoulement nauséabond (poisson ou viande pourrie).

  • Un écoulement accompagné de sang, de démangeaisons, de brûlures, d'éruptions cutanées ou de douleurs.

Présentation⁶

Pertes vaginales infectieuses (non transmises sexuellement)

• BV :

  • Provoque un écoulement mince, abondant et à l'odeur de poisson, sans démangeaison ni douleur.

• La candidose :

  • Écoulement épais, typiquement caillé, blanc, non offensif, associé à des démangeaisons et des douleurs vulvaires.

  • Peut provoquer une légère dyspareunie et une dysurie.

Pertes vaginales infectieuses (IST)

C. trachomatis, N. gonorrhoeae et T. vaginalis peuvent se manifester par des pertes vaginales, mais peuvent aussi être asymptomatiques. Ils sont associés à un risque accru de transmission du VIH.

• C. trachomatis:

  • Peut provoquer un écoulement purulent abondant, mais il est asymptomatique chez 80 % des femmes.

• T. vaginalis:

  • Peut provoquer des pertes vaginales jaunes nauséabondes, souvent abondantes et mousseuses, associées à des démangeaisons et des douleurs vulvaires, à une dysurie, à des douleurs abdominales et à une dyspareunie superficielle.

• N. gonorrhoeae:

  • Elle peut se présenter sous la forme d'un écoulement purulent mais est asymptomatique chez 50 % des femmes.

Causes non infectieuses des pertes vaginales

• Les corps étrangers retenus entraînent un écoulement sérosanguin nauséabond. Le diagnostic est confirmé par l'examen.

• Polypes cervicaux et ectopie - tendent à être asymptomatiques, mais il peut y avoir une augmentation des pertes et des saignements intermenstruels. Le diagnostic est posé lors de l'examen au spéculum.

• Malignité de l'appareil génital - la présentation varie et, dans certains cas, des pertes vaginales persistantes ne répondant pas au traitement conventionnel peuvent être le premier indice. Le diagnostic est posé à l'issue d'un examen et d'une biopsie.

• Fistules - des antécédents de traumatisme ou d'intervention chirurgicale sont évocateurs. Il peut y avoir un écoulement fétide ou féculent en association avec des infections urinaires récurrentes.

• Réactions allergiques - le diagnostic est suspecté lors de l'anamnèse - par exemple, utilisation de produits chimiques irritants pour les douches vaginales, contact avec le latex et le sperme.

• Le lichen plan vulvaire, le psoriasis et la dermatite sont apparents à l'examen mais peuvent nécessiter une biopsie pour confirmer le diagnostic.⁷

Pertes vaginales pendant la grossesse⁸

La qualité et la quantité des pertes vaginales changent souvent pendant la grossesse, la plupart des femmes produisant davantage de pertes pendant la grossesse.

• BV :²

  • Est associée à de mauvais résultats périnataux, en particulier à des naissances prématurées.

  • Le dépistage systématique de la VB asymptomatique pendant la grossesse n'est pas recommandé, car il n'a pas été démontré qu'il réduisait les risques d'accouchement prématuré. Il pourrait toutefois être utile de dépister les femmes qui présentent un risque élevé d'accouchement prématuré et de les traiter avant la 20e semaine de gestation, mais les preuves sont contradictoires.

• Candidose :³

  • Fréquente pendant la grossesse (30-40%) et souvent asymptomatique. Il n'y a pas de preuve d'un quelconque dommage pour le fœtus.

• C. trachomatis :¹

  • L'incidence est la plus élevée chez les personnes âgées de moins de 20 ans, qui sont près de 13 % à en être atteintes.

  • N'affecte pas l'issue de la grossesse, mais la transmission de la mère à l'enfant peut se produire lors de l'accouchement, provoquant une ophtalmie néonatale chez 15 à 25 % ou une pneumopathie chez 5 à 15 % des nouveau-nés. Elle peut être associée à une endométrite post-partum.

• T. vaginalis :⁹

  • On pense de plus en plus qu'elle est associée à l'accouchement prématuré et au faible poids à la naissance.
    

Pertes vaginales après une fausse couche, un avortement ou un accouchement

• Ces patients doivent faire l'objet d'un examen approfondi et d'un traitement empirique en attendant les résultats des prélèvements.

• La VB est associée à l'endométrite et à la salpingite à la suite d'un avortement, mais la présence de produits de conception retenus doit être envisagée chez toutes les femmes, en particulier en présence d'une forte croissance de coliformes.

Enquêtes

• Les patientes qui présentent des symptômes typiques évoquant une VB ou une candidose vulvovaginale, qui présentent un faible risque d'ISTpeuvent être traitées sans prélèvement.

• Dans le cas contraire, il convient de proposer un dépistage des IST et des prélèvements :

  • Ecouvillon endocervical dans un milieu de transport (charbon de bois de préférence) pour diagnostiquer la gonorrhée.

  • Prélèvement endocervical pour un test d'amplification de l'acide nucléique (TAAN) afin de diagnostiquer la chlamydia.

  • Si l'examen est refusé, un écouvillonnage vulvo-vaginal effectué par le patient lui-même pour détecter C. trachomatis et N. gonorrheae pour le TAAN peut être une option et est plus sensible chez les femmes que le test d'urine.

  • Tests sanguins pour le VIH et la syphilis.

• Vaginal pH testing (using narrow-range pH paper) is a quick, cheap and simple test that can help discriminate between BV which reduces the normal acidity of the vagina (pH 4.5 or above) and vulvovaginal candidiasis (pH <4.5).¹⁰ It cannot, however, be used to differentiate between BV and T. vaginalis.

NB: un écouvillonnage vaginal poussé n'est utile qu'en cas de symptômes récurrents, d'échec du traitement, de grossesse, de post-partum, de post-avortement ou de post-instrumentation.

Gestion des pertes vaginales

• Recueillir les antécédents avec un soin particulier pour obtenir des indices suggérant la présence d'une IST. En cas d'indices suggérant la présence d'une IST ou d'infections récurrentes, adressez-vous à un service GUM de niveau 1, 2 ou 3, selon le cas.

• La découverte d'une IST doit conduire à l'éducation et au conseil du patient, au dépistage d'autres IST (y compris la chlamydia, la gonorrhée, la syphilis et le VIH) et à la recherche des contacts sexuels en vue d'un test et d'une prise en charge appropriée.

Quand demander un avis gynécologique ?

• Corps étranger retenu (et échec de l'extraction).

• Histoire récente de la chirurgie gynécologique.

• Polype cervical ou ectopie (pour ablation ou traitement).

• Tumeur présumée.

• Suspicion d'infection des voies génitales supérieures.

• Infection récurrente ne répondant pas au traitement.

• Femme enceinte présentant des pertes anormales.

Traitement des causes infectieuses et non sexuellement transmissibles des pertes vaginales

• Le métronidazole et la clindamycine administrés par voie orale ou vaginale sont efficaces dans le traitement de la VB :¹⁰

  • Les femmes enceintes (ou qui allaitent) souffrant de VB peuvent utiliser 400 mg de métronidazole deux fois par jour pendant 5 à 7 jours ou des thérapies intravaginales. Une dose de 2 g par jour n'est pas recommandée pendant la grossesse.

  • Le dépistage et le traitement des partenaires sexuels masculins ne sont pas indiqués, mais doivent être envisagés lorsqu'il y a des partenaires sexuelles féminines.

• Les antifongiques azolés administrés par voie vaginale et par voie orale sont tout aussi efficaces dans le traitement de la candidose vaginale :³

  • Le traitement par voie orale doit être évité pendant la grossesse.

  • Lorsque les femmes présentent des symptômes de candidose au niveau de la vulve, des antifongiques topiques peuvent être utilisés en complément jusqu'à ce que les symptômes disparaissent.

  • Il n'est pas nécessaire de procéder à un dépistage ou à un traitement systématique des partenaires sexuels dans le cadre de la prise en charge de la candidose.

  • Les contraceptifs en latex peuvent être affaiblis par les traitements antifongiques vaginaux.

Causes sexuellement transmissibles des pertes vaginales

Voir les articles séparés sous "Causes des pertes vaginales", ci-dessus.

Causes non infectieuses des pertes vaginales

• Corps étrangers retenus :

  • La plupart peuvent être retirés manuellement, mais ils peuvent parfois être très petits (matière fibreuse ou petites perles dans le vagin d'un enfant, petit morceau de préservatif déchiré) et donc difficilement visibles, ce qui nécessite un lavage (chez les enfants, cela peut nécessiter une sédation).

  • Lorsque des objets plus gros ou de forme irrégulière provoquent des spasmes des parois vaginales, une sédation ou une anesthésie peut également être nécessaire.

  • Une courte cure d'antibiotiques peut être nécessaire si l'objet est resté suffisamment longtemps pour provoquer une infection secondaire.

• Les polypes cervicaux peuvent généralement être retirés facilement. Le polype doit être envoyé pour histologie.

• L'ectopie cervicale peut entraîner une augmentation des pertes physiologiques :

  • Le gynécologue dispose de plusieurs options de traitement une fois que la pathologie cervicale a été exclue, comme la cryocautérisation et le nitrate d'argent. Cependant, il n'existe pas de preuves solides de leur efficacité à réduire les pertes.

  • L'ectopie est plus fréquente chez les femmes qui prennent une contraception hormonale combinée. Il est possible de changer de contraception pour une méthode ne contenant pas d'œstrogènes.

• Réactions allergiques - le traitement consiste à identifier et à éliminer la cause.

Prise en charge des pertes vaginales récurrentes

Si les symptômes réapparaissent et que le traitement a déjà été empirique, un examen et des tests appropriés doivent être conseillés.

En cas de récidive de la VB, un traitement suppressif à base de gel vaginal au métronidazole peut être envisagé.² . Les preuves à l'appui d'autres régimes (par exemple, les probiotiques) sont limitées.¹¹

La candidose récurrente est définie comme quatre épisodes documentés ou plus par an. 90 % des femmes restent indemnes de la maladie pendant le traitement avec 150 mg de fluconazole tous les trois jours, suivis de 150 mg une fois par semaine pendant six mois.¹²

T. vaginalis a un taux de récurrence de 12,5 % à 18,5 % (défini comme trois épisodes confirmés ou plus sur une période d'un an).⁴

Prise en charge des pertes vaginales persistantes

• Dans certains cas, les examens répétés et le dépistage ne donnent aucun résultat positif, mais la patiente se plaint toujours de pertes vaginales.

• Il convient alors d'explorer avec la patiente la nature de l'écoulement et de la mettre en relation avec l'écoulement physiologique normal, de revoir les habitudes d'hygiène personnelle (conseiller d'éviter les douches vaginales, les produits parfumés et les vêtements synthétiques serrés) et d'explorer la possibilité d'une plainte cachée, telle qu'une dépression, une anxiété ou un dysfonctionnement psychosexuel.

• Les changements atrophiques post-ménopausiques peuvent prédisposer les femmes à des épisodes répétés de vaginite qui peuvent bien répondre aux crèmes hormonales ou aux pessaires.

Complications liées aux pertes vaginales

• En l'absence de traitement, certaines infections vaginales peuvent s'étendre à l'appareil génital supérieur et provoquer des maladies plus graves et, à long terme, la stérilité.

• La rétention d'un corps étranger peut entraîner un syndrome de choc toxique.

• Les polypes cervicaux sont généralement inoffensifs, mais ils peuvent entraîner la stérilité s'ils grossissent beaucoup. Dans de rares cas, ils peuvent devenir malins (0,1 %). Le NHS Scotland recommande leur ablation en médecine générale, même s'ils sont asymptomatiques.

• Des complications spécifiques sont associées aux écoulements infectieux pendant la grossesse, comme indiqué ci-dessus.

Pronostic

• Le taux de guérison de la vésicule biliaire est de 70 à 80 % avec le régime ci-dessus après un seul traitement (mais la maladie réapparaît souvent).²

• Le taux de guérison de la candidose est de 80 à 95 %.⁴

• Le taux de guérison de la trichomonase est d'environ 90 %.⁹

Prévention des problèmes de pertes vaginales

• Hygiène personnelle de base (propreté sans utilisation de douches vaginales et d'agents chimiques parfumés, y compris les produits dits "d'hygiène féminine") et évitement des vêtements serrés et synthétiques. Les émollients peuvent être utilisés comme substituts de savon et comme hydratants pour prévenir la sécheresse et maintenir les fonctions naturelles de barrière de la peau.

• Traitement des partenaires sexuels si l'IST est confirmée, le cas échéant.