Hépatite B

Qu'est-ce que l'hépatite B ?

L'hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB), un virus à ADN double brin qui se réplique par transcription inverse( famille desHepadnaviridae ).

Des mutations de la protéine de revêtement de surface, du noyau et d'autres protéines ont été identifiées.¹

Quelle est la fréquence de l'hépatite B ? (Epidémiologie)

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé que plus de 296 millions de personnes dans le monde étaient chroniquement infectées par le VHB en 2019.²

• L'hépatite B est la cause la plus fréquente d'hépatite dans le monde.

• Dans de nombreux pays à forte prévalence, 10 % ou plus de la population est atteinte d'une hépatite B chronique.

• Les régions à forte prévalence comprennent l'Afrique subsaharienne, la majeure partie de l'Asie et les îles du Pacifique.

• Au Royaume-Uni, on estime qu'environ une personne sur 350 est atteinte d'une hépatite B chronique.

• C'est chez les enfants et les adolescents que la baisse a été la plus forte, grâce à la vaccination systématique contre l'hépatite B.

Remarque: la plupart des cas d'infection aiguë signalés au Royaume-Uni résultent de la consommation de drogues injectables ou d'une exposition sexuelle.

Symptômes de l'hépatite B³

• De nombreuses nouvelles infections par l'hépatite B sont subcliniques ou peuvent ressembler à une maladie grippale.

• La période d'incubation varie de 40 à 160 jours, avec une moyenne de 60 à 90 jours.

• La jaunisse n'apparaît que chez environ 10 % des jeunes enfants et chez 30 à 50 % des adultes.

• L'infection aiguë peut parfois entraîner une nécrose hépatique fulminante, souvent fatale.

• La maladie débute généralement de manière insidieuse, par une anorexie, des nausées et une douleur dans la partie supérieure droite de l'abdomen.

• La fièvre, lorsqu'elle est présente, est généralement légère.

• Le malaise peut être profond et s'accompagner d'un refus de fumer ou de boire de l'alcool.

• L'évolution de la jaunisse s'accompagne d'un assombrissement progressif des urines et d'un éclaircissement des selles.

• La maladie hépatique décompensée se manifeste par des ascites, une encéphalopathie et des hémorragies gastro-intestinales.

Qu'est-ce que l'hépatite B chronique ?

L'hépatite B chronique est un ensemble de maladies généralement caractérisées par la présence d'un antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) détectable dans le sang ou le sérum pendant plus de six mois. L'hépatite B chronique peut être inactive et ne pas causer de problèmes de santé significatifs, mais elle peut évoluer vers une fibrose du foie, une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire. La progression de la maladie hépatique est associée aux niveaux d'ADN du VHB dans le sang.

L'hépatite B chronique peut être divisée en maladie à antigène e (HBeAg) positif ou HBeAg négatif en fonction de la présence ou de l'absence de l'antigène e. La présence de l'antigène HBe est associée à des taux plus élevés de réplication virale et donc à une plus grande infectiosité. La présence de l'Ag HBe est associée à des taux plus élevés de réplication virale et donc à une plus grande infectiosité.

• Bien que de nombreux patients atteints d'hépatite B chronique soient des porteurs sains, certains d'entre eux présentent des symptômes. Ceux-ci comprennent la fatigue, l'anorexie, les nausées et les douleurs dans le quadrant supérieur droit.

• Le risque de développer une infection chronique par l'hépatite B dépend de l'âge auquel l'infection a été contractée ; le risque est le plus faible chez les adultes et >90% chez les nouveau-nés dont la mère est Ag HBe positive.⁴

• L'infection chronique est moins fréquente chez les personnes infectées dans l'enfance.

• Le risque d'infection chronique par l'hépatite B est accru chez les personnes dont l'immunité est affaiblie.

• Environ 25 % des adultes ayant contracté une infection chronique pendant l'enfance meurent plus tard d'un cancer du foie ou d'une cirrhose liés au VHB.

• Le risque de progression est lié au niveau de réplication virale active dans le foie.

• Les personnes atteintes d'une infection chronique par le virus de l'hépatite B (en particulier celles qui souffrent d'une inflammation active et/ou d'une cirrhose, où le renouvellement cellulaire est rapide) courent un risque accru de développer un carcinome hépatocellulaire (CHC).

• L'infection chronique par le virus de l'hépatite B évolue généralement de manière bénigne chez les personnes en bonne santé qui ne boivent pas d'alcool et dont la fonction hépatique est normale.

Voie de transmission de l'hépatite B

Le virus est transmis par voie parentérale via du sang ou des fluides corporels infectés. Les modes de transmission les plus courants sont les suivants :

• Par des rapports sexuels vaginaux ou anaux. à la suite d'un contact sanguin (par exemple, partage d'aiguilles et d'autre matériel par des toxicomanes qui s'injectent de la drogue, ou blessures par piqûre d'aiguille).

• Les infections associées aux transfusions sont désormais rares au Royaume-Uni, car les transfusions et les dons de sang font l'objet d'un examen minutieux. L'inactivation virale des produits sanguins les a éliminés en tant que source d'infection dans ce pays.

• La transmission verticale (de la mère à l'enfant) de l'infection se produit dans 90 % des grossesses où la mère est Ag HBe positive et dans environ 10 % des cas où la mère est Ag HBe négative et où l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) est positif.

• La transmission s'est également faite à la suite de morsures de personnes infectées, bien que cela soit rare.

• Dans les régions où la prévalence est élevée, l'infection est principalement contractée pendant l'enfance - par transmission périnatale ou par transmission horizontale entre jeunes enfants.

• Dans les pays à faible endémicité, la plupart des infections sont contractées à l'âge adulte, où la transmission sexuelle ou le partage d'aiguilles et de matériel contaminés par le sang par les toxicomanes par voie intraveineuse représentent une part importante des nouvelles infections.

Enquêtes^{5 6}

Les examens suivants sont généralement effectués sous la supervision d'un spécialiste :

Investigations liées à l'hépatite B

• HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs, anti-HB core.

• Quantification de l'ADN du virus de l'hépatite B.

• Génotype du VHB (pour les personnes pour lesquelles l'interféron est envisagé).

• Sérologie du virus de l'hépatite delta (VHD).

Examens généraux du foie

• FBC.

• Bilirubine.

• Enzymes hépatiques.

• Coagulation.

• Ferritine.

• Profil lipidique.

• Dépistage des auto-anticorps.

• Caeruloplasmine.

Tests de dépistage du virus de l'hépatite C (VHC) et du VIH

• Dépistage du cancer du foie.

• L'échographie.

• Alpha-fœtoprotéine.

Staging of disease in secondary care (stadification de la maladie dans le cadre des soins secondaires)
Cela comprend

• L'élastographie transitoire, qui est non invasive, a une grande précision diagnostique pour la détection de la cirrhose, bien que les résultats puissent être faussés par une inflammation grave associée à des niveaux élevés d'alanine aminotransférase (ALT) et que le seuil optimal des mesures de rigidité du foie varie d'une étude à l'autre.⁷

• Biopsie du foie. Elle continue à jouer un rôle important en fournissant des informations sur l'étiologie et la gravité des maladies du foie.⁵

Marqueurs sérologiques

Hépatite B

• L'Ag HBs est le seul marqueur sérologique détecté au cours des 3 à 5 semaines suivant l'infection.

• Le délai moyen entre l'exposition et la détection de l'Ag HBs est de 30 jours.

• La persistance de l'Ag HBs pendant plus de 6 mois définit le statut de porteur. Cette situation survient dans 5 à 10 % des cas d'infection :
  

  • Parmi les personnes porteuses de l'Ag HBs, celles chez qui l'Ag HBe est également détecté dans le sérum sont les plus contagieuses.

  • Ceux qui sont AgHBs positif et AgHBe négatif (généralement anti-HBe positif) sont infectieux mais ont généralement une infectiosité plus faible.

• La présence de l'Ag HBe implique une infectiosité élevée. L'Ag HBe est généralement présent pendant 1½ à 3 mois après la maladie aiguë.

• Les anticorps dirigés contre l'antigène central de l'hépatite B (HBcAg) - c'est-à-dire les anti-HBc - impliquent une infection passée.

• Les anticorps contre l'Ag HBs - c'est-à-dire les anti-HBs - impliquent à eux seuls la vaccination.

• Les particules Dane sont des virions du VHB. Les particules anti-Dane sont des anticorps formés contre eux.

• La DNAP est l'ADN polymérase, présente lors de la réplication virale.

• L'histoire naturelle et le traitement de l'infection par le VHB/VHD sont différents de ceux de la mono-infection par le VHB.

• Les patients atteints d'une infection aiguë présentent des taux élevés d'IgM contre l'Ag HBc (anti-HBc).

• Les patients atteints d'hépatite B chronique sont positifs à l'Ag HBs depuis au moins six mois ou positifs à l'Ag HBs et négatifs à l'IgM de l'Ag HBc.

Traitement et prise en charge de l'hépatite B⁸

Conseils généraux concernant l'hépatite B

• Pour prévenir l'infection, il faut conseiller aux patients d'éviter les rapports sexuels non protégés, y compris les contacts oro-anaux et orogénitaux, jusqu'à ce qu'ils soient devenus non infectieux ou que leurs partenaires aient reçu un cycle complet de vaccination pour la protection contre l'hépatite B.

• Les patients doivent recevoir une explication détaillée de leur état, en mettant l'accent sur les implications à long terme pour leur santé et celle de leur partenaire, ainsi que sur les voies de transmission de l'infection, et il doit leur être conseillé de ne pas donner de sang.

Traitement de l'infection aiguë par l'hépatite B⁸

• Organiser l'admission à l'hôpital en cas de maladie grave ; sinon, prendre en charge les soins primaires.

• Informer l'unité de protection de la santé afin de faciliter une surveillance appropriée.

• Confirmer le diagnostic par une sérologie de l'hépatite (s'il n'a pas déjà été confirmé).

• En cas de détection de l'Ag HBs, il convient d'orienter rapidement la personne vers le spécialiste local approprié.

• Le traitement consiste principalement en une prise en charge des symptômes (liquides, antiémétiques, repos).

• Éviter l'alcool jusqu'à ce que les enzymes hépatiques soient normales.

• Passez en revue les médicaments actuels de la personne. Arrêtez tout médicament non essentiel.

• Les démangeaisons peuvent être difficiles à traiter. Des mesures simples sont conseillées (rester au frais, porter des vêtements amples, éviter les bains ou les douches chauds). La chlorphénamine peut aider mais doit être évitée en cas d'insuffisance hépatique sévère.

• Le traitement par des agents antiviraux n'est généralement pas indiqué pour l'hépatite B aiguë, sauf en cas d'hépatite fulminante.

Guide de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) sur la gestion des infections chroniques

L'évaluation

• Organiser les tests suivants dans le cadre des soins primaires pour les adultes positifs à l'Ag HBs :
  

  • Statut HBeAg/anti-HBe.

  • Taux d'ADN du VHB.

  • lgM à l'anticorps anti-HBc lgM.

  • Anticorps anti-VHC (anti-HCV).

  • Anticorps anti-VHD (anti-HDV).

  • Anticorps anti-VIH (anti-HIV).

  • anticorps lgG contre le virus de l'hépatite A (anti-HAV).

• Les tests de laboratoire supplémentaires comprennent l'ALT ou l'aspartate aminotransférase (AST), la gamma-glutamyltransférase (GGT), l'albumine sérique, la bilirubine totale, les globulines totales, la FBC et le temps de prothrombine.

• Tests de dépistage du CHC, y compris l'échographie hépatique et le dosage de l'alpha-fœtoprotéine.

Renvoi

• Adresser tous les adultes porteurs de l'Ag HBs à un hépatologue, à un gastro-entérologue ou à un spécialiste des maladies infectieuses s'intéressant à l'hépatologie.

• Orienter les femmes enceintes porteuses de l'Ag HBs vers un hépatologue, un gastro-entérologue ou un spécialiste des maladies infectieuses ayant un intérêt pour l'hépatologie, pour une évaluation dans les six semaines suivant la réception du résultat du test de dépistage et pour permettre un traitement au cours du troisième trimestre.

• Référer immédiatement les adultes qui développent une maladie hépatique décompensée. Ils doivent être adressés à un hépatologue ou à un gastro-entérologue s'intéressant à l'hépatologie.

• Adresser tous les enfants et les jeunes qui sont porteurs de l'Ag HBs à un hépatologue pédiatre, à un gastro-entérologue ou à un spécialiste des maladies infectieuses qui s'intéresse à l'hépatologie.

Adultes atteints d'hépatite B chronique HBeAg-positive et d'une maladie hépatique compensée

• Proposer une cure de 48 semaines de peginterféron alfa-2a comme traitement de première intention chez les adultes atteints d'hépatite B chronique AgHBe positive et d'une maladie hépatique compensée.

• Proposer le ténofovir disoproxil comme traitement de deuxième intention aux personnes qui ne subissent pas de séroconversion HBeAg ou qui rechutent (redeviennent HBeAg positives après séroconversion) après un traitement de première intention au peginterféron alfa-2a.

• Proposer l'entécavir comme traitement alternatif de deuxième intention aux personnes qui ne tolèrent pas le ténofovir disoproxil ou si celui-ci est contre-indiqué.

• Éviter l'utilisation du peginterféron alfa-2a pendant la grossesse, sauf si les avantages potentiels l'emportent sur les risques. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant toute la durée du traitement.

Adultes atteints d'hépatite B chronique HBeAg-négative et d'une maladie hépatique compensée

• Proposer une cure de 48 semaines de peginterféron alfa-2a comme traitement de première intention chez les adultes atteints d'hépatite B chronique HBeAg-négative et d'une maladie hépatique compensée.

• Proposer l'entécavir ou le ténofovir disoproxil comme traitement de deuxième intention aux personnes dont l'ADN du VHB est détectable après un traitement de première intention par peginterféron alfa-2a.

Femmes enceintes ou qui allaitent
Proposer le ténofovir disoproxil aux femmes dont l'ADN du VHB est supérieur à 107 UI/ml au cours du troisième trimestre afin de réduire le risque de transmission du VHB à l'enfant.

Traitement prophylactique pendant la thérapie immunosuppressive

• Chez les personnes porteuses de l'AgHBs et dont l'ADN du VHB est supérieur à 2000 UI/ml, proposer une prophylaxie par entécavir ou ténofovir disoproxil :

  • Commencer la prophylaxie avant le début de la thérapie immunosuppressive et la poursuivre pendant au moins six mois après la séroconversion de l'Ag HBe et l'indétectabilité de l'ADN du VHB.

• Chez les personnes porteuses de l'AgHBs et dont l'ADN du VHB est inférieur à 2000 UI/ml, proposer une prophylaxie.

• Envisager la lamivudine si le traitement immunosuppresseur doit durer moins de six mois :
  

  • Contrôler mensuellement l'ADN du VHB chez les personnes traitées par lamivudine et passer au ténofovir disoproxil si l'ADN du VHB reste détectable après trois mois.

  • Envisager l'entécavir ou le ténofovir disoproxil si le traitement immunosuppresseur doit durer plus de six mois.

  • Commencer la prophylaxie avant le début du traitement immunosuppresseur et la poursuivre pendant au moins six mois après l'arrêt du traitement immunosuppresseur.

Suivi des adultes qui ne remplissent pas les critères pour un traitement antiviral

• Contrôler les taux d'ALT toutes les 24 semaines chez les adultes porteurs de l'Ag HBe qui sont en phase de tolérance immunitaire (définie par une réplication virale active et des taux d'ALT normaux - moins de 30 UI/ml chez les hommes et moins de 19 UI/ml chez les femmes).

• Contrôler le taux d'ALT toutes les 12 semaines et au moins trois fois de suite en cas d'augmentation du taux d'ALT.

• Contrôler les taux d'ALT et d'ADN du VHB toutes les 48 semaines chez les adultes atteints d'une hépatite B chronique inactive (définie comme HBeAg-négative lors de deux tests consécutifs avec une ALT normale et un ADN du VHB inférieur à 2000 UI/ml).

• Envisager une surveillance plus fréquente chez les personnes atteintes de cirrhose dont l'ADN du VHB est indétectable.

L'infection par l'hépatite B et l'infection par le VIH⁹

• Environ 10 % des personnes infectées par le VIH dans le monde sont également infectées par l'hépatite B.

• Les deux virus peuvent être traités avec une combinaison simplifiée de médicaments.

• La maladie hépatique peut progresser plus rapidement chez les patients co-infectés par le VHB/VIH et peut entraîner des complications hépatiques graves telles que la cirrhose et le cancer du foie à un âge plus jeune.

• Le risque de développer une hépatotoxicité après l'instauration d'une thérapie antirétrovirale est plus élevé chez les patients séropositifs co-infectés par l'hépatite B que chez les patients infectés par le VIH seul.

• Chez les patients infectés par l'hépatite B, le VIH peut entraîner des taux plus élevés de chronicité, une diminution des taux de séroconversion anti-HBe et anti-HBs et une augmentation de la réplication virale, probablement en raison de l'altération des réponses immunitaires de l'organisme.

• Il n'existe aucune preuve que l'hépatite B affecte la progression de la maladie du VIH.

• Le choix du traitement de l'hépatite B chez les patients infectés par le VIH dépend de plusieurs facteurs, dont la gravité de la maladie hépatique et le taux de CD4 du patient.

Complications de l'hépatite B

• Insuffisance hépatique fulminante.

• La rechute.

• Cholestase prolongée.

• Hépatite chronique.

• Cirrhose: les patients atteints de cirrhose décompensée doivent être traités dans des unités hépatiques spécialisées, car le traitement antiviral est complexe et ces patients peuvent avoir besoin d'une transplantation hépatique.⁷

• CHC - le risque est élevé chez certains patients non cirrhotiques, notamment les patients africains de plus de 20 ans, les hommes asiatiques de plus de 40 ans, les femmes asiatiques de plus de 50 ans et les patients ayant des antécédents familiaux de CHC.

• Glomérulonéphrite.

• Cryoglobulinémie.

• Une infection concomitante par le virus de l'hépatite C peut entraîner une hépatite fulminante, une hépatite chronique plus agressive et un risque accru de cancer du foie.

• L'infection concomitante par le VIH augmente le risque d'évolution vers la cirrhose.

Test de surveillance du CHC chez les adultes atteints d'hépatite B chronique

• Effectuer une surveillance semestrielle du CHC par échographie hépatique et dosage de l'alfa-fœtoprotéine chez les personnes présentant une fibrose importante ou une cirrhose.

• Chez les personnes sans fibrose ou cirrhose significative, envisager une surveillance semestrielle du CHC si la personne est âgée de plus de 40 ans et a des antécédents familiaux de CHC et si l'ADN du VHB est supérieur ou égal à 20 000 UI/ml.

• Ne pas proposer de surveillance du CHC aux personnes sans fibrose significative ou cirrhose dont l'ADN du VHB est inférieur à 20 000 UI/ml et qui sont âgées de moins de 40 ans.

Pronostic

• En l'absence de traitement antiviral, l'incidence cumulée de la cirrhose sur cinq ans est comprise entre 8 et 20 %.

• Les personnes atteintes de cirrhose courent un risque important de décompensation de la maladie hépatique si elles ne sont pas traitées.

• Le taux de survie à cinq ans chez les personnes atteintes d'une cirrhose décompensée non traitée peut atteindre 15 %.

Dépistage et prévention de l'hépatite B

Le dépistage de l'hépatite B chez les patients asymptomatiques doit être envisagé dans les cas suivants :

• Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

• Les travailleurs du sexe (quel que soit leur sexe).

• Les toxicomanes par voie intraveineuse.

• Les patients séropositifs.

• Les victimes d'agressions sexuelles.

• Les personnes originaires de pays où l'hépatite B est fréquente.

• Victimes de piqûres d'aiguilles.

• Partenaires sexuels de personnes atteintes d'hépatite B ou présentant un risque élevé d'en être atteintes.

• Les travailleurs présentant un risque professionnel - par exemple, les travailleurs de la santé.

S'ils ne sont pas immunisés, envisager la vaccination contre l'hépatite B. S'il s'agit d'un porteur chronique, envisager de l'orienter vers une thérapie. Voir également l'article distinct sur la vaccination et la prévention de l'hépatite B.

• La vaccination peut être universelle ou réservée aux groupes à haut risque.

• Le vaccin recombinant actuel est l'un des plus sûrs disponibles mais, étant cultivé dans des cellules de levure, il ne doit pas être administré aux personnes allergiques à la levure.

• L'immunisation passive par l'immunoglobuline spécifique de l'hépatite B (HBIG) peut être administrée aux contacts non immunisés après une exposition à haut risque.

Contacts intimes¹⁰

• Les partenaires doivent être informés et cela doit être documenté lors du suivi ultérieur.

• La recherche des contacts doit inclure tout contact sexuel (pénétration vaginale ou anale ou oro-anale) ou tout partage de seringue pendant la période au cours de laquelle le cas index est supposé avoir été infectieux.

• La période infectieuse s'étend de deux semaines avant l'apparition de la jaunisse jusqu'à ce que le patient devienne négatif aux antigènes de surface.

• En cas d'infection chronique, les contacts doivent être retracés jusqu'à l'épisode de jaunisse ou jusqu'au moment où l'on pense que l'infection a été contractée. Cela peut s'avérer très difficile si l'on remonte à plus de deux ou trois ans.

• Les enfants nés de femmes infectées doivent subir un dépistage de l'hépatite B s'ils n'ont pas été vaccinés à la naissance.

• Des HBIG spécifiques doivent être administrées à un contact non immunisé après une exposition sexuelle unique non protégée ou une exposition parentérale (par exemple, une blessure par piqûre d'aiguille) si le contact est connu pour être infectieux :
  

  • L'HBIG doit être administrée dès que possible, idéalement dans les 48 heures, bien qu'elle puisse être envisagée jusqu'à une semaine après l'exposition.³

  • Une série accélérée de vaccins (à 0, 1 et 2 mois) devrait être administrée aux personnes qui reçoivent des HBIG, ainsi qu'une dose de rappel à 12 mois pour les personnes qui continuent à courir un risque.

Grossesse

• Tous les bébés nés de mères infectées devraient recevoir un cycle complet de vaccination contre l'hépatite B.

• Les bébés nés de mères hautement infectieuses doivent recevoir des HBIG (de préférence dans les 24 heures suivant l'accouchement) ainsi qu'une immunisation active.

• Les HBIG peuvent être administrées en même temps que le vaccin, mais à un autre endroit.

• Cela permet de réduire la transmission verticale de 90 %.