Spasme de l'œsophage

Qu'est-ce que le spasme de l'œsophage ?

Le spasme œsophagien est un trouble de la motilité de l'œsophage. L'œsophage propulse normalement les aliments du sphincter supérieur de l'œsophage vers l'estomac par des vagues de contractions musculaires coordonnées, ou péristaltisme. Lorsque ces vagues ne progressent pas normalement, il peut en résulter un spasme de l'œsophage.

L'utilisation de la manométrie à haute résolution (HRM) a entraîné une restructuration de la classification des troubles de la motilité de l'œsophage.¹

DES used to be defined as the presence of at least 20% of swallows showing simultaneous contractions in the distal oesophagus. However, the use of HRM has identified that this criterion is not specific for DOS. The best criterion is now considered to be premature contractions, defined as a distal latency <4.5 seconds (distal latency being defined as the time from the onset of swallow to the contractile deceleration point).

Hypercontractile disorders are differentiated from DOS by allowing <20% of swallows with a contraction front velocity (CFV) >9 cm/s (CFV being defined as the slope of the tangent line to the initial portion of the contraction).²

Types de spasmes de l'œsophage

Le spasme de l'œsophage était autrefois divisé en deux catégories : le spasme de l'œsophage et le spasme de la gorge :

• Spasme œsophagien diffus (DES) - il s'agit d'un état dans lequel des contractions œsophagiennes non coordonnées se produisent, avec plusieurs sections de l'œsophage se contractant en même temps.

• Œsophage casse-noisette (NE ) - il s'agit d'un état dans lequel les contractions sont coordonnées mais d'une amplitude excessive.

Le DES a ensuite été rebaptisé spasme œsophagien distal (DOS) et l'œsophage casse-noix a été remplacé par le terme œsophage hypercontractile (HO).

Ces deux pathologies peuvent être associées à un reflux gastro-œsophagien, qui peut exacerber les symptômes.

Cause du spasme de l'œsophage (étiologie)

La cause précise est inconnue. Les facteurs possibles sont : un défaut dans la voie de l'oxyde nitrique, des anomalies du système nerveux, une hypersensibilité viscérale, un reflux gastro-œsophagien et un épaississement des muscles lisses de la paroi de l'œsophage.³

Les troubles de la motilité des intestins supérieurs ont été associés à d'autres troubles, notamment l'anxiété et la dépression, le diabète sucré, les neuropathies alcooliques, la pseudo-obstruction, l'amyloïdose et la sclérodermie.⁴

Quelle est la fréquence du spasme de l'œsophage ? (Epidémiologie)

• L'incidence de la DOS est de 1 sur 100 000 par an. Elle augmente avec l'âge et est plus fréquente chez les personnes de race blanche. Sa prévalence est de 4 à 7 %.⁵⁶

• L'HO survient chez 10 % des patients souffrant de douleurs thoraciques non cardiaques.⁷

Symptômes du spasme de l'œsophage (présentation)⁸

Peut être diagnostiqué après investigation d'une douleur thoracique non cardiaque ou d'une dysphagie.

Symptômes⁶

• Douleur thoracique :

  • Le cœur et l'œsophage étant très proches, il peut être difficile de distinguer la douleur œsophagienne de la douleur cardiaque et le spasme œsophagien est souvent diagnostiqué initialement comme une angine de poitrine. Le spasme œsophagien peut provoquer des épisodes de douleur rétrosternale sévère et écrasante.

  • La douleur œsophagienne peut être saisissante, ennuyeuse, pressante ou lancinante. Elle est généralement ressentie dans la partie antérieure de la poitrine, la gorge ou l'épigastre et peut irradier vers le cou, le dos ou les bras, comme dans le cas d'une douleur thoracique d'origine cardiaque.

• Dysphagie.

• Symptômes liés au reflux - par exemple, brûlures d'estomac, régurgitations, toux et enrouement.

Diagnostic différentiel

• Ischémie myocardique ou infarctus.

• Reflux gastro-œsophagien.

• Bande, anneau ou rétrécissement de l'œsophage.

• Autres troubles de la motilité de l'œsophage - par exemple, achalasie.

• Perforation de l'œsophage/médiastinite (aiguë).

• Cancer de l'œsophage.

• Autres causes de douleurs thoraciques.

Diagnostic du spasme de l'œsophage (investigations)¹

NB: rappelez-vous que les problèmes œsophagiens et cardiaques peuvent coexister et que le diagnostic de l'un n'exclut pas celui de l'autre. Par ailleurs, tout examen est source d'anxiété et peut entraîner une dépendance médicale.

• L'endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur n'est plus recommandée de manière systématique, mais elle est indiquée chez les patients symptomatiques (douleur thoracique, dysphagie ou reflux).

• Manométrie œsophagienne :

  • Les représentations spatiotemporelles continues de la pression dans l'œsophage, enregistrées avec le HRM, offrent plus de détails et une meilleure précision pour un grand nombre des mesures les plus importantes de la fonction motrice de l'œsophage. Elles sont particulièrement utiles pour les patients souffrant de dysphagie, de DOS et d'HO.

  • La manométrie standard reste utile pour l'investigation du reflux gastro-œsophagien, en particulier lorsqu'une surveillance du pH par cathéter peut s'avérer nécessaire.

  • La manométrie ambulatoire de 24 heures peut être plus utile que la manométrie standard en laboratoire.

• Tests de provocation œsophagienne :

  • L'injection d'édrophonium pendant la manométrie œsophagienne peut provoquer des contractions anormales. Les limites sont que les patients peuvent anticiper les symptômes et qu'il peut produire des contractions dans un œsophage normal. Plus récemment, on a utilisé de l'eau, du pain ou un repas standardisé suivi de mesures postprandiales.

• La déglutition barytée peut être utile si l'endoscopie est contre-indiquée mais que des problèmes structurels doivent être exclus.

• Échographie :

  • L'échographie intraluminale à haute fréquence peut être un complément utile à la MRH dans certains cas.⁹

• Investigations cardiaques :

  • Sont souvent indiquées (ou ont déjà été effectuées) pour éliminer les causes cardiaques des douleurs thoraciques.

Prise en charge du spasme de l'œsophage

Il y a un manque de preuves et d'essais contrôlés dans ce domaine.

Traitement non médicamenteux

• L'assurance qu'il ne s'agit pas d'une maladie cardiaque et qu'il n'y a pas de progression significative.

• Modification du régime alimentaire.

• Éviter les liquides froids et prendre des liquides chauds pendant les repas aide certains patients.

Traitement de la toxicomanie¹⁰

• Éliminer le reflux gastro-œsophagien (essai d'un inhibiteur de la pompe à protons) - certains auteurs ont suggéré cette mesure comme première étape.

• Les options suivantes sont :

  • Nitrates.

  • Bloqueurs du canal calcique - par exemple, nifédipine ou diltiazem.

  • Antidépresseurs - par exemple, trazodone, imipramine ou sertraline ; ils peuvent agir comme des "analgésiques viscéraux".

  • Inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, etc.) - ont soulagé les symptômes dans une petite étude.

  • L'huile de menthe poivrée - elle est peu coûteuse et a peu d'effets indésirables, mais son efficacité doit faire l'objet de recherches plus approfondies.¹¹

  • Théophylline - il existe des preuves que cette substance améliore les douleurs thoraciques non cardiaques dans un essai et qu'elle peut détendre la paroi de l'œsophage.¹²

Traitement invasif ou chirurgical¹³

• Injection de toxine botulique :

  • Il s'agit d'injecter du Botox® au niveau de la jonction gastro-œsophagienne ± à plusieurs niveaux de l'œsophage.

  • Dans deux études sur ce traitement, les auteurs ont rapporté des résultats favorables, mais il n'y avait pas de contrôle. Des injections répétées peuvent être nécessaires.

• Traitement chirurgical - certains cliniciens considèrent ce traitement comme plutôt radical.¹⁴ Les options sont les suivantes :

  • Dilatation de l'œsophage.

  • Myotomie œsophagienne - les résultats publiés suggèrent que cette option pourrait être envisagée chez les patients présentant une DES symptomatique. Toutefois, ces résultats proviennent de centres hautement spécialisés.¹⁴ La chirurgie semble moins efficace pour la NE.¹⁵

Pronostic¹³

Le pronostic est probablement bon, dans la mesure où les données (limitées) disponibles à ce jour suggèrent que la plupart des patients voient leurs symptômes s'améliorer avec le temps et qu'il est peu probable que la DOS et l'HO évoluent vers l'état plus grave de l'achalasie.

Si l'affection est secondaire à une maladie sous-jacente (par exemple, la sclérodermie), le pronostic dépend de la qualité du contrôle de la maladie primaire.