Spasme œsophagien

Qu'est-ce qu'un spasme œsophagien ?

Le spasme œsophagien est un trouble de la motilité œsophagienne. L'œsophage propulse normalement la nourriture du sphincter œsophagien supérieur vers l'estomac par des vagues de contractions musculaires coordonnées, ou péristaltisme. Lorsque ces vagues ne progressent pas normalement, un spasme œsophagien peut en résulter.

L'utilisation de la manométrie haute résolution (HRM) a conduit à une restructuration de la classification des troubles de la motilité œsophagienne.¹

Le DES était autrefois défini comme la présence d'au moins 20 % des déglutitions montrant des contractions simultanées dans l'œsophage distal. Cependant, l'utilisation de la HRM a identifié que ce critère n'est pas spécifique au DOS. Le meilleur critère est désormais considéré comme étant les contractions prématurées, définies par une latence distale <4,5 secondes (la latence distale étant définie comme le temps entre le début de la déglutition et le point de décélération contractile).

Les troubles hypercontractiles se différencient du DOS en permettant <20% des déglutitions avec une vitesse du front de contraction (VFC) >9 cm/s (la VFC étant définie comme la pente de la ligne tangente à la partie initiale de la contraction).²

Types de spasmes œsophagiens

Le spasme œsophagien était autrefois divisé en :

• Spasme œsophagien diffus (SED) - cela faisait référence à une condition dans laquelle des contractions œsophagiennes non coordonnées se produisaient, avec plusieurs sections de l'œsophage se contractant en même temps.

• Œsophage casse-noisette (NE) - cela se réfère à une condition dans laquelle les contractions étaient coordonnées mais avec une amplitude excessive.

Le DES a ensuite été renommé spasme œsophagien distal (DOS) et l'œsophage casse-noisette a été remplacé par le terme œsophage hypercontractile (HO).

Chaque condition peut être associée au reflux gastro-œsophagien, ce qui peut aggraver les symptômes.

Cause du spasme œsophagien (étiologie)

La cause précise est inconnue. Les facteurs possibles impliqués sont : un défaut dans la voie de l'oxyde nitrique ; des anomalies du système nerveux ; une hypersensibilité viscérale ; un reflux gastro-œsophagien et un épaississement du muscle lisse dans la paroi œsophagienne.³

Les troubles de la motilité intestinale supérieure ont été signalés en conjonction avec d'autres troubles, notamment l'anxiété et la dépression, le diabète sucré, les neuropathies alcooliques, la pseudo-obstruction, l'amylose et la sclérodermie.⁴

Quelle est la fréquence du spasme œsophagien ? (Épidémiologie)

• L'incidence de la DOS est de 1 sur 100 000 par an. Elle augmente avec l'âge et est plus fréquente chez les personnes blanches. Elle a une prévalence de 4 à 7 %.⁵⁶

• HO survient chez 10 % des patients souffrant de douleurs thoraciques non cardiaques.⁷

Symptômes de spasme œsophagien (présentation)⁸

Peut être diagnostiqué après une investigation de douleurs thoraciques non cardiaques ou de dysphagie.

Symptômes⁶

• Douleur thoracique :

  • Étant donné que le cœur et l'œsophage sont si proches, il peut être difficile de distinguer la douleur œsophagienne de la douleur cardiaque, et le spasme œsophagien est souvent initialement diagnostiqué comme une angine de poitrine. Le spasme œsophagien peut provoquer des épisodes de douleur rétrosternale sévère et écrasante.

  • La douleur œsophagienne peut être oppressante, ennuyeuse, pressante ou poignardante. Elle est généralement ressentie dans la poitrine antérieure, la gorge ou l'épigastre et peut irradier vers le cou, le dos ou les bras supérieurs, comme avec la douleur thoracique cardiaque.

• Dysphagie.

• Symptômes liés au reflux - par exemple, brûlures d'estomac, régurgitation, toux et enrouement.

Diagnostic différentiel

• Ischémie ou infarctus du myocarde.

• Reflux gastro-œsophagien.

• Membrane, anneau ou sténose œsophagienne.

• Autres troubles de la motilité œsophagienne - par exemple, achalasie.

• Perforation œsophagienne/médiastinite (aiguë).

• Cancer de l'œsophage.

• Autres causes de douleur thoracique.

Diagnostic du spasme œsophagien (examens)¹

NB: rappelez-vous que les problèmes œsophagiens et cardiaques peuvent coexister et que le diagnostic de l'un n'exclut pas l'autre. De plus, tout examen peut créer de l'anxiété et entraîner une dépendance médicale.

• L'endoscopie gastro-intestinale supérieure n'est plus systématiquement recommandée mais est indiquée chez les patients symptomatiques (douleur thoracique, dysphagie ou reflux).

• Manométrie œsophagienne :

  • Les représentations spatiotemporelles continues de la pression à travers l'œsophage, enregistrées avec HRM, offrent plus de détails et une précision améliorée pour de nombreuses mesures importantes de la fonction motrice œsophagienne. Elles sont particulièrement utiles chez les patients atteints de dysphagie, DOS et HO.

  • La manométrie standard est encore utile pour l'investigation du reflux gastro-œsophagien, notamment lorsque la surveillance du pH par cathéter peut être nécessaire.

  • La manométrie ambulatoire sur 24 heures peut être plus utile que la manométrie standard en laboratoire.

• Tests de provocation œsophagienne :

  • L'injection d'édrophonium lors d'une manométrie œsophagienne peut provoquer des contractions anormales. Les limitations sont que les patients peuvent anticiper les symptômes et qu'elle peut produire des contractions dans un œsophage normal. Plus récemment, de l'eau, du pain ou un repas standardisé suivi de lectures postprandiales ont été utilisés.

• La déglutition barytée peut être utile si l'endoscopie est contre-indiquée, mais les problèmes structurels doivent être exclus.

• Échographie :

  • L'échographie intraluminale à haute fréquence peut être un complément utile à la HRM dans certains cas.⁹

• Investigations cardiaques :

  • Sont souvent indiqués (ou auront déjà été effectués) pour exclure les causes cardiaques de la douleur thoracique.

Gestion du spasme œsophagien

Il y a un manque à la fois de preuves et d'essais contrôlés dans ce domaine.

Traitement non médicamenteux

• Rassurance que ce n'est pas une maladie cardiaque et qu'aucune progression significative ne se produit.

• Modification alimentaire.

• Éviter les boissons froides et prendre des liquides chauds pendant les repas aide certains patients.

Traitement médicamenteux¹⁰

• Écarter le reflux gastro-œsophagien (essai d'un inhibiteur de la pompe à protons) - cela a été suggéré comme première étape par certains auteurs.

• Les options suivantes sont :

  • Nitrates.

  • Bloqueurs des canaux calciques - par exemple, nifédipine ou diltiazem.

  • Antidépresseurs - par exemple, trazodone, imipramine ou sertraline ; ceux-ci peuvent agir comme des 'antalgiques viscéraux'.

  • Inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, etc.) - ont apporté un soulagement des symptômes dans une petite étude.

  • Huile de menthe poivrée - elle est peu coûteuse et a peu d'effets indésirables, mais davantage de recherches sont nécessaires quant à son efficacité.¹¹

  • Théophylline - il existe certaines preuves qu'elle améliore la douleur thoracique non cardiaque dans un essai, et peut détendre la paroi œsophagienne.¹²

Traitement invasif ou chirurgical¹³

• Injection de toxine botulique :

  • Cela implique l'injection de Botox® à la jonction gastro-œsophagienne ± à plusieurs niveaux dans l'œsophage.

  • Dans deux études sur ce traitement, les auteurs ont rapporté des résultats favorables, mais les contrôles faisaient défaut. Des injections répétées peuvent être nécessaires.

• Traitement chirurgical - cela est considéré comme plutôt drastique par certains cliniciens.¹⁴ Les options sont :

  • Dilatation œsophagienne.

  • Myotomie œsophagienne - les résultats publiés suggèrent que cette option pourrait être envisagée chez les patients atteints de DES symptomatique. Cependant, ces résultats proviennent de centres hautement spécialisés.¹⁴ La chirurgie semble moins efficace pour NE.¹⁵

Pronostic¹³

Le pronostic est probablement bon, car les preuves (limitées) jusqu'à présent suggèrent que la plupart des patients constatent une amélioration des symptômes au fil du temps, et que le DOS et le HO sont peu susceptibles d'évoluer vers la condition plus sévère de l'achalasie.

Si le trouble est secondaire à une affection sous-jacente (par exemple, la sclérodermie), le pronostic dépend de la manière dont la maladie primaire est contrôlée.