Reflux gastro-œsophagien

Synonymes : reflux gastro-œsophagien ; œsophagite de reflux

Voir également les articles distincts sur le reflux gastro-oesophagien chez l'enfant et la dyspepsie.

Qu'est-ce que le reflux gastro-œsophagien ?¹

Une certaine quantité de reflux acide gastro-œsophagien est normale et il existe un mécanisme naturel de protection du bas de l'œsophage. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) décrit un reflux prolongé ou excessif qui peut entraîner une dégradation de cette protection avec une inflammation de l'œsophage (œsophagite).

Le reflux gastro-œsophagien est généralement une affection chronique caractérisée par un reflux du contenu gastrique (en particulier l'acide, la bile et la pepsine) dans l'œsophage, provoquant des symptômes prédominants de brûlures d'estomac et de régurgitation d'acide. Des symptômes atypiques affectant l'oropharynx et/ou les voies respiratoires peuvent survenir, tels que l'enrouement, la toux, l'asthme et les érosions dentaires.

Reflux laryngopharyngé²

• Le reflux laryngopharyngé est causé par le reflux du contenu gastrique dans le pharynx ou le larynx, ce qui entraîne des symptômes de raclement de gorge, d'enrouement, de douleur, de sensation de globus, de toux, de production excessive de mucus dans la gorge et de dysphonie.

• Les troubles fonctionnels du larynx et l'hypersensibilité laryngée peuvent se manifester par des symptômes de reflux laryngo-pharyngé avec ou sans reflux gastro-œsophagien.

• Une grande étude a montré que les inhibiteurs de la pompe à protons n'apportent aucun bénéfice aux patients présentant des symptômes persistants au niveau de la gorge.³ Il a été suggéré que des médicaments tels que Gaviscon® pourraient être plus efficaces.

Quelle est la fréquence du RGO (épidémiologie) ?

On estime que le RGORD touche 10 à 30 % de la population adulte dans les pays développés. La prévalence du RGORD augmente avec l'âge et il est légèrement plus fréquent chez les femmes.¹

Il existe un spectre de troubles allant du reflux gastro-œsophagien (RGO) le plus courant, négatif à l'endoscopie, aux lésions de la muqueuse œsophagienne, qui peuvent évoluer vers l'ulcération et la formation d'un rétrécissement, bien que seuls 8 % environ présentent une œsophagite modérée ou grave.

Rétrécissement de l'œsophage

డా. గన్నవరపు నరసింహమూర్తి, CC0, via Wikimedia Commons

Causes du RGOP (étiologie)¹

Les facteurs qui prédisposent au reflux sont les suivants :

• Augmentation de la pression intra-abdominale.

• Tabagisme, alcool, graisse, chocolat, café.

• Grossesse.

• L'obésité.

• Stress et anxiété.

• Vêtements serrés.

• Gros repas.

• Chirurgie de l'achalasie du cardia.

• Sclérose systémique.

• Hernie hiatale.

• Médicaments, notamment alpha-bloquants, anticholinergiques, benzodiazépines, bêta-bloquants, bisphosphonates, inhibiteurs calciques, corticostéroïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, nitrates, théophyllines et antidépresseurs tricycliques.

• Antécédents familiaux.

La plupart de ces facteurs prédisposants augmentent la pression intra-abdominale et un repas gras retarde la vidange gastrique, mais les médicaments cités et le tabagisme relâchent le tonus du sphincter cardiaque. NB: il n'y a pas de relation prouvée entre l'infection par Helicobacter pylori et le RGOP.

La bile est particulièrement caustique et le reflux du contenu duodénal est plus gênant que le reflux du seul contenu gastrique. Il existe peu de corrélation entre la gravité des symptômes et les résultats de l'endoscopie.

Symptômes du RGOP (présentation)¹

• Les brûlures d'estomac sont une sensation de brûlure, remontant de l'estomac ou du bas de la poitrine vers le cou, liée aux repas, à la position allongée, à la position penchée et à l'effort. Elles sont soulagées par les antiacides.

• Gêne rétrosternale, brash acide - régurgitation d'acide ou de bile.

• La salivation est excessive.

• L'odynophagie (douleur à la déglutition) peut être due à une œsophagite sévère ou à un rétrécissement.

Symptômes atypiques

Il s'agit notamment de douleurs thoraciques, de douleurs épigastriques et de ballonnements.

• Des douleurs thoraciques non cardiaques causées par le reflux gastro-œsophagien ont été observées chez près de 50 % des patients présentant des douleurs thoraciques et une coronarographie normale. En général, il n'y a pas de relation avec l'exercice, ce qui permet de différencier la plupart des cas de douleurs thoraciques induites par le reflux d'une véritable angine de poitrine.

• Les symptômes respiratoires comprennent un enrouement chronique (le syndrome de Cherry-Donner), une toux chronique et des symptômes asthmatiques tels qu'une respiration sifflante et un essoufflement. L'aspiration épisodique ou chronique peut provoquer une pneumonie, un abcès pulmonaire et une fibrose pulmonaire interstitielle. Dans 6 à 10 % des cas de toux chronique, le RGOP est la cause sous-jacente.

Diagnostiquer le GORD (investigations)¹

• L'endoscopie est l'examen de choix.

• Effectuer une FBC pour exclure une anémie significative.

• La déglutition barytée peut révéler une hernie hiatale (la présence de liquide sur la radiographie pulmonaire ne prouve pas l'existence d'une oesophagite).

• La manométrie œsophagienne peut aider à exclure les troubles de la motilité œsophagienne tels que l'achalasie et l'hypomotilité œsophagienne sévère. Elle devrait également être pratiquée si une chirurgie anti-reflux est envisagée.

• Contrôle du pH œsophagien pour déterminer si les symptômes coïncident avec la présence d'acide dans l'œsophage. Ce contrôle peut être effectué à l'aide de :
  

  • Sonde de pH naso-oesophagien (étude de 24 heures).

  • Capsule pH sans fil (Bravo®).⁴

  • Impédance œsophagienne et pH par sonde nasale (peut donner des informations quantitatives sur la quantité de liquide reflué).

Classification endoscopique de l'oesophagite

Diagnostic différentiel

• Oesophagite due à l'ingestion de corrosifs ou de médicaments tels que les AINS.

• Infection (en particulier chez les personnes immunodéprimées) : cytomégalovirus, herpès, candidose.

• Ulcère gastroduodénal.

• Cancers gastro-intestinaux (GI).

• Dyspepsie non ulcéreuse.

• Spasme de l'œsophage.

Prise en charge de la maladie de GORD⁷

Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié des lignes directrices sur la prise en charge de la dyspepsie (y compris les symptômes de reflux) qui ont un impact sur la pratique clinique.

Lignes directrices NICE pour l'orientation urgente en cas de suspicion de cancer des voies digestives supérieures⁸

Une étude sur la valeur prédictive des symptômes d'alarme a rapporté que les hémorragies digestives hautes, les vomissements persistants et l'odynophagie étaient spécifiques de résultats endoscopiques significatifs. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative des symptômes d'alarme étaient respectivement de 65 %, 49 %, 71 % et 41 %.⁹

Il n'est pas nécessaire de procéder à un examen endoscopique systématique de la dyspepsie chez les patients (quel que soit leur âge) qui ne présentent pas de symptômes alarmants.

Mode de vie

Les preuves de l'efficacité des conseils sur le mode de vie des personnes souffrant de dyspepsie sont peu nombreuses, mais ces conseils devraient néanmoins être donnés.¹⁰ Les conseils suivants sont recommandés :

• Réduire le poids.

• Arrêter de fumer.

• Réduire la consommation d'alcool.

• Surélevez la tête du lit la nuit.

• Prenez de petits repas réguliers.

• Évitez les boissons chaudes, l'alcool et les repas dans les trois heures précédant le coucher.

• Éviter les médicaments qui affectent la motilité de l'œsophage (nitrates, anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques) ou qui endommagent la muqueuse (AINS, sels de potassium, alendronate).

Traitement pharmacologique

Les patients présentant des symptômes de reflux mais pas de symptômes d'alarme doivent recevoir un traitement initial à base d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à pleine dose pendant un mois.

• En cas de dyspepsie non explorée, un traitement d'éradication de H. pylori peut également être proposé si la sérologie ou le test respiratoire à l'urée révèlent une infection. En cas de RGOP avéré (c'est-à-dire après une gastroscopie), l'éradication d'H. pylori n'est pas recommandée.

• Si les symptômes réapparaissent après le traitement et qu'une suppression de l'acidité à long terme est nécessaire, une stratégie de réduction progressive jusqu'à la dose d'IPP la plus faible permettant de soulager efficacement les symptômes est plus rentable que l'approche progressive. Commencer la suppression de l'acidité à une dose curative pendant un à deux mois. Ensuite, soit on augmente la dose si les symptômes persistent, soit on la diminue, une fois que les symptômes se sont améliorés, jusqu'à la dose la plus faible qui permet de contrôler efficacement les symptômes. Tous les patients doivent disposer d'un plan de traitement et être informés de la possibilité d'arrêter le traitement en l'absence de symptômes.

Orientation vers l'endoscopie

Il peut s'avérer nécessaire d'adresser certains patients dont la réponse au traitement n'est pas satisfaisante ou qui présentent de nouveaux symptômes, à un spécialiste pour obtenir un second avis.

• Examiner les médicaments pour déceler les causes possibles de dyspepsie, par exemple les antagonistes du calcium, les nitrates, les théophyllines, les bisphosphonates, les stéroïdes et les AINS. Les patients qui subissent une endoscopie ne doivent pas prendre d'IPP ou d'antagoniste des_{récepteurs H2}(ARH2) pendant au moins deux semaines.

• Envisager la possibilité d'une maladie cardiaque ou biliaire dans le cadre du diagnostic différentiel.

Post-endoscopie

• Si l'endoscopie est réalisée et que l'œsophagite est présente, une dose curative d'IPP doit être prescrite pendant deux mois.

• Chez ces patients, les symptômes réapparaissent généralement à l'arrêt du traitement, et un traitement d'entretien par IPP est généralement nécessaire.

Les IPP sont plus efficaces que les ARH2 pour soulager les brûlures d'estomac chez les patients atteints de RGOP traités de manière empirique et chez ceux dont le reflux est négatif à l'endoscopie, bien que le degré de bénéfice soit plus important chez les patients traités de manière empirique.¹¹ L'innocuité à long terme des IPP a toutefois fait l'objet d'un débat. De nouvelles données issues de multiples études d'observation suggèrent que l'utilisation à long terme des IPP est associée à un risque plus élevé de développement d'un cancer gastrique. Cela ne signifie pas que les IPP doivent être universellement interdits à long terme, mais plutôt qu'ils doivent être adaptés au profil risque-bénéfice de chaque individu. Le risque est probablement limité aux personnes ayant une infection actuelle ou passée par H. pylori, en particulier celles qui présentent des lésions gastriques précancéreuses sous-jacentes. Les patients qui en ont réellement besoin - par exemple ceux qui présentent un œsophage de Barrett ou un risque élevé d'hémorragie digestive haute - ne devraient pas se voir refuser les avantages d'un traitement par IPP à long terme. D'autres études prospectives sont nécessaires.¹²

Chirurgie

La plupart des patients présentant des symptômes de reflux sont traités par des interventions sur le mode de vie et des médicaments. La fundoplication laparascopique a été préconisée dans le passé, mais une revue Cochrane de 2015 a conclu qu'il existait une incertitude considérable quant à l'équilibre entre les avantages et les inconvénients par rapport à un traitement médical à long terme avec des IPP.¹³ Depuis cette revue, l'association entre le traitement à long terme par IPP et le cancer gastrique a été mise en évidence, et il y a clairement un besoin d'études prospectives pour comparer le rapport risque-bénéfice des deux approches thérapeutiques.

Insertion laparoscopique d'un anneau magnétique :¹⁴

• Sous anesthésie générale, un implant est placé autour de l'œsophage distal au niveau de la jonction gastro-œsophagienne.

• L'implant est ensuite fixé en place. L'implant consiste en un anneau de billes de titane reliées entre elles, chacune ayant une faible force magnétique qui maintient les billes ensemble pour garder l'œsophage distal fermé.

• Lorsque le patient avale, la force magnétique est surmontée, ce qui permet à l'anneau de s'ouvrir. Après la déglutition, l'attraction magnétique rapproche les billes et l'œsophage distal est à nouveau fermé.

• L'IRM est contre-indiquée après cette procédure.

• Le NICE recommande actuellement que les preuves de la sécurité et de l'efficacité de l'insertion laparoscopique d'un anneau magnétique pour le traitement du trouble gastro-œsophagien soient suffisantes pour justifier l'utilisation de cette procédure, à condition que des dispositions standard soient en place en matière de gouvernance clinique, de consentement et d'audit.¹⁵

Problèmes de gestion

Les symptômes persistent chez une minorité de patients malgré le traitement par IPP et ce groupe reste un défi à traiter.

Certaines données suggèrent qu'une fois que les patients ont développé la maladie, la gravité est déterminée tôt et les patients semblent conserver ce phénotype à long terme.¹⁶ Les options thérapeutiques sont les suivantes :

• Doubler la dose de traitement par IPP.

• Ajout d'un ARH2 au coucher.

• Prolonger la durée du traitement.

• Chirurgie (voir section ci-dessus).

Des groupes spécifiques doivent bénéficier d'un traitement continu plutôt qu'intermittent :

• Les patients présentant un ulcère documenté induit par les AINS et qui doivent inévitablement continuer à prendre des AINS (par exemple, polyarthrite rhumatoïde sévère) doivent continuer à recevoir des doses d'entretien d'IPP.

• Les patients souffrant d'œsophagite par reflux sévère doivent continuer à prendre des doses d'entretien d'IPP pour prévenir la récidive.

• Les patients souffrant d'un reflux compliqué (sténose, ulcère, hémorragie) doivent être laissés sous IPP "à pleine dose".

Il convient d'utiliser l'IPP le moins cher.

Les agents prokinétiques ne sont plus recommandés. Cependant, plusieurs prokinétiques de nouvelle génération, tels que l'acotiamide, sont en train de voir le jour. L'acotiamide a reçu l'autorisation d'être utilisé au Japon et fait actuellement l'objet d'une évaluation en Europe.¹⁷

Reflux laryngopharyngé²

• Les traitements médicaux comprennent les inhibiteurs de la pompe à protons, les antagonistes des récepteurs H2, les alginates et le baclofène.

• D'autres options thérapeutiques non invasives comprennent des conseils sur le mode de vie (comme pour le RGOP) et un dispositif externe de compression du sphincter supérieur de l'œsophage. Les options endoscopiques et chirurgicales comprennent la chirurgie anti-reflux, l'augmentation magnétique du sphincter et la fundoplication sans incision par voie transorale.

Complications de la maladie de GORD¹

• Oesophagite/ulcère.

• Hémorragie œsophagienne.

• Anémie due à une perte de sang chronique.

• Rétrécissement de l'œsophage.

• Pneumonie par aspiration.

• Problèmes bucco-dentaires, par exemple érosions dentaires, gingivite et halitose.

• Œsophage de Barrett: 10 à 15 % des personnes présentant des symptômes de RGOP développeront un œsophage de Barrett, dont 1 à 10 % développeront un adénocarcinome œsophagien au cours des 10 à 20 années suivantes.

Pronostic¹

• Le risque annuel de récurrence des symptômes du RGOP non traités est de 50 % et le risque de récurrence au cours de la vie est de 80 %.

• 60 à 80 % des personnes dont les symptômes du RGOP ont été traités avec succès rechuteront dans un délai d'un an si elles ne bénéficient pas d'un traitement d'entretien.

• La rechute est plus probable chez les personnes souffrant d'œsophagite sévère.

• Environ 10 % des personnes souffrant de reflux négatif à l'endoscopie développeront une œsophagite sévère au fil du temps.