Saignements intermittents sous contraception hormonale combinée

Pour la plupart des femmes, la contraception hormonale combinée (CHC) permet un contrôle fiable du cycle ; elle est souvent prescrite pour la prise en charge des saignements utérins anormaux.¹

Les préparations contenant des doses plus faibles d'œstrogènes peuvent offrir un contrôle moins satisfaisant du cycle. Le risque de saignement peut également être lié à la dose et au type de progestatif. Il se peut que les pilules COC de troisième génération soient associées à moins d'irrégularités menstruelles. Malheureusement, les différences méthodologiques entre les études ont également rendu difficile la comparaison des taux de saignements intermenstruels entre les différentes préparations.²³

Quelle est la fréquence des saignements intermenstruels sous contraception hormonale combinée ? (Epidémiologie)⁴

Les saignements irréguliers pendant la prise de CHC sont un problème courant. Jusqu'à 20 % des femmes ont des saignements intermittents ou des taches. Les saignements se calment généralement avec le temps et il est donc recommandé aux femmes de persévérer pendant trois mois avant d'envisager de changer de pilule contraceptive.

Mécanisme d'action

La maturation normale de l'endomètre dépend d'interactions complexes entre les œstrogènes et la progestérone. La CHC fournit un apport continu d'œstrogènes et de progestatifs à l'endomètre. La dose plus faible d'œstrogènes dans les CHC modernes, par rapport à ceux utilisés lorsque la pilule a été introduite pour la première fois, peut être insuffisante pour maintenir l'intégrité de l'endomètre et l'effet opposé du progestatif favorise l'atrophie des glandes et du stroma.

L'endomètre qui en résulte est mince, fragile et sujet aux saignements. Les mécanismes exacts des saignements associés à la CHC ne sont pas bien compris, mais la fragilité des vaisseaux sanguins dans l'endomètre semble être un facteur, ainsi que les changements dans les concentrations endométriales locales d'hormones et la réponse à ces dernières.⁵

Facteurs influençant les saignements

Facteurs liés au patient

• L'observance. L'oubli d'une pilule est une cause fréquente de saignements irréguliers.

• La cigarette a des propriétés anti-œstrogènes et peut affecter le contrôle du cycle.

• Interaction avec les médicaments. Certains médicaments prescrits, ainsi que des préparations en vente libre telles que le millepertuis, peuvent interférer avec les niveaux hormonaux.

• Les causes d'hémorragie non liées à la CCH, qui doivent être prises en compte. Voir "Autres considérations", ci-dessous.

Facteurs de formulation du CCH⁴⁵

• Les pilules COC contenant seulement 20 microgrammes d'éthinylestradiol (EE) provoquent des saignements plus perturbés que celles contenant des doses plus élevées.³

• Il n'existe pas encore de preuve que les préparations biphasiques, triphasiques ou quadriphasiques confèrent un meilleur contrôle que les préparations monophasiques standard.

• Les progestatifs de première génération (par exemple, la noréthistérone) peuvent offrir un moins bon contrôle du cycle que les progestatifs de deuxième génération (lévonorgestrel) et de troisième génération. Cependant, une revue Cochrane a déterminé que la méthodologie des essais est défectueuse et que cela n'a pas encore été prouvé.

• Il n'y a pas de différence significative entre les pilules combinées et les patchs combinés en termes de saignements irréguliers.

• L'incidence des saignements intermittents avec l'anneau vaginal est plus faible qu'avec la pilule COC.

• Les femmes qui utilisent des cycles prolongés pour contrôler le moment des menstruations peuvent connaître davantage de métrorragies, mais cela peut être amélioré en adaptant leur prise de pilule. Conseillez-leur de continuer à prendre la pilule jusqu'à ce qu'elles aient des métrorragies, puis de faire une pause, et par la suite d'utiliser ceci comme un guide pour savoir quand faire une pause.

Mode de prise de pilules⁴

En 2019, la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) recommande que l'intervalle de sept jours sans hormones pour la contraception orale combinée ne présente aucun avantage pour la santé. Il est donc recommandé d'offrir aux femmes des informations sur les schémas de CHC standard et sur mesure afin d'élargir leur choix en matière de contraception. Les options sont les suivantes :

• Utilisation standard - 21 jours (21 pilules actives ou 1 anneau, ou 3 patchs), 7 jours d'intervalle sans hormone (HFI).

• HFI raccourci - 21 jours (21 pilules actives ou 1 anneau, ou 3 patchs), HFI de 4 jours.

• Usage prolongé (tricyclage ) - 9 semaines (3 x 21 pilules actives ou 3 anneaux, ou 9 patchs utilisés consécutivement), IFH de 4 ou 7 jours.

• Utilisation prolongée flexible - utilisation continue (≥21 jours) de pilules, de patchs ou d'anneaux actifs jusqu'à ce qu'une hémorragie se produise pendant 3-4 jours, IFH de 4 jours.

• Utilisation continue - utilisation continue de pilules, de patchs ou d'anneaux actifs, sans HFI.

Les régimes continus et prolongés de pilules COC sont associés à une augmentation des saignements intermittents, mais la fréquence et l'intensité diminuent ensuite avec le temps. Il existe des preuves limitées que l'utilisation continue du patch transdermique contraceptif et de l'anneau vaginal contraceptif entraîne une réduction similaire du nombre de jours de saignement ou de spotting qu'avec la pilule COC.

Évaluation de l'hémorragie de rupture

L'histoire

Effectuer une anamnèse clinique afin d'évaluer la situation :

• Les préoccupations de la femme.

• Utilisation correcte de la méthode (par exemple, prise de pilules, utilisation de patchs).

• Utilisation de médicaments en interaction - y compris les remèdes en vente libre.

• Maladie modifiant l'absorption des hormones administrées par voie orale.

• Autres symptômes (par exemple, douleur, dyspareunie, pertes vaginales anormales, saignements abondants, saignements postcoïtaux).

• Antécédents et risques d'infections sexuellement transmissibles.

• Antécédents de dépistage du cancer du col de l'utérus.

• La nécessité d'envisager un test de grossesse.

• Le moment des saignements par rapport à l'utilisation de la contraception. Si une femme n'a pas eu de saignements imprévus pendant des années sous une méthode contraceptive et qu'ils commencent soudainement, le seuil à partir duquel il faut penser à une pathologie est plus bas que si les saignements surviennent dans les premiers mois suivant le début de l'utilisation de la contraception.

L'examen⁵⁶

Si la patiente a commencé à utiliser cette méthode de contraception moins de trois mois auparavant, l'examen et les investigations complémentaires ne sont pas indiqués si tous les éléments ci-dessus ont été vérifiés et confirmés/exclus le cas échéant. La patiente doit être rassurée et un suivi doit être organisé - si elle le souhaite, une prise en charge médicale peut être envisagée comme pour les femmes qui ont eu des saignements persistants pendant plus de trois cycles.

L'examen au spéculum est indiqué en cas d'utilisation correcte et constante de la méthode CHC pendant plus de trois mois avec des saignements irréguliers persistants et/ou :

• La douleur.

• Dyspareunie.

• Pertes vaginales.

• Saignement post-coïtal.

• Pas d'antécédents de frottis cervicaux réguliers.

• Symptômes persistants malgré le passage à un autre CHC ou à une autre méthode contraceptive après 6 à 8 semaines.

• Nouveaux saignements après trois mois.

• Une modification des saignements.

• Demande d'examen par la femme.

En cas de symptômes évocateurs d'une infection sexuellement transmissible, il convient d'effectuer des prélèvements ou d'orienter le patient vers le service local de médecine génito-urinaire (GUM). Les facteurs de risque sont l'âge inférieur à 25 ans, un nouveau partenaire sexuel et le fait d'avoir eu plus d'un partenaire sexuel au cours de l'année précédente.

Si les saignements sont abondants ou s'ils sont associés à des douleurs, à une dyspareunie ou à des saignements abondants, il convient d'envisager une évaluation plus approfondie.

Autres considérations⁵

Bien que la CHC soit une cause fréquente de saignements irréguliers, d'autres causes non liées doivent également être envisagées, telles que

• Chlamydia ou autres infections sexuellement transmissibles.

• Grossesse intra-utérine ou extra-utérine.

• Polypes endométriaux ou cervicaux. Le rôle des polypes utérins, des fibromes ou des kystes ovariens en tant que cause de saignements non programmés est limité. Néanmoins, pour toutes les femmes utilisant une contraception hormonale et présentant des saignements imprévus, si une telle anomalie structurelle est suspectée, une échographie transvaginale et/ou une hystéroscopie peuvent être indiquées.

• Cancer du col de l'utérus.

• Cancer de l'endomètre. Il convient d'envisager d'orienter les femmes âgées de 45 ans ou plus, ou les femmes de moins de 45 ans présentant des facteurs de risque de cancer de l'endomètre, vers un examen plus approfondi (examen de l'endomètre par échographie, biopsie, hystéroscopie).
  

Gestion

Les preuves ne sont pas encore d'une qualité suffisante pour qu'il y ait des lignes directrices ou des recommandations fondées sur des preuves. Après avoir exclu d'autres causes :

• Rassurez les patients en leur disant que les saignements intermittents sont un effet secondaire courant de la CHC et qu'ils disparaissent généralement après trois cycles d'utilisation.

• Informer les femmes qui fument que l'arrêt du tabac peut améliorer le contrôle du cycle.

• Si les saignements persistent après trois cycles, il faut envisager de changer de formulation :

  • Augmenter la dose d'œstrogènes, en particulier dans le cas d'une préparation à base d'éthinylestradiol (EE) de 20 microgrammes, jusqu'à un maximum de 35 microgrammes d'EE ; il n'existe que des preuves anecdotiques en faveur de cette mesure et le risque de TEV de la femme doit être pris en compte.

  • Essayez une préparation avec un progestatif différent ou une dose plus élevée.

  • Il n'existe actuellement aucune preuve qu'une préparation particulière soit meilleure qu'une autre en ce qui concerne les saignements intermittents.

  • Envisagez l'utilisation de l'anneau vaginal, qui présente des taux plus faibles de saignements intermittents.

  • Informez les femmes qu'il n'existe pas de données sur la gestion des saignements associés au patch combiné. Il faut leur conseiller de continuer pendant au moins trois mois, car les saignements peuvent se stabiliser pendant cette période.

  • Envisager une utilisation adaptée de la pilule, comme indiqué ci-dessus, pour les femmes ayant des cycles prolongés.

• Si les saignements persistent malgré une formulation différente, envisager une autre forme de contraception.