Tumeurs ovariennes bénignes

Les tumeurs ovariennes peuvent être divisées en trois groupes principaux :

• Fonctionnel.

• Bénigne.

• Maligne.

Voir l'article séparé sur le cancer de l'ovaire. Voir également l'article séparé sur les tumeurs ovariennes et les fibromes pendant la grossesse.

Kystes néoplasiques épithéliaux bénins¹

• Cystadénome séreux :
  

  • Développer des excroissances papillaires qui peuvent être si prolifiques que le kyste semble solide.

  • Elles surviennent chez des adultes de tous âges, la moyenne d'âge étant comprise entre 40 et 60 ans.

  • Elles sont bilatérales dans 10 à 20 % des cas.

• Cystadénome mucineux :
  

  • Les tumeurs ovariennes de grande taille les plus courantes et qui peuvent devenir énormes.

  • Ils sont remplis de matière mucineuse et leur rupture peut provoquer un pseudomyxome péritonéal. Ils peuvent être multiloculaires.

  • Les cystadénomes mucineux de l'ovaire surviennent principalement chez les femmes âgées de 20 à 50 ans, mais peuvent également apparaître chez des femmes plus jeunes.

  • Elles sont bilatérales dans 5 % des cas.

Tumeurs kystiques néoplasiques bénignes d'origine germinale

• Tératome kystique bénin ; rarement malin.

• Ils sont issus de cellules germinales primitives.

• Un tératome mature bénin (kyste dermoïde) peut contenir des tissus bien différenciés, par exemple des cheveux et des dents. Il peut subir une transformation maligne dans 1 à 2 % des cas.²

• Peut être bilatéral.

• Elles sont plus fréquentes chez les jeunes femmes.

• Les tératomes malins peu différenciés sont rares.

Tumeurs solides néoplasiques bénignes

• Fibrome (très peu sont malins) : petites tumeurs fibreuses bénignes et solides. Ils sont associés au syndrome de Meigs et à l'ascite.³

• Thecoma (très peu sont malins).

• Adénofibrome.

• Tumeur de Brenner :⁴
  

  • Les tumeurs ovariennes rares présentent des variantes bénignes, limites ou prolifératives, et malignes.

  • Généralement bénigne et le plus souvent unilatérale.

  • Ils peuvent être associés à un cystadénome mucineux et à un tératome kystique.

Quelle est la fréquence des tumeurs ovariennes bénignes ? (Epidémiologie)

• Des tumeurs ovariennes bénignes apparaissent chez 30 % des femmes ayant des règles régulières (par exemple, des kystes lutéaux découverts fortuitement lors de scanners pelviens) et chez 50 % des femmes ayant des règles irrégulières.

• Ils surviennent principalement chez les femmes préménopausées ; ils peuvent également survenir en période périnatale.

• Les tumeurs ovariennes bénignes sont rares chez les femmes préménarchales et postménopausées.

• La probabilité de malignité chez les femmes en âge de procréer est faible et une grande partie des kystes sont d'origine fonctionnelle et tendent à se résorber avec le temps.⁵

• Les tumeurs kystiques néoplastiques bénignes d'origine germinale sont les plus fréquentes chez les jeunes femmes.

Facteurs de risque

• L'obésité.

• Le traitement au tamoxifène a été associé à une augmentation des kystes ovariens persistants.

• Ménarche précoce.

• Infertilité.

• Les kystes dermoïdes peuvent être héréditaires.

Symptômes de la tumeur bénigne de l'ovaire (présentation)

• Asymptomatique - découverte fortuite (par exemple, lors d'un examen bimanuel ou d'une échographie).

• Douleur sourde ou douleur dans le bas-ventre, lombalgie.

• La torsion ou la rupture peut entraîner des douleurs abdominales intenses et de la fièvre.

• Dyspareunie.

• Abdomen gonflé, avec masse palpable sortant du bassin, sourde à la percussion et ne disparaissant pas à la vidange de la vessie.

• Effets de pression - par exemple, sur la vessie, entraînant une fréquence urinaire, ou sur le retour veineux, entraînant des varices et un œdème de la jambe.

• Torsion, infarctus ou hémorragie :
  

  • Provoque une douleur intense.

  • La torsion peut être intermittente et se manifester par des épisodes intermittents de douleur intense.

  • La torsion ovarienne est une complication des masses persistantes pendant la grossesse.⁶

• Rupture :
  

  • La rupture d'un kyste important peut provoquer une péritonite et un choc.

  • La rupture des cystadénomes mucineux peut disséminer des cellules qui continuent à sécréter de la mucine et provoquent la mort en liant les viscères (pseudomyxome péritonéal).

• Ascite - suggère une tumeur maligne ou un syndrome de Meigs.

• Endocrine - les tumeurs sécrétant des hormones peuvent provoquer une virilisation, des irrégularités menstruelles ou des saignements post-ménopausiques. Ce phénomène est cependant peu fréquent.

Diagnostic différentiel

• Kystes fonctionnels non néoplasiques - par exemple, kyste du follicule, kyste du corps jaune, kyste de la lutéine.

• Toute autre cause de douleur pelvienne.

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Endométriome.

• Tumeur maligne de l'ovaire.

• Intestin - tumeur colique, appendicite/masse de l'appendice, diverticulite.

• Gynécologique - maladie inflammatoire pelvienne, abcès tubo-ovarien, tumeur utérine (par exemple, fibrome), grossesse extra-utérine, kyste para-ovarien.

• Tumeurs malignes pelviennes - par exemple, tumeurs rétropéritonéales, tumeurs de l'intestin grêle et tumeurs mésothéliales.

Enquêtes

Il est important que certains types de kystes annexiels (tels que l'endométriome, le tératome kystique mature et les kystes paraovariens) soient diagnostiqués correctement car ils peuvent affecter la fertilité des patientes, être associés à une maladie pelvienne importante ou exposer la patiente à un risque de torsion ovarienne.⁷

• Test de grossesse (grossesse utérine ou extra-utérine).

• FBC - infection, hémorragie.

• Analyse d'urine - en cas de symptômes urinaires.

• Échographie - l'échographie pelvienne est le moyen le plus efficace d'évaluer une masse ovarienne. L'échographie transvaginale est préférable en raison de sa sensibilité accrue par rapport à l'échographie transabdominale.

• CT ou IRM - généralement requis uniquement si les résultats de l'échographie ne sont pas définitifs ou si une pathologie intra-abdominale est suspectée.

• Une méta-analyse récente a montré que la sensibilité et la spécificité de l'IRM pour la détection correcte des tumeurs malignes peuvent atteindre 92 % et 88 %, respectivement.⁸

• Une laparoscopie diagnostique peut être pratiquée dans certains cas.

• Une aspiration à l'aiguille fine et une cytologie peuvent être utilisées pour confirmer l'impression que le kyste est bénin.

• Antigène 125 du cancer (CA 125) :
  

  • Il n'est pas nécessaire d'effectuer un dosage du CA 125 chez les femmes préménopausées pour lesquelles un kyste ovarien simple a été diagnostiqué par échographie.

  • Le CA 125 n'est pas fiable pour différencier les masses ovariennes bénignes des masses ovariennes malignes chez les femmes préménopausées en raison du taux élevé de faux positifs et de la spécificité réduite.

  • La diverticulite, l'endométriose, la cirrhose du foie, les fibromes utérins, les menstruations, la grossesse, les néoplasmes ovariens bénins et d'autres tumeurs malignes (pancréas, vessie, sein, foie, poumon) peuvent tous entraîner une élévation du taux de CA 125.⁹

  • Le CA 125 est principalement un marqueur du carcinome ovarien épithélial et n'est élevé que dans 50 % des cas de maladie à un stade précoce.

  • Lorsque les taux sériques de CA 125 sont élevés, il peut être utile de procéder à des contrôles en série du CA 125, car des taux qui augmentent rapidement sont plus susceptibles d'être associés à une tumeur maligne que des taux élevés qui restent statiques.

  • Si le dosage du CA 125 sérique est supérieur à 200 unités/ml, il est recommandé de consulter un gynécologue oncologue.¹⁰

  • Le CA 125 est principalement utilisé pour évaluer la réponse au traitement d'une tumeur maligne.

• Lactate déshydrogénase (LDH), alpha-fœtoprotéine (AFP) et gonadotrophine chorionique humaine (hCG) doivent être mesurées chez toutes les femmes de moins de 40 ans présentant une masse ovarienne complexe en raison de la possibilité de tumeurs des cellules germinales.

NB: bien que l'échographie pelvienne soit très sensible dans la détection des masses annexielles, sa spécificité dans la détection des tumeurs malignes est plus faible.⁵

Indice de risque de malignité (RMI)

Il existe différents scores de risque de malignité qui peuvent être utilisés pour évaluer une masse ovarienne.

• Le RMI I est le plus efficace pour les femmes chez qui l'on soupçonne un cancer de l'ovaire. C'est également ce que recommande la ligne directrice du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur le cancer de l'ovaire.¹¹ Il ne doit cependant pas être utilisé pour les femmes préménopausées.

• L'IGR I combine trois caractéristiques préchirurgicales : le taux sérique de CA 125 (CA 125), le statut ménopausique (M) et le score échographique (U).

• L'IGR est le produit du résultat de l'échographie, du statut ménopausique et du taux sérique de CA 125 (UI/mL), comme suit :
  IGR = U x M x CA 125 :
  

  • Le résultat de l'échographie est noté 1 point pour chacune des caractéristiques suivantes : kystes multiloculaires, zones solides, métastases, ascites et lésions bilatérales. U = 0 (pour un résultat échographique de 0), U = 1 (pour un résultat échographique de 1), U = 3 (pour un résultat échographique de 2-5).

  • Le statut ménopausique est noté 1 = préménopause et 3 = postménopause.

  • Le CA 125 sérique est mesuré en UI/mL.

• Selon les recommandations, les femmes suspectées d'avoir un cancer de l'ovaire et dont le score RMI est supérieur à 200 devraient subir un scanner de l'abdomen et du bassin dans le cadre des soins secondaires.¹²

Traitement et prise en charge des tumeurs ovariennes bénignes

De nombreuses patientes présentant de simples kystes ovariens d'après les résultats de l'échographie n'ont pas besoin de traitement.

Gestion des attentes

• Les femmes présentant des kystes ovariens simples de petite taille (moins de 50 mm de diamètre) n'ont généralement pas besoin d'être suivies, car ces kystes sont très probablement physiologiques et se résorbent presque toujours en l'espace de trois cycles menstruels.¹⁰

• Les femmes présentant des kystes ovariens simples de 50 à 70 mm de diamètre doivent être suivies annuellement par échographie et celles qui présentent des kystes simples plus importants doivent envisager une imagerie plus poussée (IRM) ou une intervention chirurgicale.¹³

• Même chez les femmes ménopausées, jusqu'à 80 % des masses annexielles incidentes disparaissent en l'espace de plusieurs mois. Pour celles qui sont persistantes, inchangées, de moins de 10 cm et dont les valeurs de CA 125 sont normales, la probabilité d'un cancer invasif est suffisamment faible pour qu'une observation soit généralement proposée.¹⁴

• Cependant, les kystes ovariens qui persistent ou augmentent de taille ne sont probablement pas fonctionnels et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Contraceptifs oraux

• La pilule contraceptive orale n 'est pas recommandée, car il n'a pas été démontré que son utilisation favorise la résolution des kystes ovariens fonctionnels.¹⁵ L'attente vigilante pendant deux ou trois cycles est appropriée et si les kystes persistent, une prise en charge chirurgicale est souvent indiquée.

Chirurgie

• Si les mesures conservatrices échouent ou si les critères d'une intervention chirurgicale sont remplis, le traitement chirurgical des tumeurs ovariennes bénignes est généralement très efficace et permet une guérison avec un effet minime sur la capacité de reproduction.

• Les kystes ovariens simples persistants de plus de 5 à 10 cm (surtout s'ils sont symptomatiques) et les kystes ovariens complexes doivent faire l'objet d'une ablation chirurgicale.

• Chez les enfants et les jeunes femmes (souhaitant préserver au maximum leur fertilité), la kystectomie peut être préférable à l'ovariectomie.¹⁶

• La chirurgie laparoscopique pour les tumeurs ovariennes bénignes est généralement préférable à la chirurgie ouverte.¹⁷

• Bien que la plupart des masses annexielles soient bénignes pendant la grossesse et se résorbent généralement entre la 14e et la 16e semaine de gestation, la laparoscopie peut être pratiquée en toute sécurité lorsque l'on opte pour une prise en charge chirurgicale.^{6 2}

• Torsion ovarienne :¹⁸
  

  • Généralement traitée initialement par laparoscopie avec déroulage de l'ovaire affecté et éventuellement oophoropexie.

  • La salpingo-ovariectomie peut être indiquée en cas d'atteinte vasculaire grave, de péritonite ou de nécrose tissulaire.

• Une intervention chirurgicale immédiate est indiquée en cas de kyste hémorragique.

• La laparoscopie devra être transformée en laparotomie en cas de découverte de tumeurs malignes.

• Le pseudomyxome péritonéien est traditionnellement traité par ablation chirurgicale. Cependant, cela conduit inévitablement à une récidive et à des interventions chirurgicales répétées. Le traitement standard actuellement recommandé consiste en une chirurgie de cytoréduction complète (CRS) et une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (HIPEC).¹⁹

Complications

• La torsion d'un kyste ovarien peut se produire.

• Les hémorragies sont plus fréquentes pour les tumeurs de l'ovaire droit.

• La rupture d'un kyste ovarien peut se produire.

• La stérilité peut résulter de tumeurs ovariennes ou de leur traitement. Cependant, le rôle des kystes dans la stérilité est controversé et les effets du traitement chirurgical sont souvent plus nocifs que le kyste lui-même pour la réserve ovarienne. La chirurgie ne semble pas améliorer les taux de grossesse.²⁰

Pronostic

• Cette durée est variable et dépend du type et de la taille de la tumeur, des complications associées et de l'âge du patient.

• La plupart des petits kystes ovariens chez les femmes préménopausées se résorbent spontanément.²

• Torsion ovarienne : si elle est opérée dans les six heures suivant l'apparition des symptômes, le tissu reste généralement viable.¹⁸

• Le pronostic des kystes enlevés chirurgicalement dépend en fin de compte de l'histologie.