Grossesse extra-utérine

Qu'est-ce qu'une grossesse extra-utérine ?

Une grossesse extra-utérine est une grossesse qui se produit n'importe où en dehors de l'utérus. Les trompes de Fallope sont de loin l'endroit le plus courant pour une grossesse extra-utérine.

Quelle est la fréquence d'une grossesse extra-utérine ? (Epidémiologie)¹²

Le taux de grossesse extra-utérine au Royaume-Uni est de 11 pour 1 000 grossesses. Bien que la mortalité due aux grossesses extra-utérines soit en baisse au Royaume-Uni, environ 0,2 grossesse extra-utérine sur 1000 entraîne un décès maternel. Deux tiers de ces décès maternels sont associés à des soins de qualité inférieure. Les femmes qui sont moins susceptibles de demander une aide médicale ont un pronostic plus défavorable. Il s'agit notamment des migrants récents, des demandeurs d'asile, des réfugiés et des personnes ayant des difficultés à lire ou à parler l'anglais.

Les taux de grossesse extra-utérine après la procréation assistée sont plus élevés qu'en cas de conception naturelle, le risque étant généralement estimé à environ 2 %.³⁴

L'incidence de la grossesse hétérotopique (lorsqu'il y a à la fois une grossesse intra-utérine et une grossesse extra-utérine) varie de 1 femme sur 4 000 à 1 femme sur 30 000 dans la population générale, et peut aller jusqu'à 1 % des grossesses par fécondation in vitro.^{5 6}

Où se produit une grossesse extra-utérine ? (Anatomie)⁷

95 % des grossesses extra-utérines se produisent dans les trompes de Fallope. La majorité d'entre elles se produisent dans les parties ampullaires ou isthmiques des trompes de Fallope. Environ 2 à 3 % sont des grossesses extra-utérines interstitielles (survenant dans la partie de la trompe qui traverse la cavité endométriale). Les rares autres localisations comprennent les sites cervicaux, fimbriaux, ovariens et péritonéaux, ainsi que les cicatrices de césariennes antérieures. Il existe quelques cas documentés de grossesse viable en dehors de l'utérus et des trompes mais, en règle générale, seule une grossesse intra-utérine est viable.

Localisation de la grossesse extra-utérine

Diagramme de The Ectopic Pregnancy Trustutilisé avec l'autorisation de l'association.

Grossesse interstitielle, cornuale et cervicale

Ces termes peuvent être confondus, mais ils décrivent des situations différentes. La grossesse cornuale décrit une grossesse dans une corne rudimentaire d'un utérus bicornu, tandis que la grossesse interstitielle décrit une grossesse dans la partie interstitielle plutôt qu'extra-utérine de la trompe. Les grossesses interstitielles représentent 2 à 3 % des grossesses extra-utérines. La grossesse interstitielle peut être diagnostiquée à tort par l'échographie comme une grossesse intra-utérine normale. Elle a tendance à se manifester tôt et soudainement et il y a souvent une hémorragie catastrophique avant que le diagnostic ne soit posé.

Interstitial pregnancies are rare but dangerous types of ectopic pregnancy. Clinicians should be aware of the difficulties with both clinical and ultrasound diagnosis. The rarest of ectopics (<1%) are implanted within the cervical canal below the level of the internal cervical os. Predisposing factors include prior uterine curettage, induced abortion, Asherman's syndrome, leiomyomata and the presence of an intrauterine contraceptive device (IUD).

Facteurs de risque

Un tiers des femmes ayant une grossesse extra-utérine ne présentent pas de facteurs de risque. Cependant, les facteurs suivants augmentent le risque de grossesse extra-utérine :

• Les traitements de procréation assistée tels que la fécondation in vitro (FIV).

• Antécédents d'infection pelvienne. Une maladie inflammatoire pelvienne peut provoquer une occlusion tubaire complète ou retarder le transport de l'embryon de sorte que l'implantation se produise dans la trompe.

• Les adhérences dues à l'infection et à l'inflammation dues à l' endométriose peuvent jouer un rôle.

• Chirurgie tubaire antérieure. Des cas de grossesse extra-utérine ont été signalés dans des cas où les trompes avaient été divisées lors d'une opération de stérilisation et où elles avaient été reconstruites pour en inverser une. Des antécédents de grossesse extra-utérine augmentent le risque.

• L'utilisation d'un stérilet . Les DCIU réduisent le risque de grossesse extra-utérine par rapport à l'absence de contraception. Le risque de grossesse extra-utérine avec un DCIU ou un système intra-utérin (SIU) in situ est d'environ 1 sur 1 000 sur une période de cinq ans. Toutefois, en cas d'échec du DCIU, le risque de grossesse extra-utérine est très élevé, certaines études montrant que la moitié des grossesses dans cette situation sont extra-utérines.⁸

• Les femmes qui tombent enceintes alors qu'elles utilisent des méthodes contraceptives progestatives peuvent également présenter un risque accru de grossesse extra-utérine (par rapport à celles qui tombent enceintes alors qu'elles n'utilisent pas de contraception), bien qu'un antécédent de grossesse extra-utérine ne constitue pas une contre-indication absolue ou relative à l'utilisation de ces méthodes. Il est difficile d'estimer l'ampleur de cet effet, s'il existe, car bon nombre des études disponibles sont anciennes et portent sur des pilules plus anciennes qui s'appuient sur l'épaississement de la glaire contraceptive, plutôt que sur des pilules plus récentes qui sont anovulatoires. Les risques sont les plus faibles pour les injections de dépôt et les implants et, bien entendu, le risque absolu d'une grossesse extra-utérine est beaucoup plus faible pour toute méthode de contraception fiable que pour l'absence de contraception, car la grande majorité des grossesses intra-utérines et extra-utérines sont évitées.⁹

Symptômes de la grossesse extra-utérine (présentation)

Sachez que la grossesse extra-utérine se présente souvent de manière atypique et envisagez donc cette possibilité chez les femmes en âge de procréer. Pensez à la nécessité d'un test de grossesse même chez les femmes présentant des signes non spécifiques.

Histoire¹⁰

• Les symptômes et les signes de la grossesse extra-utérine peuvent ressembler à ceux d'autres affections plus courantes, notamment les infections des voies urinaires et les affections gastro-intestinales.

• Les symptômes les plus courants sont les suivants

  • Douleur abdominale.

  • Douleur pelvienne.

  • Aménorrhée ou absence de règles.

  • Saignements vaginaux (avec ou sans caillots).

• D'autres symptômes peuvent apparaître :

  • Vertiges, évanouissement ou syncope.

  • Sensibilité des seins.

  • Douleur à la pointe de l'épaule.

  • Symptômes urinaires.

  • Passage du tissu.

  • Douleur rectale ou pression lors de la défécation.

  • Symptômes gastro-intestinaux tels que diarrhée et/ou vomissements.

• Il peut y avoir des antécédents de grossesse extra-utérine. Après une grossesse extra-utérine, le risque d'une autre grossesse extra-utérine est beaucoup plus élevé.

• Si la grossesse extra-utérine s'est rompue, le saignement est abondant et il peut y avoir des signes de choc hypovolémique, notamment une sensation de vertige en position debout. La plupart des saignements se produisent dans le bassin, de sorte que les saignements vaginaux peuvent être minimes et trompeurs.

Examen

Signes communs :

• Sensibilité pelvienne ou abdominale.

• Sensibilité annexielle.

Autres signes possibles :

• Sensibilité au rebond.

• Sensibilité cervicale.

• Pâleur.

• Distension abdominale.

• Hypertrophie de l'utérus.

• Tachycardie et/ou hypotension.

• Choc ou effondrement.

NB: on pense qu'il existe un risque accru de rupture d'une grossesse extra-utérine à la suite d'une palpation, de sorte que l'examen interne en soins primaires ne devrait normalement pas être effectué en cas de suspicion de grossesse extra-utérine, en particulier lorsqu'il existe un accès rapide à l'échographie.

Les femmes dont le test de grossesse est positif et qui présentent l'un des symptômes suivants doivent être envoyées à l'hôpital pour une évaluation urgente via le service d'évaluation des grossesses précoces ou le gynécologue de garde en dehors des heures de bureau :

• Douleur et sensibilité abdominale.

• Sensibilité pelvienne.

• Sensibilité au mouvement cervical.

• Saignement vaginal.

Diagnostic différentiel

• En cas de menace de fausse couche, les saignements vaginaux sont la caractéristique prédominante et la douleur peut survenir plus tard, lorsque le col de l'utérus se dilate. Dans le cas d'une grossesse extra-utérine, la douleur survient généralement en premier et si des saignements vaginaux se produisent, ils sont beaucoup moins importants.

• Le diagnostic différentiel est également le même que pour la douleur de la fosse iliaque gauche ou la douleur de la fosse iliaque droite.

Diagnostic de la grossesse extra-utérine (investigations)¹⁰

• Tous les aspects de l'investigation d'une éventuelle grossesse extra-utérine doivent être effectués dans une unité de grossesse précoce (UGP) - il n'est pas approprié que ces aspects, y compris la réalisation ou la vérification des résultats des tests sanguins, soient délégués aux soins de santé primaires.

• La méthode la plus précise pour détecter une grossesse tubaire est l'échographie transvaginale.

• Cela permet d'identifier l'emplacement de la grossesse et de déterminer s'il y a un pôle fœtal et des battements de cœur. Souvent, les grossesses ectopiques ne sont pas détectées positivement lors d'un scanner ; c'est un utérus vide avec un test de grossesse positif qui est recherché ; c'est ce que l'on appelle une grossesse de localisation inconnue.

• Le dosage de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est effectué chez les femmes présentant une grossesse de localisation inconnue et dont l'état clinique est stable. Toutefois, chez une femme dont la grossesse est de localisation inconnue, les symptômes cliniques sont plus importants que les taux d'hCG.

• Les taux de hCG sont mesurés à 48 heures d'intervalle. Un changement de concentration entre une baisse de 50 % et une hausse de 63 % inclusivement sur 48 heures est suspect et doit donner lieu à un examen plus approfondi.

Traitement de la grossesse extra-utérine¹⁰

• Admettre en urgence si une grossesse extra-utérine est considérée comme possible.

• Une prophylaxie anti-D rhésus doit être administrée (à une dose de 250 UI) à toutes les femmes rhésus négatif qui subissent une intervention chirurgicale pour traiter une grossesse extra-utérine. Les femmes qui reçoivent un traitement médical pour leur grossesse extra-utérine n'ont pas besoin de recevoir cette prophylaxie.

• Toutes les femmes doivent recevoir des informations écrites adaptées à leurs soins. Elles devraient également recevoir un numéro de téléphone à contacter 24 heures sur 24 en cas d'aggravation de leurs symptômes ou d'apparition de nouveaux symptômes.

• Les unités d'évaluation des grossesses précoces doivent accepter les femmes ayant des antécédents de grossesse extra-utérine qui se présentent d'elles-mêmes.

• Une prise en charge conservatrice peut être appropriée si les taux d'hCG diminuent et que la patiente se porte bien sur le plan clinique. Dans ce cas, des dosages répétés de l'hCG sont effectués.

• Il n'est pas possible de déplacer une grossesse extra-utérine dans l'utérus, malgré les tentatives de certaines régions de légiférer pour rendre cette tentative obligatoire.¹¹¹²

Traitement médical

• Le méthotrexate en dose unique peut être utilisé, bien que son efficacité puisse être moindre lorsque les taux d'hCG sont élevés. Une réinjection peut être nécessaire et certaines études ont mis en doute le fait que son efficacité soit significativement supérieure à celle d'une prise en charge expectative.¹³

• Une prise en charge médicale sous forme de méthotrexate systémique est proposée en première intention aux femmes qui sont en mesure de revenir pour le suivi et qui présentent les caractéristiques suivantes :

  • Pas de douleur significative.

  • Unruptured ectopic pregnancy with an adnexal mass <35 mm and no visible heartbeat.

  • Aucune grossesse intra-utérine n'a été observée à l'échographie.

  • Serum hCG <1500 IU/L.

• Plus de 75 % des patients se plaignent de douleurs abdominales 2 à 3 jours après l'administration du méthotrexate.¹⁴

• Les autres effets secondaires comprennent des nausées, des vomissements et une altération réversible de la fonction hépatique.

• Les femmes doivent subir une prise de sang pour effectuer des tests sanguins et s'assurer que les taux d'hCG diminuent.

• La contraception doit être utilisée pendant 3 à 6 mois, car le méthotrexate est tératogène.

• Des instructions claires doivent être données sur la nécessité d'un suivi et sur la possibilité de retourner dans le service en cas de problème.

Traitement chirurgical

• La chirurgie doit être proposée aux femmes qui ne peuvent pas revenir pour un suivi après le méthotrexate ou à celles qui présentent l'un des éléments suivants :

  • Douleur importante.

  • Masse annexielle ≥35 mm.

  • Les battements du cœur du fœtus sont visibles au scanner.

  • Taux sérique de hCG ≥5000 IU/L.

• Une approche laparoscopique est préférable. Une salpingectomie doit être pratiquée, sauf si la femme présente d'autres facteurs de risque de stérilité, auquel cas une salpingotomie doit être effectuée.

Complications de la grossesse extra-utérine⁷

• Dans l'idéal, la grossesse extra-utérine devrait être diagnostiquée avant que l'état de la femme ne se détériore, ce qui réduirait le risque de maladie mortelle, mais ce n'est pas toujours possible.

• Si la grossesse extra-utérine n'est pas diagnostiquée rapidement et correctement, elle peut entraîner une rupture des trompes ou de l'utérus (en fonction de la localisation de la grossesse), qui peut à son tour provoquer une hémorragie massive, un choc, une coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD), voire la mort.

• Les complications de l'opération comprennent les hémorragies, les infections et les lésions des organes environnants, tels que l'intestin, la vessie et les uretères, ainsi que des principaux vaisseaux situés à proximité.

Pronostic

• Grâce à la détermination précise des concentrations très faibles de hCG et à l'échographie, >85% des femmes sont maintenant diagnostiquées avant la rupture des trompes, ce qui a conduit à une thérapie médicale et à une chirurgie laparoscopique avec préservation des trompes et la possibilité d'une fertilité future.¹⁵

• Le risque d'une nouvelle grossesse extra-utérine est d'environ 10 à 20 %.

• Le risque de grossesse intra-utérine ultérieure est d'environ 64-76%.¹