Sphérocytose héréditaire

Il s'agit d'un ensemble de maladies héréditaires qui se manifestent par des érythrocytes de forme sphérique (sphérocytes) sur le frottis du sang périphérique.¹

Pathogenèse

La gravité clinique varie (en fonction de la mutation), d'asymptomatique à une anémie hémolytique potentiellement mortelle, mais toutes les mutations altèrent la membrane cellulaire, entraînant une perte de surface membranaire et une réduction de la déformabilité de la cellule. Ces globules rouges anormaux sont alors sélectivement retenus et détruits dans la rate, ce qui réduit la durée de vie des globules rouges et produit l'anémie hémolytique.

Des déficiences dans plusieurs protéines membranaires peuvent être impliquées (par exemple, alpha-spectrine, bêta-spectrine, ankyrine, protéine 4.2). L'anomalie la plus fréquente dans une population européenne est un déficit combiné en spectrine et en ankyrine, que l'on retrouve chez 40 à 65 % des patients (généralement sur un mode autosomique dominant). Les déficiences isolées en bêta-spectrine représentent environ 15 à 30 %, ne sont généralement que légères ou modérément sévères, sont autosomiques dominantes et ne nécessitent pas de transfusion.¹² Les anomalies isolées de l'alpha-spectrine se produisent dans 5 % des cas et sont généralement graves, avec une transmission autosomique récessive. D'autres mutations produisant des défauts dans d'autres protéines membranaires (par exemple, la protéine 4.2) peuvent survenir et sont plus fréquentes au Japon.

Épidémiologie

L'incidence rapportée varie de 1 sur 2 000 à 1 sur 10 000.³Environ 75 % des cas présentent un mode de transmission autosomique dominant ; les autres sont des formes récessives et des mutations de novo.⁴

Présentation

Les patients peuvent présenter à tout âge une anémie hémolytique, un ictère (dû à l'hémolyse ou aux calculs biliaires) et une splénomégalie.⁵

Demandez toujours s'il y a des antécédents familiaux d'anémie :¹

• 20 à 30 % des patients présentent une maladie légère avec un renouvellement accru des globules rouges compensé par un remplacement adéquat. Ils ne sont ni symptomatiques ni anémiques, mais peuvent présenter une légère splénomégalie, une légère réticulocytose et un nombre minime de sphérocytes visibles.

• 60 à 70 % des patients ont une maladie modérée et la moitié d'entre eux présentent une anémie pendant l'enfance.

• Les nouveau-nés atteints d'une maladie héréditaire grave ne présentent pas toujours une anémie à la naissance, mais l'hémoglobine peut chuter de façon spectaculaire au cours des premières semaines de vie et peut être suffisamment grave pour nécessiter une exsanguino-transfusion.⁶ Parmi les nouveau-nés d'origine nord-européenne présentant une hyperbilirubinémie significative, la sphérocytose héréditaire (SH) peut être une cause méconnue.⁷

Diagnostic différentiel

D'autres causes de sphérocytes dans le film de sang périphérique incluent :

• Anémies hémolytiques auto-immunes, microangiopathiques ou macroangiopathiques.

• Réactions transfusionnelles hémolytiques.

• Lésions thermiques, lésions dues aux antioxydants ou envenimation par les serpents.

• Maladie du foie.

• Septicémie à Clostridium.

• L'anémie du corps de Heinz.

• Toxicité du zinc.

• Hypophosphatémie sévère.

• Hypersplénisme.

• Incompatibilité ABO (nouveau-nés).

Enquêtes

La plupart des patients peuvent être diagnostiqués sur la base d'antécédents familiaux, de caractéristiques cliniques typiques et d'examens de laboratoire - sphérocytes, augmentation de la concentration corpusculaire moyenne d'hémoglobine (CCMH) et augmentation des réticulocytes. Ils ne nécessitent pas d'examens complémentaires.

• FBC et film sanguin avec numération des réticulocytes. Des sphérocytes et une réticulocytose sont observés sur le film sanguin périphérique. La FBC montre une élévation de la MCHC et une augmentation de la largeur de distribution des globules rouges.

• TFT (indiquant une hémolyse), augmentation de la bilirubine non conjuguée, de la lactate déshydrogénase et de l'urobilinogène urinaire et fécal, avec une réduction des taux d'haptoglobine.

• Test direct à l'antiglobuline - généralement négatif dans l'HS mais positif dans l'anémie hémolytique auto-immune.

• Test de fragilité osmotique - n'est pas fiable et n'est plus recommandé.⁸

• L'ektacytométrie à gradient osmotique est utilisée pour différencier la HS de la stomatocytose héréditaire, mais elle n'est disponible que dans des laboratoires spécialisés.

Si le diagnostic est équivoque, un test de dépistage est utile. Les tests de dépistage recommandés sont le test de cryohémolyse et la fixation de l'EMA.⁸L'électrophorèse sur gel de polyacrylamide SDS des protéines membranaires érythrocytaires est réalisée pour confirmer le diagnostic de sphérocytose héréditaire atypique.⁹

Gestion

• Une fois le diagnostic et la gravité de base établis, il n'est pas nécessaire de procéder à des analyses sanguines répétées, sauf en cas d'indication clinique supplémentaire (par exemple, infection intercurrente, pâleur, augmentation de l'ictère).⁸ Un examen annuel de routine est généralement suffisant.

• Une politique de la porte ouverte pour les complications potentielles, telles que l'infection à parvovirus ou les douleurs abdominales (qui peuvent déclencher une recherche de calculs biliaires), est une bonne pratique. Les cas bénins ne nécessitent généralement pas de suppléments de folate ou de splénectomie.⁶

• La thérapie stéroïdienne peut être efficace pour augmenter les taux d'hémoglobine pendant les crises hémolytiques chez les patients atteints d'une maladie modérée et permettra au patient d'avoir besoin de moins de transfusions.¹⁰

• Les personnes modérément à sévèrement atteintes reçoivent généralement une supplémentation en folates et se voient proposer une splénectomie :⁶

  • La splénectomie élimine l'anémie et l'hyperbilirubinémie et ramène le nombre élevé de réticulocytes à des niveaux presque normaux.¹¹

  • Le traitement de la sphérocytose héréditaire par splénectomie est curatif chez la plupart des patients, mais la reconnaissance accrue des risques à long terme de la splénectomie a conduit à une réévaluation de son rôle.¹²

  • Une approche laparoscopique doit être utilisée si un chirurgien dûment formé est disponible. Elle est généralement pratiquée après l'âge de 6 ans. Une splénectomie partielle peut également être bénéfique.¹³

  • Si les enfants subissent une splénectomie, la vésicule biliaire doit être retirée en même temps en cas de calculs biliaires symptomatiques. Toutefois, si les enfants subissent une cholécystectomie (pour des symptômes de calculs biliaires), une splénectomie simultanée est controversée, car elle est associée à un risque de septicémie post-splénectomie.

  • Une embolisation splénique partielle peut être envisagée.¹⁴

La splénectomie doit être évitée chez les patients atteints de certaines formes de stomatocytose héréditaire, en raison d'un risque accru de thromboembolie veineuse. Une discussion approfondie sur les dangers et les avantages de la splénectomie doit avoir lieu, et ces patients auront besoin d'une prophylaxie à vie après la splénectomie (voir l'article séparé Splénectomie, hyposplénisme et asplénie.

Complications

• Calculs biliaires et maladie de la vésicule biliaire. La coexistence du syndrome de Gilbert multiplie par 4 le risque de calculs biliaires. L'augmentation du risque est supprimée par la splénectomie.

• Crises hémolytiques, aplasiques et mégaloblastiques :⁵

  • Une hémolyse rapide peut être déclenchée par des infections virales et produire un ictère, une anémie et parfois des douleurs abdominales et une splénomégalie sensible. Un traitement de soutien est généralement suffisant.

  • Les crises aplasiques (anémie aplastique) peuvent faire suite à une suppression virale de la moelle osseuse et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Elles sont le plus souvent causées par une infection à parvovirus B19 et durent généralement de 10 à 14 jours.¹

  • Les crises mégaloblastiques sont rares et dues à une carence en folates.

Pronostic

3 à 5 % des patients sont atteints d'une maladie grave qui nécessite des transfusions sanguines régulières.¹

La prévention

Des tests génétiques et des recherches de familles sont disponibles.¹⁵Les parents porteurs du gène peuvent présenter une réticulocytose persistante.