Calculs biliaires et cholécystite

Les calculs biliaires peuvent ne provoquer aucun symptôme et sont souvent découverts de manière fortuite lors d'une imagerie abdominale effectuée pour une autre raison.

Quelle est la fréquence des calculs biliaires ? (Epidémiologie)¹

• La prévalence des calculs biliaires est d'environ 10 à 15 % des adultes en Europe et aux États-Unis.

• Une analyse des études de cohorte portant sur l'incidence de la maladie biliaire détectée par dépistage dans des populations générales non sélectionnées a révélé que l'incidence dans les populations européennes était de 0,60 à 1,39 % par an.

• Un suivi à long terme dans des sous-groupes ayant une maladie biliaire détectée par dépistage a permis de constater que

  • L'incidence cumulative de la maladie symptomatique était de 18 % sur les 20 années de suivi.

  • Des cas de calculs biliaires compliqués ont été signalés avec une faible incidence de 8 % ou moins en fonction de la durée du suivi.

  • Les taux de cholécystectomie varient d'une étude à l'autre, mais l'incidence de cholécystectomie la plus élevée est de 25,8 % sur 10 ans.

• Dans une étude portant sur les dossiers de 40 819 personnes ayant subi une cholécystectomie en Californie dans les années 1990, le spectre des maladies biliaires identifiées à partir des dossiers comprenait la colique biliaire (56 %), la cholécystite aiguë (36 %), la pancréatite aiguë (4 %), la cholédocholithiase (3 %), le cancer de la vésicule biliaire (0,3 %) et la cholangite (0,2 %).

Facteurs de risque

• La maladie de Crohn.

• Diabète sucré.

• Les régimes alimentaires riches en triglycérides et en glucides raffinés, et pauvres en fibres.

• L'incidence des calculs biliaires est 2 à 3 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes.

• Augmentation de l'âge ; l'incidence augmente de manière significative chez les personnes âgées de plus de 40 ans.

• Antécédents familiaux positifs.

• La stéatose hépatique non alcoolique.

• L'anémie hémolytique, la fibrose kystique, la cirrhose et la maladie iléale sont associées à un risque accru de calculs de pigments noirs.

• Les infections bactériennes et les obstructions biliaires partielles (par exemple, cirrhose biliaire primaire ou tumeur maligne) sont associées à un risque accru de calculs de pigments bruns.

• Obésité ; indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30.

• Jeûne prolongé ou perte de poids supérieure à 1,5 kg par semaine, y compris pour les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique.

• Utilisation d'un traitement hormonal substitutif (THS).

Types de pierre

• La bile contient du cholestérol, des pigments biliaires (issus de la dégradation de l'hémoglobine) et des phospholipides. Si les concentrations de ces éléments varient, différents types de calculs peuvent se former.

• Les calculs de cholestérol (80 % de tous les calculs GB au Royaume-Uni) sont volumineux, souvent solitaires et radiotransparents.

• Les calculs de pigments noirs sont petits, friables, irréguliers et radiotransparents :

  • Les facteurs de risque comprennent l'hémolyse (drépanocytose, sphérocytose héréditaire, thalassémie) et la cirrhose.

• Les pierres mixtes sont facettées et sont composées de sels de calcium, de pigments et de cholestérol. 10 % sont radio-opaques.

• Brown pigment stones (<5% in the UK) form as a result of stasis and infection within the biliary system, usually in the presence of Escherichia coli and Klebsiella spp.

Présentation en soins primaires

• Jusqu'à 80 % des patients atteints de calculs biliaires sont asymptomatiques au moment du diagnostic. Le nombre de patients dont la maladie asymptomatique évolue vers une maladie symptomatique est relativement faible, de l'ordre de 10 à 25 %.²

• Les calculs biliaires peuvent provoquer une cholécystite aiguë ou chronique, une colique biliaire, une pancréatite ou un ictère obstructif.

• La colique biliaire est la présentation la plus courante, causée par l'impact d'un calcul biliaire dans le canal cystique ou l'ampoule de Vater.

• La deuxième présentation la plus fréquente est la cholécystite aiguë, causée par la distension de la bile avec une nécrose et une ischémie de la paroi muqueuse.

Colique biliaire

• La douleur apparaît soudainement dans l'épigastre ou le quadrant supérieur droit et peut irradier vers le dos dans la région interscapulaire.

• Contrairement à son nom, elle n'est souvent pas fluctuante mais persiste pendant plus de 30 minutes et jusqu'à 8 heures, s'atténuant spontanément ou sous l'effet d'analgésiques.

• Des nausées ou des vomissements accompagnent souvent la douleur, qui est d'origine viscérale et résulte de la distension de la vésicule biliaire due à une obstruction ou au passage d'un calcul dans le canal cystique.

Diagnostic différentiel

Une gêne abdominale vague, une distension, des nausées, des flatulences et une intolérance aux graisses peuvent également être causées par un reflux, des ulcères gastroduodénaux, le syndrome du côlon irritable, une pancréatite récidivante et des tumeurs - par exemple, de l'estomac, du pancréas, du côlon ou de la vésicule biliaire. Deux ou plusieurs de ces affections peuvent se chevaucher, de sorte que le diagnostic n'est pas toujours facile à établir. Voir également l'article sur la douleur dans le quadrant supérieur droit.

Enquêtes

• Une analyse d'urine, une RXC et un ECG peuvent aider à exclure d'autres maladies.

• Les calculs biliaires dans la voie biliaire commune peuvent entraîner des anomalies des TFL.

• L'échographie est le meilleur moyen de mettre en évidence les calculs, avec une sensibilité de 90 à 95 % :³

  • Parfois, les calculs ne sont pas mobiles, auquel cas il n'est pas facile de les différencier des polypes sans importance, et de très petits calculs peuvent passer inaperçus ou ne pas produire d'ombre acoustique utile.

  • L'échographie permet également de mesurer le diamètre de la CDB et de montrer le foie et les voies biliaires hépatiques, mais elle ne peut identifier avec certitude qu'environ la moitié des calculs dans la CDB.

  • Si les résultats de l'échographie sont négatifs mais qu'il existe un niveau élevé de suspicion, par exemple chez un patient souffrant de douleurs abdominales hautes et d'anomalies des TFL, il est utile de répéter l'examen après un certain temps. Cela peut permettre de détecter des calculs qui n'ont pas été détectés auparavant.

• Envisager d'orienter le patient vers des examens complémentaires si les résultats sont normaux mais que la suspicion clinique reste élevée. Il peut s'agir de

  • Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP), si l'échographie n'a pas détecté de calculs de la voie biliaire commune, mais que la voie biliaire est dilatée et/ou que les résultats des tests de la fonction hépatique sont anormaux.

  • Echographie endoscopique (EUS) si la MRCP ne permet pas de poser un diagnostic.

• La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être utilisée pour le diagnostic des calculs de CBD et a également évolué d'une procédure diagnostique à une procédure thérapeutique pour l'élimination des calculs de CBD.⁴

• Orienter les patients vers des examens complémentaires en cas de suspicion d'affections autres que les calculs biliaires.

Cholécystite⁵

La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire. Elle survient généralement lorsqu'un calcul biliaire obstrue complètement le collet de la vésicule ou le canal cystique. Les calculs biliaires représentent 90 à 95 % des cas de cholécystite aiguë. L'obstruction du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique par un calcul biliaire entraîne un blocage de la bile dans la vésicule biliaire, ce qui provoque une irritation et une augmentation de la pression dans la vésicule biliaire.

La cholécystite acalculée survient généralement chez les personnes gravement malades en raison d'une stase biliaire (due à l'hypomotilité/dysmotilité de la vésicule biliaire) ou d'un épaississement de la bile (dû à la déshydratation). Les conditions associées à la stase ou à l'épaississement biliaire comprennent la septicémie, les traumatismes étendus, les brûlures, la chirurgie majeure, le jeûne prolongé ou la famine, la nutrition parentérale totale prolongée, le diabète, l'insuffisance rénale terminale, l'insuffisance cardiaque congestive et les maladies cardiovasculaires.

Présentation

Ce phénomène fait suite à l'impaction d'un calcul dans le canal cystique, qui peut provoquer une douleur épigastrique ou RUQ continue, des vomissements, de la fièvre, un péritonisme local ou une masse GB.

• La principale différence avec la colique biliaire est la composante inflammatoire (péritonisme local, fièvre, augmentation du nombre de globules blancs).

• Si le calcul se déplace vers la CDB, une jaunisse peut apparaître.

• Signe de Murphy : poser deux doigts sur le RUQ. Demandez au patient d'inspirer. Cette manœuvre provoque une douleur et un arrêt de l'inspiration car le GB enflammé empiète sur vos doigts. Le signe n'est positif que si une manœuvre similaire dans le quadrant supérieur gauche ne provoque pas de douleur.

• Des crises répétées de cholécystite aiguë conduisent à une cholécystite chronique, au cours de laquelle les parois de l'intestin grêle s'épaississent et se cicatrisent, et l'intestin grêle se racornit.

Enquêtes

• FBC - le COE sera probablement augmenté.

• Les enzymes hépatiques sont souvent légèrement anormales.

• Résultats de l'échographie en cas de cholécystite :

  • Comprend une paroi GB épaissie (plus de 3 mm) et peut également comprendre du liquide péricholecystique ou de l'air dans le GB ou la paroi GB.

  • Si la paroi de la bile est épaissie mais qu'il n'y a pas de calculs biliaires, le diagnostic peut toujours être une cholécystite acalculée.

• La cholécystographie à l'acide hydroxyiminodiacétique (HIDA) peut être utilisée pour révéler un canal cystique obstrué.

Ce phénomène se produit lorsqu'un CBD obstrué est contaminé par des bactéries. Dans les cas graves, les symptômes peuvent inclure des douleurs au niveau du RUQ, une jaunisse et de fortes fièvres oscillantes accompagnées de rigueurs et de frissons (triade de Charcot).

Prise en charge dans les soins primaires

Si l'on soupçonne une cholécystite aiguë, il faut hospitaliser le patient :

• Confirmation du diagnostic, notamment par une échographie abdominale et des analyses sanguines (notamment numération des globules blancs, protéine C-réactive et amylase sérique).

• Surveillance, notamment de la tension artérielle, du pouls et du débit urinaire.

• Le traitement peut inclure des fluides intraveineux, des antibiotiques et une analgésie.

• Évaluation chirurgicale pour la cholécystectomie.

Ictère obstructif

Voir l'article séparé sur la jaunisse.

Autres présentations

Cholangite

Voir l'article séparé sur la cholangite.

Pancréatite

Voir les articles distincts sur la pancréatite aiguë et la pancréatite chronique.

Le passage du calcul biliaire dans l'intestin provoque une obstruction temporaire du canal biliopancréatique, entraînant une libération prématurée des enzymes pancréatiques. Les symptômes comprennent une douleur épigastrique persistante irradiant vers le dos, qui est soulagée en se penchant en avant, et des vomissements abondants. Une étude a montré qu'un taux de bilirubine totale sérique égal ou supérieur à 68,4 μmol/L au jour 2 de l'hospitalisation permettait de prédire la persistance des calculs de la CBD avec suffisamment de spécificité pour servir de ligne directrice pratique pour la CPRE tout en minimisant les procédures inutiles.⁶

Empyème

Les voies respiratoires obstruées se remplissent de pus. Le patient peut devenir très toxique, avec une fièvre marquée et une leucocytose.

Iléus biliaire

L'iléus biliaire est dû à l'occlusion de la lumière intestinale par un ou plusieurs calculs biliaires. Il s'agit d'une complication rare des calculs biliaires qui survient dans 1 à 4 % de tous les cas d'occlusion intestinale. La mortalité est de 12 à 27 %.⁷

La prise en charge des calculs biliaires, de la colique biliaire et de la cholécystite^{1 8}

De nombreux patients peuvent être pris en charge initialement à domicile. Les facteurs à prendre en compte sont l'âge du patient, le soutien social et la gravité des symptômes.

Non chirurgical

• Colique biliaire et cholécystite aiguë - ces affections répondent généralement à un opioïde tel que la morphine ou la péthidine administré par voie parentérale et/ou au diclofénac en suppositoire. Ces voies d'administration permettent de surmonter les difficultés d'absorption causées par les vomissements. Une douleur persistant pendant plus de 24 heures ou accompagnée de fièvre nécessite généralement une admission à l'hôpital.

• On considère généralement que les patients qui ont besoin d'antibiotiques doivent les recevoir par voie intraveineuse à l'hôpital. Il n'existe pas d'éléments probants en faveur de l'utilisation d'antibiotiques oraux à domicile, sauf lorsque le patient est sorti de l'hôpital après une cure d'antibiotiques intraveineux, mais sans avoir subi d'ablation chirurgicale des calculs. Une étude a également soutenu les directives actuelles selon lesquelles les antibiotiques avant une cholécystectomie élective n'étaient pas nécessaires.⁹

• Cholécystite chronique - les mêmes principes s'appliquent aux crises de douleur aiguës chez les patients atteints de cholécystite chronique.

Chirurgie

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande une cholécystectomie précoce (à effectuer dans la semaine suivant le diagnostic) pour les personnes souffrant de cholécystite aiguë.⁸ Une étude de cohorte contrôlée a montré qu'un tel objectif était réalisable en utilisant une stratégie de collaboration dirigée par le chirurgien.¹⁰

• La cholécystectomie laparoscopique est la procédure préférée. Une étude Cochrane a montré qu'il n'y avait pas de différence entre la cholécystectomie ouverte et la cholécystectomie laparoscopique en termes de mortalité, de complications postopératoires ou de durée de l'opération. Cependant, le séjour à l'hôpital était plus court et le temps de récupération plus rapide.¹¹ Une étude américaine a ensuite montré que la cholécystectomie ouverte était associée à un taux de mortalité plus élevé.¹²

• Des études ont montré que la chirurgie d'un jour est aussi sûre et aussi acceptable pour les patients que la chirurgie d'une nuit et qu'elle est plus rentable.¹³

• La cholécystostomie percutanée (drainage chirurgical de l'œsophage) est utile pour les patients qui ne sont pas aptes à subir une cholécystectomie.

• La chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel (NOTES) a été développée. L'accès à la cavité péritonéale se fait par un orifice naturel tel que la bouche, le rectum ou le vagin. Une cholécystectomie réalisée à l'aide d'un gastroscope sans guidage laparoscopique a été rapportée.¹⁴

Lithotripsie au laser pour les calculs biliaires difficiles à traiter
NICE a publié un guide d'évaluation technologique sur l'utilisation de la lithotripsie au laser comme option pour la prise en charge des calculs biliaires difficiles à traiter.¹⁵ La procédure, généralement réalisée sous anesthésie générale, implique le passage d'un endoscope, inséré par voie orale (ou parfois par voie percutanée), dans les voies biliaires. Une fois que l'extrémité de la fibre est en contact direct avec le calcul, un laser est focalisé sur sa surface pour créer une bulle de plasma. Celle-ci oscille et induit une cavitation avec des ondes de compression pour fragmenter le calcul.

Le NICE conclut que les preuves de l'efficacité de cette procédure sont suffisantes, mais que les preuves de sa sécurité à long terme sont limitées. Il recommande donc que la procédure ne soit utilisée qu'avec des dispositions spéciales en matière de gouvernance clinique, de consentement, d'audit ou de recherche.

Risques liés à la chirurgie

• Les complications postopératoires sont rares, mais elles existent. La plus importante est la lésion des voies biliaires, qui survient à un taux de 0,2 %, tant en chirurgie ouverte qu'en chirurgie laparoscopique.

• Une intolérance aux graisses peut se développer chez une petite proportion de patients - et un régime pauvre en graisses est recommandé. Toutefois, les preuves de l'utilité de ce régime sont insuffisantes.¹⁶

• Le syndrome post-cholécystectomie fait référence à un groupe hétérogène de symptômes et de résultats chez les patients ayant subi une cholécystectomie. Il s'agit d'une situation rare ; ces patients peuvent présenter des douleurs abdominales, une jaunisse ou des symptômes dyspeptiques.¹⁷

La prise en charge des calculs silencieux¹⁸

Les patients doivent être pris en charge au cas par cas. Chaque année, 1 à 4 % des patients asymptomatiques développent des problèmes liés aux calculs biliaires, ce qui plaide en faveur d'une politique d'observation et d'attente. Les patients plus jeunes ont tendance à développer des complications plus fréquemment parce que les calculs biliaires ont plus de temps pour causer des problèmes et que les petits calculs posent plus de problèmes que les gros, car ils sont plus susceptibles d'être délogés.

La prise en charge des calculs biliaires

Les lignes directrices de consensus ont été commandées par la British Society of Gastroenterology (BSG) en 2008 et mises à jour en 2016.

Les lignes directrices les plus récentes suggèrent :

• Cholécystectomie et exploration de la CDB en cas de GB, de préférence par laparoscopie.

• Sphinctérotomie biliaire et extraction endoscopique des calculs en cas d'ablation antérieure de la bile.

• Envisager la pose d'une endoprothèse biliaire si les calculs sont irrécupérables (peut être le traitement définitif si le patient n'est pas apte à subir une intervention chirurgicale).

• L'exploration du canal par laparoscopie et la CPRE (complétée par une dilatation papillaire endoscopique par ballonnet (DPEB) avec sphinctérotomie préalable, lithotripsie mécanique ou cholangioscopie si nécessaire) doivent être envisagées dans les cas difficiles. L'extraction percutanée des calculs et la chirurgie ouverte ne doivent être utilisées qu'en dernier recours.

Le recours à la chirurgie endoscopique dans la prise en charge des calculs de la coronaropathie semble faire l'objet d'une grande diversité de pratiques. Une étude Cochrane a révélé que¹⁹

• La chirurgie des voies biliaires ouvertes semble supérieure à la CPRE pour l'élimination des calculs de la voie biliaire commune.

• Il n'y a pas de différence significative en termes de mortalité et de morbidité entre la désobstruction des voies biliaires par laparoscopie et les options endoscopiques.

• Il n'y a pas de réduction significative du nombre de calculs retenus et des taux d'échec dans les groupes de laparoscopie par rapport aux groupes de CPRE préopératoire et peropératoire.

• Il n'y a pas de différence significative en termes de mortalité, de morbidité, de rétention de calculs et de taux d'échec entre la désobstruction des voies biliaires par laparoscopie en une seule étape et la prise en charge endoscopique en deux étapes.

La prise en charge d'autres problèmes de calculs biliaires

• Cholangite: le traitement médical comprend des antibiotiques intraveineux à large spectre et la correction des troubles hydroélectrolytiques. Une décompression chirurgicale du canal cholédoque peut s'avérer nécessaire. Le drainage endoscopique a remplacé l'exploration chirurgicale d'urgence du canal commun et le drainage par sonde en T chez les patients atteints de cholangite sévère. Le drainage biliaire transhépatique percutané est une autre option.

• Empyème: des antibiotiques intraveineux sont associés à une décompression urgente et à l'ablation du GB. La décompression peut être effectuée par laparoscopie sous guidage radiologique avant la résection de la bile, car cela facilite la manipulation de la bile. Le taux de conversion en cholécystectomie ouverte est de 40 à 80 %, mais les complications ne sont pas plus élevées en cas d'ablation par laparoscopie qu'en cas de chirurgie ouverte. Une étude a suggéré que les taux de conversion sont proportionnels à l'expérience du chirurgien.²⁰

• Iléus biliaire: le traitement se fait traditionnellement par laparotomie et "traite" le calcul obstruant le côlon ou par entérotomie et extraction. Récemment, des techniques laparoscopiques ont été utilisées.

La prévention