Calculs biliaires et cholécystite

Les calculs biliaires peuvent ne causer aucun symptôme et sont souvent découverts de manière fortuite lors d'un examen d'imagerie abdominale effectué pour une autre raison.

Quelle est la fréquence des calculs biliaires ? (Épidémiologie)¹

• La prévalence des calculs biliaires est d'environ 10 à 15 % des adultes en Europe et aux États-Unis.

• Une revue des études de cohorte qui ont exploré l'incidence de la maladie des calculs biliaires détectée par dépistage dans des populations générales non sélectionnées a révélé que l'incidence dans les populations européennes était de 0,60 à 1,39 % par an.

• Le suivi à long terme dans les sous-groupes avec une maladie de calculs biliaires détectée par dépistage a révélé que :

  • La proportion d'incidence cumulative de la maladie symptomatique était de 18 % sur 20 ans de suivi.

  • Complicated gallstone disease was reported with low incidences of 8% or less depending on the length of follow-up.

  • Les taux de cholécystectomie variaient selon les études, mais l'incidence la plus élevée de cholécystectomie était de 25,8 % sur 10 ans.

• Dans une étude qui a examiné les dossiers de 40 819 personnes ayant subi une cholécystectomie en Californie dans les années 1990, le spectre des maladies liées aux calculs biliaires identifié à partir des dossiers comprenait la colique biliaire (56 %), la cholécystite aiguë (36 %), la pancréatite aiguë (4 %), la cholédocholithiase (3 %), le cancer de la vésicule biliaire (0,3 %) et la cholangite (0,2 %).

Facteurs de risque

• Maladie de Crohn.

• Diabète sucré.

• Régimes riches en triglycérides et en glucides raffinés, et pauvres en fibres.

• Women have a 2–3 times higher incidence of gallstones compared to men.

• Âge croissant; l'incidence augmente significativement chez les personnes de plus de 40 ans.

• Antécédents familiaux positifs.

• Stéatose hépatique non alcoolique.

• L'anémie hémolytique, la fibrose kystique, la cirrhose et la maladie iléale sont associées à un risque accru de calculs pigmentaires noirs.

• L'infection bactérienne et l'obstruction biliaire partielle (par exemple, la cirrhose biliaire primitive ou la malignité) sont associées à un risque accru de calculs pigmentaires bruns.

• Obesity; Body Mass Index (BMI) over 30.

• Jeûne prolongé ou perte de poids dépassant 1,5 kg par semaine, y compris pour les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique.

• Utilisation de l'hormonothérapie substitutive (THS).

Types de calculs

• La bile contient du cholestérol, des pigments biliaires (provenant de l'hémoglobine décomposée) et des phospholipides. Si les concentrations de ces éléments varient, différents types de calculs peuvent se former.

• Les calculs de cholestérol (80 % de tous les calculs biliaires au Royaume-Uni) sont grands, souvent solitaires et radiotransparents.

• Les calculs pigmentaires noirs sont petits, friables, irréguliers et radiotransparents :

  • Les facteurs de risque incluent l'hémolyse (par exemple, l'anémie falciforme, la sphérocytose héréditaire, la thalassémie) et la cirrhose.

• Les calculs mixtes sont facettés et sont composés de sels de calcium, de pigments et de cholestérol. 10% sont radio-opaques.

• Brown pigment stones (<5% in the UK) form as a result of stasis and infection within the biliary system, usually in the presence of Escherichia coli et Klebsiella spp.

• Jusqu'à 80 % des patients atteints de calculs biliaires sont asymptomatiques au moment du diagnostic. Le nombre de patients dont la maladie progresse d'asymptomatique à symptomatique est relativement faible, allant de 10 à 25 %.²

• Les calculs biliaires peuvent provoquer une cholécystite aiguë ou chronique, une colique biliaire, une pancréatite ou un ictère obstructif.

• La colique biliaire est la présentation la plus courante, causée par un calcul biliaire se logeant dans le canal cystique ou l'ampoule de Vater.

• La deuxième présentation la plus courante est la cholécystite aiguë, causée par la distension de la vésicule biliaire avec nécrose et ischémie subséquentes de la paroi muqueuse.

• La douleur commence soudainement dans l'épigastre ou le quadrant supérieur droit (QSD) et peut irradier vers le dos dans la région interscapulaire.

• Contrairement à son nom, il ne fluctue souvent pas mais persiste pendant plus de 30 minutes et jusqu'à 8 heures, diminuant spontanément ou avec des analgésiques.

• La nausée ou les vomissements accompagnent souvent la douleur, qui est d'origine viscérale et survient à la suite de la distension de la vésicule biliaire due à une obstruction ou au passage d'un calcul à travers le canal cystique.

Diagnostic différentiel

Vague abdominal discomfort, distension, nausea, flatulence and intolerance of fats may also be caused by reflux, les ulcères peptiques, le syndrome du côlon irritable, relapsing pancréatite and tumours - eg, ulcères de l'estomac, pancreas, côlon or gallbladder. Two or more of these conditions may overlap, so the diagnosis may not be easy. see also the article on Douleur dans le quadrant supérieur droit.

Enquêtes

• L'analyse d'urine, la radiographie thoracique et l'ECG peuvent aider à exclure d'autres maladies.

• Les calculs biliaires dans le canal cholédoque peuvent entraîner des tests de fonction hépatique anormaux.

• L'échographie est le meilleur moyen de démontrer les calculs, avec une sensibilité de 90-95% :³

  • Parfois, les calculs ne sont pas mobiles, auquel cas il n'est pas facile de les différencier des polypes insignifiants et les très petits peuvent être manqués ou ne pas projeter une ombre acoustique utile.

  • L'échographie peut également permettre de mesurer le diamètre du canal cholédoque (CBD) et de visualiser le foie et les voies biliaires hépatiques, mais elle ne peut identifier avec certitude qu'environ la moitié des calculs présents dans le CBD.

  • Si les résultats de l'échographie sont négatifs mais qu'il y a un fort niveau de suspicion, comme chez un patient avec des douleurs abdominales supérieures et des tests de fonction hépatique anormaux, il vaut la peine de répéter l'examen après un certain intervalle. Cela peut détecter des calculs qui avaient été précédemment manqués.

• Consider referral for further investigation if results are normal but clinical suspicion remains high. This may include:

  • Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM), si l'échographie n'a pas détecté de calculs dans le canal cholédoque, mais que le canal biliaire est dilaté et/ou que les résultats des tests de fonction hépatique sont anormaux.

  • Échographie endoscopique (EE) si l'IRMCP ne permet pas d'établir un diagnostic.

• La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être utilisée pour le diagnostic des calculs du canal cholédoque et a également évolué d'une procédure diagnostique à une procédure thérapeutique pour l'élimination des calculs du canal cholédoque.⁴

• Orientez les personnes vers des investigations supplémentaires si des conditions autres que la maladie des calculs biliaires sont suspectées.

Acute cholecystitis is an inflammation of the gallbladder. It usually occurs when a gallstone completely obstructs the gallbladder neck or cystic duct. Gallstones account for 90–95% of cases of acute cholecystitis. Obstruction of the gallbladder neck or cystic duct by a gallstone causes bile to become trapped in the gallbladder, resulting in irritation and increased pressure in the gallbladder.

La cholécystite acalculeuse survient généralement chez les personnes gravement malades en raison d'une stase biliaire (due à une hypomotilité/dysmotilité de la vésicule biliaire) ou d'un épaississement de la bile (en raison de la déshydratation). Les conditions associées à la stase biliaire ou à l'épaississement incluent la septicémie, les traumatismes étendus, les brûlures, la chirurgie majeure, le jeûne prolongé ou la famine, la nutrition parentérale totale prolongée, le diabète, l'insuffisance rénale terminale, l'insuffisance cardiaque congestive et les maladies cardiovasculaires.

Présentation

Cela suit l'impaction d'un calcul dans le canal cystique, ce qui peut provoquer une douleur épigastrique continue ou dans le quadrant supérieur droit, des vomissements, de la fièvre, un péritonisme local ou une masse vésiculaire.

• La principale différence avec la colique biliaire est le composant inflammatoire (péritonisme local, fièvre, augmentation du nombre de globules blancs (NGB)).

• Si la pierre se déplace vers le CBD, une jaunisse peut survenir.

• Signe de Murphy : placez deux doigts sur le QSD. Demandez au patient de respirer. Cela provoque une douleur et un arrêt de l'inspiration lorsque la vésicule biliaire enflammée appuie sur vos doigts. Le signe n'est positif que si une manœuvre similaire dans le quadrant supérieur gauche ne provoque pas de douleur.

• Les attaques répétées de cholécystite aiguë conduisent à une cholécystite chronique, dans laquelle les parois de la vésicule biliaire deviennent épaissies et cicatrisées, et la vésicule biliaire se ratatine.

Enquêtes

• FBC - il est probable que le WCC soit augmenté.

• Les enzymes hépatiques sont souvent légèrement anormales.

• Résultats échographiques pour la cholécystite :

  • Inclure une paroi vésiculaire épaissie (supérieure à 3 mm) et peut également inclure du liquide péricholécystique ou de l'air dans la vésicule biliaire ou la paroi de la vésicule biliaire.

  • Si la paroi de la vésicule biliaire est épaissie mais qu'il n'y a pas de calculs biliaires présents, le diagnostic pourrait néanmoins être une cholécystite acalculeuse.

• La cholécintigraphie à l'acide hydroxyiminodiacétique (HIDA) peut être utilisée pour révéler un canal cystique obstrué.

Cela se produit lorsqu'un canal biliaire commun obstrué est contaminé par des bactéries. Dans les cas graves, les symptômes peuvent inclure une douleur dans le quadrant supérieur droit, un ictère et des fièvres élevées fluctuantes avec des frissons et des tremblements (triade de Charcot).

Gestion des soins primaires

Si une cholécystite aiguë est suspectée, admettre la personne à l'hôpital pour :

• Confirmation du diagnostic, y compris l'échographie abdominale et les analyses de sang (y compris la numération des globules blancs, la protéine C-réactive et l'amylase sérique).

• Surveillance, y compris la pression artérielle, le pouls et la diurèse.

• Le traitement peut inclure des fluides intraveineux, des antibiotiques et des analgésiques.

• Évaluation chirurgicale pour la cholécystectomie.

See the separate Ictère article.

Cholangite

See the separate Cholangite article.

Pancréatite

See the separate Pancréatite aiguë et Pancréatite chronique articles.

Le passage du calcul biliaire dans l'intestin provoque un blocage temporaire du canal biliaire pancréatique, entraînant une libération prématurée des enzymes pancréatiques. Les symptômes incluent une douleur épigastrique persistante irradiant vers le dos, soulagée en se penchant en avant, et des vomissements abondants. Une étude a révélé qu'un taux de bilirubine totale sérique égal ou supérieur à 68,4 μmol/L le deuxième jour d'hospitalisation prédisait la persistance des calculs dans le canal cholédoque avec une spécificité suffisante pour servir de guide pratique pour l'ERCP tout en minimisant les procédures inutiles.⁶

Empyème

La vésicule biliaire obstruée se remplit de pus. Le patient peut devenir très toxique et il y a une fièvre marquée et une leucocytose.

Iléus biliaire

L'iléus biliaire est causé par l'occlusion de la lumière intestinale à la suite d'un ou plusieurs calculs biliaires. C'est une complication rare des calculs biliaires qui survient dans 1 à 4 % de tous les cas d'obstruction intestinale. La mortalité est de 12 à 27 %.⁷

De nombreux patients peuvent être pris en charge initialement à domicile. Les facteurs à prendre en compte incluent l'âge du patient, le soutien social et la gravité des symptômes.

Non chirurgical

• Colique biliaire et cholécystite aiguë - these are conditions which will usually respond to an opioid such as morphine or pethidine given parenterally and/or diclofenac by suppository. These routes will overcome difficulties in absorption caused by vomiting. Pain continuing for over 24 hours or accompanied by fever usually necessitates hospital admission.

• Il est généralement admis que les patients nécessitant des antibiotiques devraient les recevoir par voie intraveineuse à l'hôpital. Il n'existe pas de base de preuves pour soutenir l'utilisation d'antibiotiques oraux à domicile, sauf lorsque le patient a été sorti de l'hôpital après un traitement par antibiotiques intraveineux mais sans avoir subi d'ablation chirurgicale des calculs. Une étude a également soutenu les directives actuelles selon lesquelles les antibiotiques avant une cholécystectomie élective étaient inutiles.⁹

• Cholécystite chronique - les mêmes principes s'appliquent aux crises aiguës de douleur chez les patients atteints de cholécystite chronique.

Chirurgical

• Cholécystectomie précoce (to be carried out within one week of diagnosis) is recommended by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) for people with acute cholecystitis.⁸ A controlled cohort study found that such a target was feasible using a surgeon-led collaborative strategy.¹⁰

• Cholécystectomie laparoscopique is the preferred procedure. A Cochrane review found that there was no difference in mortality, postoperative complications, or operative time compared with open cholecystectomy. However, hospital stay was shorter and recovery time was quicker.¹¹ An American study subsequently found that open cholecystectomy is associated with a higher mortality burden.¹²

• Chirurgie ambulatoire has been shown by studies to be as safe and as acceptable to patients as 'overnight stay' surgery and is more cost-effective.¹³

• Cholécystostomie percutanée (surgical drainage of the GB) is useful for patients who are unfit for cholecystectomy.

• Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) a été développé. La cavité péritonéale est accessible par un orifice naturel tel que la bouche, le rectum ou le vagin. Une cholécystectomie par gastroscope sans guidage laparoscopique a été rapportée.¹⁴

Lithotritie laser pour calculs biliaires difficiles à traiter
NICE a publié une évaluation technologique sur l'utilisation de la lithotritie laser comme option pour la gestion des calculs biliaires difficiles à traiter.¹⁵ The procedure, usually carried out under general anaesthetic, involves the passage of an endoscope, inserted orally (or sometimes percutaneously), into the biliary tract. Once the tip of the fibre is in direct contact with the stone, a laser is focused on its surface to create a plasma bubble. This oscillates and induces cavitation with compressive waves to fragment the stone.

While NICE concludes that evidence on the efficacy of this procedure is adequate, evidence on its long-term safety is limited in quantity. They therefore recommend that the procedure should only be used with special arrangements for clinical governance, consent, and audit or research.

Risques de la chirurgie

• Complications postopératoires are rare but do occur. The most significant is injury to the bile duct which occurs at a rate of 0.2% in both open and laparoscopic surgery.

• Une intolérance aux graisses peut se développer chez une petite proportion de patients - et un régime pauvre en graisses est recommandé. Cependant, les preuves soutenant l'utilité de ce régime sont faibles.¹⁶

• Post-cholecystectomy syndrome fait référence à un groupe hétérogène de symptômes et de constatations chez les patients ayant subi une cholécystectomie. C'est une situation rare ; ces patients peuvent présenter des douleurs abdominales, un ictère ou des symptômes dyspeptiques.¹⁷

La gestion des pierres silencieuses¹⁸

Les patients doivent être gérés au cas par cas. 1 à 4 % des patients asymptomatiques développent des problèmes liés aux calculs biliaires chaque année, donc les chances sont en faveur d'une politique de 'surveillance et attente'. Les patients plus jeunes ont tendance à développer des complications plus fréquemment car ils ont plus de temps pour que les calculs biliaires causent des problèmes et les petits calculs causent plus de problèmes que les plus gros, car ils sont plus susceptibles de se déplacer.

The management of bile duct stones

Les lignes directrices consensuelles ont été commandées par la British Society of Gastroenterology (BSG) en 2008 et mises à jour en 2016.

La directive la plus récente suggère :

• Cholécystectomie et exploration du canal cholédoque si la vésicule biliaire est présente, de préférence par laparoscopie.

• Sphinctérotomie biliaire et extraction endoscopique de calculs si la vésicule biliaire a été préalablement retirée.

• Envisagez un stent biliaire si les calculs sont irrétrievables (peut être un traitement définitif si le patient n'est pas apte à la chirurgie).

• L'exploration laparoscopique des canaux et l'ERCP (complétée par une dilatation endoscopique par ballonnet papillaire (EPBD) avec sphinctérotomie préalable, lithotritie mécanique ou cholangioscopie si nécessaire) doivent être envisagées dans les cas difficiles. L'extraction percutanée des calculs et la chirurgie ouverte doivent être utilisées en dernier recours.

Il semble y avoir une variété de pratiques concernant l'utilisation de la chirurgie endoscopique dans la gestion des calculs du canal cholédoque. Une revue Cochrane a trouvé que :¹⁹

• Open bile duct surgery seems superior to ERCP in achieving common bile duct stone clearance.

• There is no significant difference in the mortality and morbidity between laparoscopic bile duct clearance and the endoscopic options.

• There is no significant reduction in the number of retained stones and failure rates in the laparoscopy groups compared with the pre-operative and intra-operative ERCP groups.

• Il n'y a pas de différence significative dans la mortalité, la morbidité, les calculs retenus et les taux d'échec entre le dégagement du canal biliaire par laparoscopie en une seule étape et la gestion endoscopique en deux étapes.

La gestion d'autres problèmes de calculs biliaires

• Cholangite: le traitement médical comprend des antibiotiques intraveineux à large spectre et la correction des déséquilibres hydriques/électrolytiques. Une décompression chirurgicale de la vésicule biliaire peut être nécessaire. Le drainage endoscopique a remplacé l'exploration chirurgicale d'urgence du canal cholédoque et le drainage par tube en T chez les patients atteints de cholangite sévère. Le drainage biliaire percutané transhépatique (PTBD) est une autre option.

• Empyème: les antibiotiques intraveineux sont combinés avec une décompression urgente et l'ablation de la vésicule biliaire (VB). La décompression peut être effectuée par laparoscopie sous guidage radiologique avant la résection de la VB, car cela facilite la manipulation de la VB. La conversion en cholécystectomie ouverte est de 40 à 80 %, mais les complications ne sont pas plus élevées avec l'ablation laparoscopique qu'avec la chirurgie ouverte. Une étude a suggéré que les taux de conversion sont proportionnels à l'expérience du chirurgien.²⁰

• Iléus biliaire: le traitement se fait traditionnellement par laparotomie et 'traite' de la pierre obstructive dans le côlon ou par entérotomie et extraction. Récemment, des techniques laparoscopiques ont été utilisées.