Anémie hémolytique

Qu'est-ce que l'anémie hémolytique ?

L'hémolyse conduit à une anémie hémolytique lorsque l'activité de la moelle osseuse ne peut pas compenser la perte accrue de globules rouges.

Pathogenèse

Les globules rouges normaux ont une durée de vie d'environ 120 jours. Cette durée de vie peut être très courte en cas d'anémie hémolytique (par exemple, cinq jours seulement en cas de drépanocytose).

L'hémolyse peut se produire par deux mécanismes :

• Intravasculaire : due à la fixation du complément, à un traumatisme ou à d'autres facteurs extrinsèques. Exemples : prothèses valvulaires cardiaques, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), purpura thrombocytopénique thrombotique, coagulation intravasculaire disséminée et hémoglobinurie nocturne paroxystique.

• Extravasculaire (le plus fréquent) : les globules rouges sont éliminés de la circulation par le système mononucléaire-phagocytaire, soit parce qu'ils sont intrinsèquement défectueux, soit en raison de la présence d'immunoglobulines liées à leur surface.

Anémie hémolytique - causes (étiologie)

Génétique

• Anomalies de la membrane des globules rouges : sphérocytose héréditaire, elliptocytose.

• Anomalies de l'hémoglobine : drépanocytose, thalassémie.

• Défauts enzymatiques : déficit en G6PD, déficit en pyruvate kinase.

Acquis

• Immunitaire :
  

  • Iso-immune : maladie hémolytique du nouveau-né, réaction à une transfusion sanguine.

  • Anémie hémolytique auto-immune :
    

    • Type d'anticorps chauds : idiopathique, lupus érythémateux disséminé (LED), lymphome, leucémie lymphocytaire chronique (LLC), syndrome d'Evans (thrombocytopénie associée à un test de Coombs direct positif).

    • Type d'anticorps froids : maladie de l'hémagglutinine froide, hémoglobinurie paroxystique froide, Mycoplasma pneumoniae, lymphome, mononucléose infectieuse ou autres infections virales.

    • Liée au médicament : médicament absorbé à la surface des globules rouges (par exemple, pénicillines, céphalosporines) ou médiée par le complexe immunitaire (par exemple, sulfamides, sulfasalazine).¹ .

• Non immunitaire : traumatisme (hémolyse cardiaque, anémie microangiopathique (observée chez les patients atteints de coagulation intravasculaire disséminée ou de syndrome urémique hémolytique et de purpura thrombocytopénique thrombotique), infection(paludisme, septicémie), hypersplénisme, troubles membranaires, hémoglobinurie nocturne paroxystique, maladie hépatique.

Épidémiologie

• Les facteurs de risque sont variables et dépendent de la cause sous-jacente.

• La drépanocytose touche principalement les Africains et certains peuples arabes.² .

• Le déficit en G6PD présente plusieurs variantes, divisées en cinq classes selon le niveau d'activité enzymatique. Ces variantes sont typiquement réparties géographiquement. Les localisations les plus courantes sont le Moyen-Orient et la Méditerranée³ .

• L'anémie hémolytique auto-immune est légèrement plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Elle se manifeste le plus souvent chez des personnes d'âge moyen ou avancé.

Présentation

Symptômes de l'anémie hémolytique

• Les symptômes de l'anémie hémolytique sont dus à la fois à l'anémie et à la maladie sous-jacente. Les patients souffrant d'une anémie hémolytique minime ou de longue date peuvent être asymptomatiques.

• Une anémie hémolytique sévère, en particulier d'apparition soudaine, peut provoquer une tachycardie, une dyspnée, un angor et une faiblesse.

• Les calculs biliaires peuvent provoquer des douleurs abdominales. Des calculs de bilirubine peuvent apparaître chez les patients présentant une hémolyse persistante.

• L'hémoglobinurie peut survenir chez les patients atteints d'hémolyse intravasculaire et produit des urines foncées.

• Antécédents médicamenteux :
  

  • Certains médicaments (par exemple, la pénicilline, la quinine et la L-dopa) peuvent provoquer une hémolyse immunitaire.

  • Les médicaments oxydants (par exemple, l'acide nalidixique) - ainsi que les fèves et les infections - peuvent déclencher une hémolyse chez les patients présentant un déficit en G6PD.

Signes

• Signes d'anémie hémolytique : pâleur générale et pâleur des conjonctives. Tachycardie, tachypnée et hypotension en cas d'anémie grave.

• Une jaunisse légère peut survenir en raison de l'hémolyse.

• Splénomégalie : elle survient dans certains cas, par exemple en cas de sphérocytose héréditaire. Elle peut indiquer une affection sous-jacente telle que la LLC, le lymphome ou le LED.

• Des ulcères de jambe peuvent survenir dans certaines causes d'anémie hémolytique, par exemple la drépanocytose.

• Une sensibilité du quadrant supérieur droit de l'abdomen peut indiquer une maladie de la vésicule biliaire.

• Les saignements et les pétéchies indiquent une thrombocytopénie due au syndrome d'Evans ou un purpura thrombocytopénique thrombotique si des signes neurologiques sont également présents.

• Signes de troubles sous-jacents - par exemple, éruption malaire chez les patients atteints de LED.

Enquêtes⁴

Résultats non spécifiques

• FBC :
  

  • Numération plaquettaire : normale dans la plupart des anémies hémolytiques. Une thrombocytopénie peut survenir dans le LED, la LLC et l'anémie hémolytique microangiopathique (valves cardiaques prothétiques défectueuses, purpura thrombocytopénique thrombotique, syndrome urémique hémolytique et coagulation intravasculaire disséminée).

  • Un MCV et une hémoglobine corpusculaire moyenne (HMC) normaux : compatibles avec une anémie normocytaire hypochrome.⁵ .

  • Concentration élevée de MCH et de MCH (MCHC) : suggère une sphérocytose.

• Lorsque les globules rouges se rompent, ils libèrent de la lactose déshydrogénase (LDH). Des taux élevés de LDH sont donc souvent observés. Les taux de bilirubine peuvent également être augmentés par le même mécanisme.

• Le taux d'haptoglobine peut être réduit car elle se lie à l'hémoglobine libre.

• Test de Coombs : le test de Coombs direct est utilisé en clinique en cas de suspicion d'anémie hémolytique à médiation immunitaire (destruction des globules rouges par les anticorps).

• Agglutinines froides : un titre élevé d'anticorps anti-I peut être trouvé dans les infections à mycoplasmes et un titre élevé d'anticorps anti-I peut être trouvé dans l'hémolyse associée à la mononucléose infectieuse. Une agglutinine froide anti-P peut être observée dans l'hémoglobinurie froide paroxystique.

• Échographie pour estimer la taille de la rate : l'examen physique n'est pas fiable.

• CXR et ECG : peuvent être nécessaires pour évaluer l'état cardio-pulmonaire.

Évaluer la présence d'une hémolyse

• Destruction des globules rouges :
  

  • Réduction de l'hémoglobine.

  • Sphérocytes, globules rouges fragmentés, globules rouges nucléés ou autres globules rouges anormaux.

  • Augmentation de la bilirubine sérique non conjuguée, augmentation de la lactate déshydrogénase (LDH) et diminution ou absence d'haptoglobine.

  • Augmentation de l'urobilinogène urinaire, hémosidérinurie.

• Augmentation de la production de globules rouges :
  

  • Augmentation de la réticulocytose : peut également être due à une perte de sang ou à une réaction de la moelle osseuse à des carences en fer, en vitamine B12 ou en folates.

  • Augmentation du MCV des globules rouges (due à la réticulocytose ; cependant, il existe de nombreuses autres causes - par exemple, carence en vitamine B12 et en folates).

Déterminer si l'hémolyse est intravasculaire

• Augmentation de l'hémoglobine plasmatique.

• Méthémoglobinémie.

• Hémoglobinurie.

Identifier la cause de l'anémie hémolytique

• Génétique :
  

  • Morphologie des globules rouges : sphérocytes (suggérant une sphérocytose congénitale ou une anémie hémolytique auto-immune), elliptocytes, schistocytes (globules rouges fragmentés suggérant un purpura thrombocytopénique thrombotique, un syndrome urémique hémolytique ou des lésions mécaniques).

  • Dépistage de la drépanocytose : falsification dans des conditions réduites.

  • Électrophorèse de l'hémoglobine.

  • Tests enzymatiques sur les globules rouges.

• Acquis :
  

  • Anticorps : Les anticorps chauds IgG dans l'anémie hémolytique auto-immune réagissent à 37°C tandis que les anticorps froids IgM réagissent à des températures plus basses, c'est-à-dire 20°C ou moins.⁶ . Le test direct à l'antiglobuline est généralement, mais pas toujours, positif dans l'anémie hémolytique auto-immune.

  • Morphologie des globules rouges : par exemple, syndrome hémolytique et urémique, purpura thrombocytopénique thrombotique.

Traitement et prise en charge de l'anémie hémolytique⁴

Mesures générales

Administrer de l'acide folique car l'hémolyse active peut entraîner une carence en folates.

Interrompre les médicaments susceptibles d'avoir précipité ou aggravé l'hémolyse.

Le traitement spécifique ultérieur dépend de la cause.

Thérapie transfusionnelle

Bien que les transfusions constituent la base du traitement de l'anémie sévère, elles devraient être évitées en raison de leurs effets indésirables.

Utiliser le sang le moins incompatible possible si des transfusions sont indiquées. Le risque d'hémolyse aiguë du sang transfusé est élevé, mais le degré dépend du taux de perfusion.

Autres traitements d'urgence

Une plasmaphérèse ou une diurèse peut être nécessaire dans les cas graves, en fonction de la cause sous-jacente.

Thérapie par le fer

Ce médicament est indiqué pour les patients souffrant d'hémolyse intravasculaire sévère et dont l'hémoglobinurie persistante a entraîné une perte substantielle de fer.

NB: les réserves de fer augmentent en cas d'hémolyse et l'administration de fer est donc généralement contre-indiquée dans les troubles hémolytiques, en particulier ceux qui nécessitent un soutien transfusionnel chronique.

Traitement de l'anémie hémolytique auto-immune

Les corticostéroïdes sont indiqués pour le type chaud. D'autres médicaments immunosuppresseurs (par exemple, l'azathioprine et le cyclophosphamide) peuvent être nécessaires en cas d'échec des stéroïdes.⁷ . Le rituximab - un anticorps monoclonal dirigé contre le CD20 - a été utilisé avec succès dans l'anémie hémolytique auto-immune idiopathique réfractaire chez l'enfant. D'autres options ont été essayées, notamment le danazol, le cyclophosphamide ou l'alemtuzumab⁶ .

L'anémie hémolytique du type froid est généralement légère et il n'est pas nécessaire de la corriger. La prise en charge consiste à maintenir les extrémités au chaud. Les stéroïdes et la splénectomie sont moins efficaces et les transfusions doivent être évitées dans la mesure du possible.

Splénectomie

Il peut s'agir du premier choix de traitement dans certains types d'anémie hémolytique tels que la sphérocytose héréditaire.⁸ . Dans d'autres cas, elle est recommandée lorsque les autres mesures ont échoué.

La splénectomie n'est généralement pas recommandée en cas de troubles hémolytiques tels que l'anémie hémolytique à agglutinines froides.

Complications

• L'anémie hémolytique peut entraîner une insuffisance cardiaque à haut débit.

• La jaunisse entraîne des problèmes liés à l'augmentation de la bilirubine non conjuguée.

• Chez les patients souffrant d'hémolyse intravasculaire, une carence en fer due à une hémoglobinurie chronique peut aggraver l'anémie et la faiblesse.