Hypophosphatémie

References ranges for serum phosphate vary among laboratories. The normal range in adults is generally considered to be 0.8-1.5 mmol/L. The normal range in children is age-related. The Royal College of Paediatrics and Child Health quotes this as 1.3-2.6 mmol/L (<1 year) and 0.9-1.8 mmol/L (1-16 years).

Une hypophosphatémie importante (inférieure à 0,4 mmol/L) peut survenir en raison d'une redistribution dans les cellules, de pertes rénales ou d'une diminution de l'apport. Les patients souffrant d'une carence en phosphate présentent souvent aussi d'autres carences en électrolytes.¹

Un régime alimentaire normal contient beaucoup de phosphate, car il est présent dans tous les organismes vivants. L'apport alimentaire normal varie en fonction de l'âge et d'autres facteurs physiologiques (par exemple, la grossesse). L'apport journalier recommandé pour les enfants âgés d'un an est de 460 mg, tandis qu'il est de 700 mg pour un adulte de 50 ans. Le phosphate est absorbé dans le tractus intestinal.² Normalement, la majeure partie est réabsorbée par les cellules tubulaires rénales. La vitamine D augmente l'absorption, et l'homéostasie en termes de contenu osseux en phosphate et d'excrétion rénale est contrôlée par la vitamine D, l'hormone parathyroïdienne (PTH) et le facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF23).³

Causes de l'hypophosphatémie (étiologie)

• Apports insuffisants :
  

  • Une mauvaise consommation peut être due à une mauvaise alimentation, notamment à des troubles alimentaires tels que l'anorexie mentale, à des difficultés de mastication et de déglutition, ainsi qu'à une dépendance à l'alcool.

  • Malnutrition due à une malabsorption ou à des vomissements persistants.

  • Le patient gravement malade est le plus à risque lorsqu'il commence à se rétablir et passe d'un état catabolique à un état anabolique.

  • Carence en vitamine D.

  • Liants du phosphate d'intestin - par exemple, hydroxyde d'aluminium.

• Augmentation de l'excrétion rénale :
  

  • Hyperparathyroïdie: La PTH réduit la réabsorption par le tubule rénal proximal.

  • Une forte charge en sel entraîne une réduction de la réabsorption du sodium par le tubule proximal, mais aussi une réduction de la réabsorption du phosphate.

  • Carence en vitamine D, y compris le rachitisme hypophosphatémique.

  • Troubles tubulaires rénaux, y compris le syndrome de Fanconi, la maladie de Dent.

  • L'hypophosphatémie est fréquente après une transplantation rénale, en particulier après de longues périodes de dialyse.

  • Médicaments provoquant des fuites rénales de phosphate, notamment les aminosides, le cisplatine et le ténofovir.

  • L'hypophosphatémie est une complication fréquente de certaines préparations de thérapie ferrique intraveineuse, causée par une sécrétion accrue de l'hormone phosphaturique, le facteur de croissance des fibroblastes 23. Les concentrations de phosphate sérique doivent être surveillées chez les patients recevant des doses répétées de préparations de fer intraveineux.⁴

  • Empoisonnement aux métaux lourds et paraprotéinémies par altération de la fonction des tubules rénaux.

  • L'ostéomalacie oncogénique est un syndrome paranéoplasique caractérisé par une ostéomalacie, une hypophosphatémie, une perte rénale de phosphate, des douleurs osseuses et une faiblesse musculaire. Elle est causée par une synthèse et une sécrétion excessives de FGF23, une hormone phosphaturique normalement produite par les ostéocytes.⁵ Plusieurs tumeurs peuvent en être la cause, mais la plupart sont des tumeurs bénignes d'origine mésenchymateuse.

• Passer du compartiment extracellulaire au compartiment intracellulaire :
  

  • Traitement de l'acidocétose diabétique (l'insuline fait pénétrer le phosphate dans les cellules).

  • Syndrome de réalimentation - réalimentation en glucides après un jeûne. Parmi les autres risques liés à la réalimentation, citons le manque de potassium, de magnésium et de calcium, ainsi qu'un métabolisme anormal du glucose.

  • Alcalose respiratoire aiguë.

  • Le syndrome de l'os affamé (augmentation de l'absorption par la matrice osseuse) qui survient après une parathyroïdectomie.⁶

  • Leucémie ou lymphomes.

Quelle est la fréquence de l'hypophosphatémie ? (Epidémiologie)

• L'hypophosphatémie est rare dans la population générale mais relativement fréquente chez les patients hospitalisés (2,2 à 3,1 %) et encore plus élevée chez les patients des unités de soins intensifs (45 % de tous les patients hospitalisés), les patients atteints de septicémie (65 à 80 %), les patients souffrant d'alcoolisme chronique (30 à 40 %), les patients ayant subi un traumatisme majeur (56 à 75 %) et les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (20 %).^{7 8 9}

• L'hypophosphatémie est plus fréquente en cas de dépendance à l'alcool, d'acidocétose diabétique, de brûlures et de septicémie. C'est une caractéristique du rachitisme hypophosphatémique lié à l'X. Il s'agit d'une maladie rare, qui survient dans 1 cas sur 20 000 naissances vivantes.⁵

• Chez les adolescents, elle est souvent due à des troubles de l'alimentation, mais chez les personnes plus âgées, elle est généralement associée à une dépendance à l'alcool, à une tumeur maligne ou à une carence en vitamine D.

Symptômes de l'hypophosphatémie (présentation)

• L'hypophosphatémie chronique ou légère peut être asymptomatique (taux de phosphate de 0,6 à 0,8 mmol/L).⁸ La plupart des patients souffrant d'hypophosphatémie ne présentent aucun symptôme spécifique, si ce n'est de la fatigue.

• La faiblesse musculaire (diaphragmatique, cardiaque et squelettique), la douleur osseuse, la rhabdomyolyse et l'altération de l'état mental (confusion, hallucinations) sont les symptômes les plus fréquents.

• Severe acute hypophosphataemia (level <0.3 mmol/L) may present with disorientation, seizures, focal neurological deficits, congestive heart failure, and muscle pain.

• Les syndromes de perte chronique de phosphate se manifestent généralement par des douleurs osseuses, une faiblesse musculaire et des troubles squelettiques.

• Une baisse marquée du taux de phosphate accompagnée de douleurs osseuses et d'une perte excessive de phosphate dans les urines chez un adulte suggère une ostéomalacie oncogénique.

Examen

• Il n'y a généralement pas de signes physiques.

• Si l'hypophosphatémie débute dans l'enfance, elle s'accompagne généralement d'une petite taille et peut-être de jambes arquées dues au rachitisme.

• Chez les adultes, la palpation ferme des os peut révéler une sensibilité.

• L'hépatomégalie peut indiquer une dépendance chronique à l'alcool ou une tumeur maligne sous-jacente.

Diagnostiquer l'hypophosphatémie (investigations)¹⁰

• Calcium, phosphate, magnésium, protéines plasmatiques - en présence d'un faible taux de phosphate :

  • Un taux de calcium élevé suggère une hyperparathyroïdie.

  • Un faible taux de calcium suggère un manque de vitamine D ou une malabsorption, ou encore le syndrome de l'os affamé.

  • Un faible taux de magnésium suggère une carence alimentaire.

  • Envisager une paraprotéinémie en cas de taux élevé de globulines, d'hypophosphatémie sévère avec des caractéristiques suspectes telles qu'une anémie, des douleurs osseuses, un dysfonctionnement rénal ou une hypercalcémie.

• Fonction rénale et électrolytes : les maladies tubulaires rénales ou les causes extra-rénales sont souvent à l'origine de troubles électrolytiques.

• Tests de la fonction hépatique (LFT) : ils peuvent révéler une élévation de la phosphatase alcaline en cas d'hypophosphatémie chronique due à l'ostéomalacie. Ils peuvent également indiquer une dépendance chronique à l'alcool.

• les taux de PTH et de vitamine D.

• Si une alcalose respiratoire est envisagée, des gaz du sang artériel sont nécessaires.

• Si une perte rénale est envisagée, l'urine du matin à jeun doit être analysée pour déterminer la teneur en phosphate, ainsi qu'un échantillon de sang.

• Si le syndrome de Fanconi est envisagé, prélever le bicarbonate et l'urate plasmatiques et rechercher le glucose et les acides aminés dans les urines. Un syndrome de Fanconi complet comprend une glycosurie rénale, une aminoacidurie, une acidose tubulaire rénale, un faible taux d'urate sanguin dû à une perte urinaire élevée et une perte urinaire excessive de phosphate.

• Si une cause héréditaire est suspectée, un test génétique peut être nécessaire.¹¹

• Les radiographies peuvent aider à évaluer l'ostéopénie, l'ostéomalacie ou l'hyperparathyroïdie. Des zones plus lâches suggèrent une ostéomalacie. Les érosions des phalanges distales et des clavicules et les lésions circulaires des os longs sont typiques de l'hyperparathyroïdie primaire.

• La scintigraphie osseuse peut montrer une augmentation de la captation à plusieurs endroits dans les cas d'ostéomalacie sévère.

• L'échographie du cou peut aider à identifier les glandes parathyroïdes hypertrophiées, mais la scintigraphie au technétium ^99mTcest plus précise et permet de localiser plus facilement les glandes ectopiques.

• Densitométrie osseuse par absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA) : une carence chronique en phosphate entraîne une perte de densité osseuse.

• Si les radiographies ne sont pas concluantes, une biopsie osseuse peut être nécessaire.

Prise en charge de l'hypophosphatémie

L'hypophosphatémie légère disparaît souvent sans traitement, mais l'hypophosphatémie grave peut entraîner une faiblesse diaphragmatique nécessitant une ventilation artificielle.

• Le traitement dépend de la cause, de la gravité et de la durée.

• Il n'existe pas de lignes directrices nationales pour le traitement de l'hypophosphatémie aiguë.

• Le traitement doit, dans la mesure du possible, s'attaquer à la cause sous-jacente.

• Les patients doivent être orientés vers un spécialiste si¹²

  • La cause est incertaine.

  • Hypophosphataemia is chronic or severe (phosphate <0.3 mmol/L).

  • Ils sont symptomatiques.

  • Il y a une petite taille ou des déformations du squelette compatibles avec le rachitisme.

  • Il existe des antécédents familiaux de déformations du squelette ou d'hypophosphatémie.

• Suppléments de phosphate :
  

  • Des suppléments de phosphate doivent être administrés en cas d'hypophosphatémie prévisible, par exemple en cas de réalimentation après une anorexie, une famine ou une dépendance à l'alcool.

  • Le phosphate oral est généralement bien toléré, bien que des doses très élevées puissent provoquer des diarrhées.

  • En cas de situation aiguë ou d'absence de fonction intestinale, le phosphate parentéral peut être utilisé, mais cette méthode est beaucoup plus dangereuse et nécessite une surveillance des taux de calcium, de phosphate et d'électrolytes toutes les six heures, car la réponse est imprévisible. Il n'y a pas de consensus sur le niveau auquel le phosphate parentéral doit être introduit, mais il est universellement admis qu'il doit être introduit lorsque les niveaux de phosphate sérique sont inférieurs à 0,3 mmol/L. Le risque est celui d'une hypocalcémie sévère pouvant mettre en jeu le pronostic vital, ou d'un surtraitement entraînant une hyperphosphatémie et une hyperkaliémie. Les patients dont la fonction rénale est insuffisante courent un risque plus élevé en cas de traitement par voie intraveineuse.

• Dans le cas de la maladie cœliaque ou de la maladie de Crohn, la maladie sous-jacente doit être traitée, mais des suppléments de vitamine D peuvent être nécessaires.

• Les suppléments oraux de phosphate peuvent être bénéfiques en cas de troubles génétiques entraînant une perte de phosphate urinaire, bien qu'ils ne corrigent pas l'anomalie sous-jacente. Surveiller le taux de calcium et de phosphate dans le sang, la densité osseuse et la croissance.

• En cas d'ostéomalacie oncogénique, les suppléments de phosphate sont utiles jusqu'à ce que la tumeur ait été identifiée et retirée.

• La carence en vitamine D est généralement traitée avec de la vitamine D par voie orale, mais en cas de maladie rénale grave, les reins peuvent être incapables de convertir la 24 hydroxyvitamine D3 hépatique en 1,25 dihydroxyvitamine D3 et il peut donc être nécessaire d'administrer cette forme de vitamine.

• L'hyperparathyroïdie nécessite l'identification et l'ablation de la tumeur en cause.

• Les problèmes tels que la dépendance à l'alcool et les troubles de l'alimentation nécessitent une intervention appropriée.

• Les syndromes congénitaux de déperdition de phosphate nécessitent une supplémentation à long terme.

• Pour réduire le risque d'hypophosphatémie, les patients ayant subi une transplantation rénale peuvent envisager une parathyroïdectomie avant la chirurgie de transplantation ou, plus récemment, le cinacalcet, un agent calcimimétique, s'est révélé capable d'améliorer les taux de phosphate.¹³

• Les patients atteints d'acidocétose diabétique courent un risque élevé de développer une hypophosphatémie. Celle-ci est le plus souvent légère et asymptomatique et les études suggèrent que le phosphate parentéral n'améliore pas l'issue clinique. Cependant, une hypophosphatémie sévère (0,5 mmol/L ou moins) justifie un traitement parentéral.¹⁴

Complications de l'hypophosphatémie

• L'hypophosphatémie aiguë peut provoquer des crises d'épilepsie, un délire, un coma ou des troubles neurologiques focaux.

• Il peut y avoir une insuffisance cardiaque, une rhabdomyolyse, une hémolyse aiguë, un dysfonctionnement des leucocytes et des anomalies des LFT.

• L'insuffisance cardiaque, la rhabdomyolyse et l'hémolyse peuvent provoquer des lésions rénales aiguës.

• Le dysfonctionnement des leucocytes augmente la sensibilité à l'infection.

• Ils peuvent également présenter un dysfonctionnement plaquettaire, une intolérance au glucose et une acidose métabolique.

• L'hypophosphatémie chronique due à la perte de phosphate provoque principalement des pathologies osseuses.

• Chez l'enfant, le rachitisme se traduit par une petite taille et des déformations osseuses dues à une minéralisation anormale des os.

• Les adultes peuvent développer une ostéomalacie accompagnée de douleurs osseuses sévères et de fractures.

Pronostic

• La correction de l'hypophosphatémie aiguë n'entraîne généralement pas de complications à long terme, mais le fait de ne pas reconnaître et de ne pas traiter une situation aiguë et grave peut entraîner la mort.

• Le rachitisme hypophosphatémique lié à l'X et le rachitisme résistant à la vitamine D ne peuvent être traités que de manière incomplète et entraînent des déformations du squelette tout au long de la vie.

• Il est difficile de déterminer si l'hypophosphatémie elle-même augmente la mortalité, car de nombreux patients sont dans un état critique en raison de la cause de l'hypophosphatémie. Des études prospectives et rétrospectives ont rapporté une augmentation de 2 à 4 fois de la mortalité chez les patients hospitalisés souffrant d'hypophosphatémie sévère, en raison de ses effets sur la stabilité respiratoire et cardiovasculaire.¹⁰

Prévention de l'hypophosphatémie

Les personnes à haut risque, telles que les patients sous dialyse rénale ou transplantés, les personnes souffrant de troubles alimentaires et les patients qui viennent de subir une parathyroïdectomie, doivent faire l'objet d'une surveillance et recevoir, si nécessaire, une supplémentation orale ou parentérale appropriée.