Hypophosphatémie

References ranges for serum phosphate vary among laboratories. The normal range in adults is generally considered to be 0.8-1.5 mmol/L. The normal range in children is age-related. The Royal College of Paediatrics and Child Health quotes this as 1.3-2.6 mmol/L (<1 year) and 0.9-1.8 mmol/L (1-16 years).

Une hypophosphatémie significative (inférieure à 0,4 mmol/L) peut survenir en raison d'une redistribution dans les cellules, de pertes rénales ou d'une diminution de l'apport. Les patients ayant un faible taux de phosphate présentent souvent également d'autres carences en électrolytes.¹

Un régime alimentaire normal contient beaucoup de phosphate, car il est présent dans tous les organismes vivants. L'apport alimentaire normal varie selon l'âge et d'autres facteurs physiologiques (par exemple, la grossesse). L'apport quotidien recommandé pour les enfants âgés de 1 an est de 460 mg tandis que pour un adulte de 50 ans, il est de 700 mg. Le phosphate est absorbé dans le tractus intestinal.² Normally the majority of this is reabsorbed by the renal tubular cells. Vitamin D increases uptake, and homeostasis in terms of bone content of phosphate and renal excretion is controlled by vitamin D, parathyroid hormone (PTH), and fibroblast growth factor 23 (FGF23).³

Causes de l'hypophosphatémie (étiologie)

• Inadequate intake:
  

  • Une mauvaise consommation peut être due à une alimentation déséquilibrée, y compris des troubles alimentaires tels que l'anorexie mentale, des difficultés à mâcher et à avaler, et une dépendance à l'alcool.

  • Malnutrition due à la malabsorption ou aux vomissements persistants.

  • Le patient gravement malade est le plus à risque lorsqu'il commence à se rétablir et passe d'un état catabolique à un état anabolique.

  • Carence en vitamine D.

  • Liants de phosphate intestinaux - par exemple, hydroxyde d'aluminium.

• Increased renal excretion:
  

  • Hyperparathyroïdie: La PTH réduit la réabsorption par le tubule rénal proximal.

  • Une charge élevée en sel provoque une réduction de la réabsorption du sodium par le tubule proximal mais aussi une réduction de la réabsorption du phosphate.

  • Carence en vitamine D, y compris le rachitisme hypophosphatémique.

  • Troubles tubulaires rénaux, y compris le syndrome de Fanconi, la maladie de Dent.

  • Hypophosphataemia is common after une transplantation rénale, surtout après de longues périodes de dialyse.

  • Médicaments provoquant une fuite rénale de phosphate, y compris les aminosides, le cisplatine et le ténofovir.

  • L'hypophosphatémie est une complication courante de certaines formulations de thérapie intraveineuse de fer, causée par une sécrétion accrue de l'hormone phosphaturique, le facteur de croissance des fibroblastes 23. Les concentrations sériques de phosphate doivent être surveillées chez les patients recevant des doses répétées de formulations de fer intraveineux.⁴

  • L'empoisonnement par les métaux lourds et les paraprotéinémies en altérant la fonction des tubules rénaux.

  • L'ostéomalacie oncogénique est un syndrome paranéoplasique d'ostéomalacie, d'hypophosphatémie, de perte rénale de phosphate, de douleurs osseuses et de faiblesse musculaire. Elle est causée par une synthèse et une sécrétion excessives de FGF23, une hormone phosphaturique normalement produite par les ostéocytes.⁵ Several tumours can cause this but most are benign tumours of mesenchymal origin.

• Move from extracellular to intracellular compartment:
  

  • Treatment of l'acidocétose diabétique (insulin drives phosphate into cells).

  • Refeeding syndrome - carbohydrate refeeding after fasting. Other risks of refeeding include low potassium, low magnesium, low calcium and abnormal glucose metabolism.

  • Aiguë aiguë.

  • Le syndrome de l'os affamé (augmentation de l'absorption par la matrice osseuse) qui survient après une parathyroïdectomie.⁶

  • Leucémie ou lymphomes.

Quelle est la fréquence de l'hypophosphatémie ? (Épidémiologie)

• Hypophosphataemia is rare in the general population but relatively common in hospitalised patients (2.2-3.1%) and higher still in those on intensive care units (45% of all hospitalised patients), those with sepsis (65-80%), those with chronic alcohol dependency (30-40%), those with major trauma (56-75%) and those with maladie pulmonaire obstructive chronique (20%).^{7 8 9}

• L'hypophosphatémie est plus probable en cas de dépendance à l'alcool, d'acidocétose diabétique, de brûlures et de sepsis. C'est une caractéristique du rachitisme hypophosphatémique lié à l'X. C'est rare, survenant dans 1 naissance vivante sur 20 000.⁵

• Chez les adolescents, cela est souvent dû à des troubles alimentaires, mais chez les personnes âgées, cela tend à être associé à une dépendance à l'alcool, à une malignité ou à une carence en vitamine D.

Symptômes de l'hypophosphatémie (présentation)

• L'hypophosphatémie chronique ou légère peut être asymptomatique (niveaux de phosphate 0,6-0,8 mmol/L).⁸ Most patients with hypophosphataemia have no specific symptoms or perhaps fatigue.

• La faiblesse musculaire (diaphragmatique, cardiaque et squelettique), la douleur osseuse, la rhabdomyolyse et l'altération de l'état mental (confusion, hallucinations) sont les caractéristiques de présentation les plus courantes.

• L'hypophosphatémie aiguë sévère (niveau <0,3 mmol/L) peut se manifester par une désorientation, des convulsions, des déficits neurologiques focaux, une insuffisance cardiaque congestive et des douleurs musculaires.

• Les syndromes de perte chronique de phosphate se manifestent généralement par des douleurs osseuses, une faiblesse musculaire et des troubles squelettiques.

• Un taux de phosphate remarquablement bas avec des douleurs osseuses et une perte excessive de phosphate dans l'urine chez un adulte suggère une ostéomalacie oncogénique.

Examen

• Il n'y a généralement aucun signe physique.

• Si l'hypophosphatémie commence dans l'enfance, il y a généralement une petite taille et peut-être des jambes arquées dues au rachitisme.

• Chez les adultes, une palpation ferme des os peut révéler une sensibilité.

• L'hépatomégalie peut indiquer une dépendance chronique à l'alcool ou une malignité sous-jacente.

Diagnostic de l'hypophosphatémie (investigations)¹⁰

• Calcium, phosphate, magnésium, protéines plasmatiques - en présence de faible phosphate :

  • Un taux élevé de calcium suggère une hyperparathyroïdie.

  • Un faible taux de calcium suggère une carence en vitamine D, une malabsorption ou le syndrome de l'os affamé.

  • Un faible taux de magnésium suggère une carence alimentaire.

  • Envisagez une paraprotéinémie en cas de globulines élevées, d'hypophosphatémie sévère avec des caractéristiques suspectes telles que l'anémie, la douleur osseuse, la dysfonction rénale ou l'hypercalcémie.

• Fonction rénale et électrolytes : les maladies tubulaires rénales ou les causes extra-rénales provoquent souvent des perturbations électrolytiques.

• Tests de la fonction hépatique (TFH) : peuvent montrer une élévation de la phosphatase alcaline dans l'hypophosphatémie chronique due à l'ostéomalacie. Ils peuvent également indiquer une dépendance chronique à l'alcool.

• Niveaux de PTH et de vitamine D.

• Si une alcalose respiratoire est envisagée, des gaz du sang artériel sont nécessaires.

• Si la perte rénale est envisagée, urine du matin à jeun pour le contenu en phosphate, accompagnée d'un échantillon de sang.

• Si le syndrome de Fanconi est envisagé, obtenez le bicarbonate et l'urate plasmatiques et testez l'urine pour le glucose et les acides aminés. Un syndrome de Fanconi complet se compose de glycosurie rénale, d'aminoacidurie, d'acidose tubulaire rénale, d'urate sanguin bas en raison d'une perte urinaire élevée, et d'une perte urinaire excessive de phosphate.

• Si une cause héréditaire est suspectée, des tests génétiques peuvent être nécessaires.¹¹

• Les radiographies peuvent aider à évaluer l'ostéopénie, l'ostéomalacie ou l'hyperparathyroïdie. Les zones de Looser suggèrent une ostéomalacie. Les érosions des phalanges distales et des clavicules ainsi que les lésions circulaires en coup de poing dans les os longs sont typiques de l'hyperparathyroïdie primaire.

• La scintigraphie osseuse peut montrer une absorption accrue à plusieurs endroits en cas d'ostéomalacie sévère.

• Ultrasound of the neck may help identify enlarged parathyroid glands but technetium ^99mLa scintigraphie Tc peut être plus précise et faciliter la localisation des glandes ectopiques.

• Absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) pour la densité osseuse : une carence chronique en phosphate entraînera une perte de densité osseuse.

• Si les radiographies sont non concluantes, une biopsie osseuse peut être nécessaire.

Gestion de l'hypophosphatémie

L'hypophosphatémie légère se résout souvent sans traitement, mais l'hypophosphatémie sévère peut entraîner une faiblesse diaphragmatique nécessitant une ventilation artificielle.

• Le traitement dépend de la cause, de la gravité et de la durée.

• Il n'existe pas de directives nationales pour le traitement de l'hypophosphatémie aiguë.

• Le traitement doit aborder la cause sous-jacente lorsque cela est possible.

• Les patients doivent être orientés vers un spécialiste si :¹²

  • La cause est incertaine.

  • L'hypophosphatémie est chronique ou sévère (phosphate <0,3 mmol/L).

  • Ils sont symptomatiques.

  • Il y a une petite taille ou des déformations squelettiques compatibles avec le rachitisme.

  • Il y a des antécédents familiaux de déformations squelettiques ou d'hypophosphatémie.

• Phosphate supplements:
  

  • Phosphate supplements should be given where hypophosphataemia may be anticipated, as in refeeding after anorexie, starvation or dépendance à l'alcool.

  • Habituellement, le phosphate oral est bien toléré, bien que des doses très élevées puissent provoquer des diarrhées.

  • Where there is an acute situation or lack of intestinal function, parenteral phosphate may be used but this is much more dangerous and requires monitoring of calcium, phosphate and electrolyte levels every six hours as response is unpredictable. There is no consensus on the level at which parenteral phosphate should be introduced, but there is universal agreement that it should be introduced when serum phosphate levels are under 0.3 mmol/L. The risk is severe hypocalcaemia which may be life-threatening, or over-treatment resulting in hyperphosphataemia and hyperkalaemia. Patients with poor renal function are at higher risk from intravenous treatment.

• Dans la maladie cœliaque ou la maladie de Crohn, la maladie sous-jacente doit être traitée, mais des suppléments de vitamine D peuvent être nécessaires.

• Les suppléments oraux de phosphate peuvent être bénéfiques dans les troubles génétiques qui entraînent une perte urinaire de phosphate, bien qu'ils ne corrigent pas l'anomalie sous-jacente. Surveillez le calcium et le phosphate sanguins, la densité osseuse et la croissance.

• Dans l'ostéomalacie oncogénique, les suppléments de phosphate sont utiles jusqu'à ce que la tumeur ait été identifiée et retirée.

• La carence en vitamine D est généralement traitée avec de la vitamine D orale, mais en cas de maladie rénale sévère, les reins peuvent être incapables de convertir l'hépatique 24 hydroxyvitamine D3 en 1,25 dihydroxyvitamine D3, et cette forme peut donc devoir être administrée.

• L'hyperparathyroïdie nécessite l'identification et l'ablation de la tumeur en cause.

• Les problèmes tels que la dépendance à l'alcool et les troubles alimentaires nécessitent une intervention appropriée.

• Les syndromes de perte congénitale de phosphate nécessitent une supplémentation à long terme.

• Pour réduire le risque d'hypophosphatémie, les patients subissant une transplantation rénale peuvent être envisagés pour une parathyroïdectomie avant la chirurgie de transplantation, ou plus récemment, l'agent calcimimétique cinacalcet a montré qu'il améliore les niveaux de phosphate.¹³

• Les patients atteints de cétose diabétique sont à haut risque de développer une hypophosphatémie. Celle-ci est généralement légère et asymptomatique, et les études suggèrent que le phosphate parentéral n'améliore pas le résultat clinique. Cependant, une hypophosphatémie sévère (0,5 mmol/L ou moins) nécessite un traitement parentéral.¹⁴

Complications de l'hypophosphatémie

• L'hypophosphatémie aiguë peut provoquer des convulsions, un délire, un coma ou des signes neurologiques focaux.

• There may be heart failure, rhabdomyolyse, acute haemolysis, leukocyte dysfunction, and tests hépatiques anormaux.

• Heart failure, rhabdomyolysis, and haemolysis can produce lésion rénale aiguë.

• La dysfonction des leucocytes augmente la susceptibilité aux infections.

• They can also exhibit platelet dysfunction, glucose intolerance, and acidose métabolique.

• L'hypophosphatémie chronique due à une perte de phosphate provoque principalement des pathologies osseuses.

• In children, rachitisme leads to short stature and bony deformities with abnormal bone mineralisation.

• Adults may develop osteomalacia with severe bone pain and fractures.

Pronostic

• La correction de l'hypophosphatémie aiguë tend à ne laisser aucune complication à long terme, mais le fait de ne pas reconnaître et traiter une situation aiguë et sévère peut entraîner la mort.

• Le rachitisme hypophosphatémique lié à l'X et le rachitisme résistant à la vitamine D ne sont que partiellement traitables et entraînent des déformations squelettiques à vie.

• Il est difficile de déterminer si l'hypophosphatémie elle-même augmente la mortalité, car de nombreux patients sont gravement malades en raison de la cause du faible taux de phosphate. Des études prospectives et rétrospectives ont rapporté une augmentation de 2 à 4 fois de la mortalité chez les patients hospitalisés atteints d'hypophosphatémie sévère, en raison de ses effets sur la stabilité respiratoire et cardiovasculaire.¹⁰

Prévention de l'hypophosphatémie

Les personnes à haut risque, telles que les patients sous dialyse rénale et les transplantés, ceux souffrant de troubles alimentaires, et les patients venant de subir une parathyroïdectomie, doivent être surveillées et recevoir une supplémentation orale ou parentérale appropriée si nécessaire.