Hernie hiatale

Qu'est-ce qu'une hernie hiatale ?

Le terme hernie hiatale désigne la hernie d'une partie des viscères abdominaux à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme. La grande majorité des hernies hiatales impliquent uniquement la hernie d'une partie du cardia gastrique à travers l'ouverture hiatale musculaire du diaphragme. Cependant, dans de rares cas, les hernies présentant un défaut important peuvent permettre à d'autres organes de pénétrer dans la cavité thoracique, tels que la rate et le pancréas.

Quelle est la fréquence de la hernie hiatale (épidémiologie) ?¹

L'incidence précise de la hernie hiatale n'est pas connue, car la plupart des études n'ont porté que sur des personnes présentant des symptômes de dyspepsie. Toutefois, on estime que 55 à 60 % des personnes âgées de plus de 50 ans ont une hernie hiatale, mais que seulement 9 % d'entre elles sont symptomatiques.²

Plus de la moitié des personnes souffrant d'œsophagite par reflux diagnostiquée par endoscopie ou par radiologie présentent une hernie hiatale.³ Les estimations pour la population générale varient énormément - de 10 à 80 % de la population adulte en Amérique du Nord, par exemple. Elle est plus fréquente chez les hommes.⁴ L'incidence augmente avec l'âge et l'obésité.

Facteurs de risque

• Obésité.⁵

• Grossesse.³

• Ascite.⁶

• Âge avancé.⁴

• Prédisposition génétique.³

• Affections entraînant un raccourcissement de l'œsophage, telles que l'œsophagite chronique. On pense que le raccourcissement est dû à la contraction réflexe du muscle longitudinal de l'œsophage, provoquée par l'acide intraluminal.³

• Chirurgie gastro-œsophagienne antérieure telle qu'une gastrectomie partielle (hernie para-œsophagienne).

• Traumatisme de la poitrine et de l'abdomen.

• Déformations du squelette, telles que scoliose, cyphose et pectus excavatum (prédispose à la hernie para-œsophagienne).

Causes de la hernie hiatale (étiologie)¹⁷

Une hernie hiatale peut être causée par un ou plusieurs des trois mécanismes suivants :

• Élargissement du hiatus diaphragmatique.

• remontée de l'estomac, due à un raccourcissement de l'œsophage.

• Poussée de l'estomac par l'augmentation de la pression intra-abdominale.

La barrière anti-reflux est perdue et plus la hernie est importante, plus l'élimination de l'acide qui a reflué dans l'œsophage est entravée. La hernie aggrave donc le reflux gastro-œsophagien (RGO).

Classification

Les hernies hiatales sont divisées en deux types :

Hernie hiatale coulissante - la jonction gastro-œsophagienne glisse vers le haut dans la cavité thoracique (85-95% des cas).

Schéma de la hernie hiatale coulissante

Hernie hiatale (roulante) para-oesophagienne - la jonction gastro-oesophagienne reste en place mais une partie de l'estomac (ou du côlon, de la rate, du pancréas ou de l'intestin grêle) fait hernie dans le thorax à côté de l'oesophage (5-15% des cas). De nombreux cas sont mixtes, avec également une composante coulissante.

Schéma de la hernie hiatale roulante

Une classification alternative selon les caractéristiques anatomiques est de plus en plus utilisée :⁸

• Type I : hernies hiatales coulissantes, où la jonction gastro-œsophagienne migre au-dessus du diaphragme. L'estomac conserve son alignement longitudinal habituel et le fundus reste sous la jonction gastro-œsophagienne.

• Type II : hernies para-œsophagiennes pures, où la jonction gastro-œsophagienne reste dans sa position anatomique normale, mais où une partie du fundus fait hernie à travers le hiatus diaphragmatique adjacent à l'œsophage.

• Type III : combinaison des types I et II, où la jonction gastro-œsophagienne et le fundus font hernie à travers l'hiatus. Le fundus se trouve au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne.

• Type IV : des structures autres que l'estomac, telles que l'épiploon, le côlon ou l'intestin grêle, se trouvent à l'intérieur du sac herniaire.

Symptômes de la hernie hiatale (présentation)

L'importance clinique des hernies hiatales coulissantes réside dans leur contribution au trouble gastro-œsophagien ; les hernies para-œsophagiennes posent problème en raison du risque d'obstruction, de volvulus ou d'ischémie.

De nombreuses personnes souffrant d'une hernie hiatale coulissante sont totalement asymptomatiques ; d'autres peuvent présenter l'un des symptômes suivants :

• Sensation de brûlure rétrosternale ou "brûlures d'estomac", surtout en se penchant ou en s'allongeant.

• Reflux gastro-œsophagien.

• Difficultés à avaler.

Les hernies para-œsophagiennes peuvent également être asymptomatiques ou se manifester par une douleur thoracique, une douleur ou une sensation de plénitude épigastrique, ou des nausées - potentiellement des symptômes d'obstruction.

L'examen est généralement normal, sauf en cas de présence d'un facteur de risque sous-jacent ou de complications d'une hernie para-œsophagienne telles qu'une obstruction.

Diagnostiquer une hernie hiatale (investigations)¹³

Les hernies hiatales sont souvent intermittentes, de sorte que les investigations peuvent être peu fiables. L'examen est nécessaire pour écarter les causes sinistres des symptômes et exclure les complications.

Les examens standard sont désormais l'endoscopie avec ou sans manométrie, bien qu'une hernie hiatale puisse être observée à la radiographie thoracique ou, souvent, de manière fortuite au scanner.

• CXR. Les hernies hiatales peuvent être observées sur des radiographies simples comme une opacité des tissus mous avec ou sans niveau d'air fluide. Un niveau d'air fluide rétrocardiaque sur la RXC permet de diagnostiquer une hernie hiatale para-œsophagienne.⁹

• Les études barytées peuvent encore être utilisées pour le diagnostic de la hernie hiatale, mais pas pour les complications muqueuses.

• Endoscopie.

• Manométrie œsophagienne (surtout utilisée lorsqu'une intervention chirurgicale est envisagée).

Maladies associées

• Symptômes de reflux et œsophagite de reflux.

• Œsophage de Barrett - il existe un lien étroit avec la hernie hiatale.¹⁰ La hernie hiatale est présente chez la grande majorité des personnes atteintes de l'œsophage de Barrett.³

• Adénocarcinome de l'œsophage - la présence d'une hernie hiatale est associée à un risque au moins deux fois plus élevé, qui peut être multiplié par huit en cas de reflux.³

• Laryngite par reflux.¹¹

Diagnostic différentiel

• Autres causes de reflux

• Syndrome de rumination - régurgitation auto-induite de l'estomac vers la bouche, causée par une augmentation volontaire de la pression intra-abdominale et intragastrique, entraînant le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.¹²

• Autres causes de douleurs thoraciques.

• Des causes plus sinistres ou des complications du RGOP, telles que l'œsophage de Barrett et les tumeurs malignes de l'estomac ou de l'œsophage.

Prise en charge de la hernie hiatale¹³⁹¹³

Le traitement n'est pas nécessaire en l'absence de symptômes, sauf dans le cas des hernies hiatales para-œsophagiennes où les risques potentiels sont plus importants et où une intervention chirurgicale peut être envisagée même en l'absence de symptômes.

Mode de vie

Les mesures de style de vie visant à minimiser les symptômes sont les mêmes que celles préconisées pour minimiser le RGOP, bien que les preuves soient faibles :

• Il faut conseiller aux personnes souffrant d'une hernie hiatale d'éviter tout facteur susceptible d'augmenter la pression intra-abdominale (vêtements serrés, corsets, etc.).

• Les symptômes nocturnes peuvent être atténués en surélevant la tête du lit pour réduire le reflux postural. Éviter de manger tard dans la soirée peut également être utile ; il est conseillé de manger au moins trois heures avant d'aller se coucher.

• Une perte de poids doit être conseillée aux patients obèses ; les patients qui fument et/ou boivent de l'alcool doivent être encouragés à arrêter.

• Il peut être utile de prendre des repas plus petits et d'éviter les aliments qui déclenchent les symptômes.

Pharmacologie

L'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peut apporter un soulagement symptomatique, bien que les patients souffrant d'une hernie hiatale puissent avoir besoin de doses plus importantes pour contrôler les symptômes. Un traitement à long terme est généralement nécessaire. Les IPP sont plus efficaces que les antiacides ou les antagonistes des_{récepteurs H2}, bien que ces derniers puissent être utilisés comme alternatives. La dose minimale nécessaire pour contrôler les symptômes doit être utilisée et, dans certains cas, une utilisation intermittente peut être suffisante.

Le traitement médical est généralement considéré comme préférable à la chirurgie.

Chirurgie

Les patients asymptomatiques présentant des hernies de type 1 n'ont pas besoin d'être opérés. Les indications de la chirurgie chez les patients souffrant d'un trouble gastro-œsophagien sévère sont les suivantes :

• Les personnes qui ne peuvent pas se conformer aux régimes thérapeutiques ou qui y sont intolérantes.

• Les personnes qui ont besoin de doses élevées de médicaments, ou chez qui les doses élevées ne sont pas efficaces - par exemple, en cas de toux rebelle ou d'œsophagite due au reflux.

• Les personnes qui souhaitent éviter un traitement médical à vie.

• Les personnes souffrant de complications respiratoires du reflux, telles que l'asthme.

• Personnes souffrant d'une hernie para-œsophagienne symptomatique - une intervention chirurgicale non urgente peut être recommandée en raison de l'incidence élevée de l'étranglement. Les hernies para-œsophagiennes asymptomatiques ne nécessitent pas nécessairement une réparation chirurgicale. L'âge et les éventuelles comorbidités doivent être pris en compte.

• Les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique et chez qui une hernie hiatale a été constatée.

Actuellement, la procédure chirurgicale habituelle est la fundoplication par laparoscopie. La chirurgie ouverte peut également être utilisée. L'approche laparoscopique est préférable, car elle est tout aussi efficace et associée à une morbidité et une mortalité réduites, en particulier dans le cas de grosses hernies para-œsophagiennes.¹⁴ L'intervention implique la mobilisation de l'œsophage distal, la réduction de la hernie hiatale associée et l'enroulement complet (de Nissen) ou partiel (modifié) du fundus de l'estomac autour de l'œsophage (fundoplication).

Les risques sont les suivants :

• Effets secondaires de ballonnements et de dysphagie.

• Risque de complications majeures ou de décès de 1 à 2 %.

• Taux de récidive élevé qui augmente avec l'obésité et les hernies de grande taille.

La gastropexie (suture de l'estomac à la paroi abdominale) est parfois utilisée en complément de la réparation de la hernie hiatale ou peut être utilisée comme seule procédure chez les patients à haut risque.

Chez les patients présentant un RGOP avéré, la fundoplication laparoscopique et l'augmentation magnétique du sphincter sont des options chirurgicales efficaces, et la fundoplication sans incision par voie transorale est une option endoscopique efficace chez des patients soigneusement sélectionnés.¹⁵

Pronostic¹⁶