Narcolepsie et cataplexie

Qu'est-ce que la narcolepsie ?

La narcolepsie est une maladie neurologique chronique qui perturbe le rythme normal du sommeil. Cette perturbation entraîne une somnolence excessive. La narcolepsie peut s'accompagner ou non de cataplexie. La cataplexie est une perte soudaine de tonus musculaire et de puissance en réponse à une émotion forte - elle se produit toujours et uniquement dans le cadre de la narcolepsie.

Le terme "narcolepsie" a été utilisé pour la première fois par Gelineau en 1880 pour décrire un état pathologique de somnolence diurne et est un terme dérivé du grec "saisi par la somnolence¹ .

Épidémiologie de la narcolepsie

• La prévalence de la narcolepsie de type 1 se situe entre 25 et 100 pour 100 000 personnes.² . Les patients atteints de narcolepsie sans cataplexie ne représenteraient que 36 % de l'ensemble des patients atteints de narcolepsie.

• L'âge d'apparition se situe généralement autour de l'adolescence³ . Un plus petit nombre de cas de narcolepsie se présente vers 35 ans.

• Moins de 5 % des cas de narcolepsie avec cataplexie surviennent chez les enfants. Une étude a montré que la narcolepsie avec cataplexie était souvent liée à des troubles complexes du mouvement⁴ . Il est possible que les statistiques d'incidence augmentent si les caractéristiques diagnostiques étaient reconnues à un âge plus précoce.

• Les parents au premier degré présentent un risque accru de narcolepsie par rapport à la population générale.

Étiologie⁵

La cause précise de la narcolepsie est inconnue ; des facteurs environnementaux et génétiques peuvent jouer un rôle :

• Le peptide hypocrétine (orexine) pourrait être impliqué. Ce peptide provient de l'hypothalamus et on pense qu'il est impliqué dans les cycles de sommeil et d'éveil, la prise alimentaire et la recherche du plaisir. La narcolepsie peut être causée par la perte d'un nombre relativement restreint de neurones responsables de la production du neuropeptide hypocrétine dans le SNC. Il est possible que des mécanismes immunologiques entraînent la perte de l'hypocrétine.

• La narcolepsie est associée à un allèle HLA spécifique, DQB1*0602.

• La plupart des cas sont sporadiques, mais une forme familiale apparaît dans une petite proportion de patients atteints de narcolepsie.

• Les déclencheurs possibles sont les traumatismes crâniens, les infections et les changements d'habitudes de sommeil.

• Une augmentation soudaine de la narcolepsie chez les enfants a été observée en Finlande et dans d'autres pays européens en 2010. Ce phénomène a été lié à deux vaccins pandémiques contre la grippe H1N1 en 2009-2010. L'analyse des cas a révélé que la prédisposition génétique à la narcolepsie explique une partie de la variabilité observée dans les différents pays, bien que le mécanisme ne soit pas complètement compris.⁶ .

Physiologie

• Les patients atteints de narcolepsie ont généralement un temps de sommeil total similaire à celui des patients non narcoleptiques, mais leur sommeil est fragmenté, avec des pertes de sommeil nocturnes et des siestes diurnes.

• La dysrégulation du sommeil à mouvements oculaires rapides (REM) peut faire partie du mécanisme ; les personnes atteintes de narcolepsie peuvent entrer en sommeil REM plus rapidement que celles qui n'en sont pas atteintes. La cataplexie, la paralysie du sommeil et les hallucinations hypnagogiques peuvent être dues à l'intrusion du sommeil paradoxal dans l'état de veille.

Symptômes de la narcolepsie

Il existe une tétrade de symptômes classiques de la narcolepsie : somnolence diurne excessive (SDE), cataplexie, hallucinations hypnagogiques et paralysie du sommeil. Cependant, de nombreux patients ne présentent pas toutes ces caractéristiques. La somnolence diurne excessive et la cataplexie sont les principaux symptômes diagnostiques.

EDS

• Les patients atteints de narcolepsie ont une somnolence persistante, qui peut être irrésistible.

• Ils peuvent faire la sieste pendant des activités normales telles que manger ou parler.

• La fatigue excessive est une plainte courante et est décrite par les personnes concernées comme un symptôme différent de la somnolence.

• L'automatisme est présent chez de nombreux patients atteints de narcolepsie - lorsqu'ils sont affectés par une somnolence sévère, ils peuvent avoir des épisodes au cours desquels ils semblent être éveillés mais ne sont pas pleinement conscients et peuvent se comporter de manière inappropriée dans ces moments-là.

• Les symptômes du SDE peuvent gravement perturber la vie quotidienne.

• Des symptômes autonomes ont été signalés chez des patients narcoleptiques, notamment des anomalies pupillaires, des évanouissements, des troubles de l'érection, des sueurs nocturnes, des problèmes gastriques, une température corporelle basse, une hypotension systémique, une sécheresse buccale, des palpitations cardiaques, des maux de tête et une dysthermie des extrémités.

Cataplexie

La cataplexie se définit comme une perte soudaine du tonus musculaire volontaire, avec une conscience préservée, déclenchée par une émotion. Le stimulus émotionnel peut être, par exemple, le rire, le plaisir, la colère ou l'excitation. Les crises de cataplexie peuvent durer quelques secondes ou plusieurs minutes. La cataplexie est pathognomonique de la narcolepsie et est présente chez environ 70 % des patients atteints de narcolepsie.⁷ .

Caractéristiques d'une crise de cataplexie :

• La gravité peut varier - par exemple, d'un relâchement à peine sensible des muscles faciaux, d'une chute de la mâchoire ou de la tête entière, à une faiblesse des genoux ou à un effondrement sur le sol. Dans les crises graves, tous les muscles volontaires, à l'exception du diaphragme, peuvent être touchés.

• Des troubles de l'élocution et des symptômes visuels tels qu'une vision floue ou une diplopie peuvent être observés.

• L'ouïe, la conscience et l'attention sont intactes.

• La fréquence est variable, allant de plusieurs attaques par jour à moins d'une par an.

• La faiblesse est généralement bilatérale, mais un rapport de cas décrit des attaques unilatérales.

Paralysie du sommeil

• Cela peut se produire au moment où le patient s'endort ou se réveille.

• Les patients sont conscients mais sont brièvement incapables de bouger ou d'ouvrir les yeux.

• Elle touche environ un tiers des patients atteints de narcolepsie.

• Elle peut être alarmante et associée à une sensation d'incapacité à respirer (bien que la respiration diaphragmatique se poursuive généralement pendant les épisodes).

Hallucinations hypnagogiques

• Ils se produisent au début du sommeil (hypnagogique) ou au réveil (hypnopompique).

• Ils sont souvent visuels mais peuvent être auditifs, tactiles ou multisensoriels.

L'évaluation

L'histoire

Il est important d'établir un historique complet, en particulier en ce qui concerne les éléments suivants

• Modèle de sommeil normal.

• Somnolence dans des situations inhabituelles . Par exemple, en utilisant l'échelle de somnolence d'Epworth .

• Autres conditions médicales, emploi, alcool ou drogues, médicaments et antécédents familiaux.

• Une description minutieuse des symptômes/attaques (en cas de cataplexie, de paralysie du sommeil ou d'hallucinations).

• Faiblesse partielle - interrogez spécifiquement les patients sur la faiblesse partielle (par exemple, une légère faiblesse du visage ou de la mâchoire), qu'ils peuvent ne pas signaler.

Enquêtes

• L'échelle de somnolence d'Epworth est utile pour quantifier la somnolence diurne.

• Études du sommeil - polysomnogramme de nuit suivi d'un test de latence du sommeil multiple (MSLT). Le MSLT est un test objectif de la somnolence.

• Électroencéphalogramme (EEG).

• IRM cérébrale pour exclure d'autres causes - par exemple, des lésions occupant l'espace.

• Alors que les biomarqueurs tels que le faible taux d'hypocrétine dans le LCR et la présence de l'allèle HLA-DQB1*0602 sont considérés comme des tests sensibles chez les patients atteints de cataplexie, leur utilité pour la narcolepsie sans cataplexie est incertaine.

Diagnostic de la narcolepsie²

Le diagnostic de la narcolepsie est clinique et repose sur une anamnèse approfondie, l'analyse des habitudes de sommeil et (si nécessaire) l'exclusion d'autres causes.

Le diagnostic de la narcolepsie chez l'enfant reste difficile à établir.

Critères de diagnostic

Pour la narcolepsie avec cataplexie :

• Somnolence diurne excessive, presque quotidienne depuis ≥3 mois.

• La cataplexie, définie comme des épisodes soudains et transitoires de perte de tonus musculaire, déclenchés par des émotions.

• Si possible, confirmer le diagnostic par une polysomnographie nocturne suivie d'une MSLT - voir "Investigations" ci-dessus. Sinon, confirmer le diagnostic par des taux d'hypocrétine-1 dans le LCR ≤110 pg/mL, ou un tiers des valeurs moyennes de contrôle.

• L'hypersomnie n'est pas mieux expliquée par une autre affection (trouble du sommeil, affection médicale ou neurologique, trouble mental, abus de substances ou de médicaments).

Pour la narcolepsie sans cataplexie :

• Somnolence diurne excessive, presque quotidienne depuis ≥3mois.

• Le diagnostic doit être confirmé par une polysomnographie nocturne suivie d'un MSLT - voir "Investigations" ci-dessus.

• L'hypersomnie n'est pas mieux expliquée par une autre affection (trouble du sommeil, affection médicale ou neurologique, trouble mental, abus de substances ou de médicaments).

• La cataplexie typique n'est pas présente, bien que des épisodes atypiques ou incertains puissent être signalés.

Diagnostic différentiel de la narcolepsie

Le diagnostic différentiel est large :

• Somnolence diurne excessive - les causes alternatives sont le manque de sommeil, l'apnée obstructive du sommeil, les médicaments/toxines et diverses autres causes d'hypersomnie.

• Automatisme - peut imiter les crises partielles complexes.

• Cataplexie - peut imiter une crise de goutte, une syncope, une crise d'épilepsie, un accident ischémique transitoire, une paralysie périodique (channelopathies), un trouble psychiatrique ou des épisodes de type cataplectique (ces derniers peuvent survenir chez des personnes en bonne santé).

• Paralysie du sommeil - peut être un phénomène physiologique isolé ; les autres causes sont la paralysie périodique, la paralysie familiale du sommeil ou l'attaque cérébrale dans la partie supérieure du cerveau.

• Hallucinations hypnagogiques - peuvent simuler une psychose, une rumination pendant le sommeil ou des lésions cérébrales temporo-occipitales.

Prise en charge de la narcolepsie⁷

Renvoi

Les patients suspectés de cataplexie/narcolepsie doivent être orientés vers un service spécialisé dans les troubles du sommeil. Une fois le diagnostic posé, la prise en charge doit être confiée à un clinicien expérimenté dans la prise en charge de la narcolepsie.

Traitement non médicamenteux

Pour l'EDS

• Une bonne hygiène du sommeil - un horaire de sommeil strict prévoyant 7 à 8 heures de sommeil nocturne.

• Siestes diurnes stratégiques - des siestes programmées peuvent réduire le SDE.

• L'exercice régulier peut améliorer l'énergie et les habitudes de sommeil.

• Éducation de la famille, des amis et des collègues, qui doivent comprendre que l'envie de dormir peut être irrésistible.

Pour la cataplexie

• Soutien et information du patient et de sa famille, car les crises de cataplexie peuvent être effrayantes.

• Les membres de la famille peuvent apprendre à reconnaître le début des crises, afin d'éviter les chutes et les blessures.

• Il n'existe pas de remède connu - le traitement vise à contrôler les symptômes. Par conséquent, le traitement médicamenteux doit être évité si la cataplexie ne pose pas de problème important au patient.

Traitement médicamenteux

Les médicaments utilisés pour traiter la narcolepsie chez l'adulte se sont également révélés efficaces chez l'enfant, à des doses réduites.

Traitement médicamenteux du SDE et d'autres symptômes du sommeil

• Les stimulants (amfétamines et méthylphénidate) sont utilisés depuis des décennies, mais avec des effets secondaires importants.

• Modafinil :

  • Sa seule indication est le traitement de la somnolence excessive chez les adultes atteints de narcolepsie, avec ou sans cataplexie⁸ . La dose initiale recommandée est de 200 mg par jour.

  • La prudence est de mise, en particulier chez les personnes souffrant d'hypertension non contrôlée ou d'arythmie, et chez les enfants de moins de 18 ans.

  • Le modafinil ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer, car il existe un risque de malformations congénitales.⁹ . La femme doit utiliser une contraception efficace pendant le traitement et pendant les deux mois qui suivent l'arrêt du modafinil.

• Les antidépresseurs (tricycliques ou inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)) peuvent améliorer les symptômes de la paralysie du sommeil ou des hallucinations hypnagogiques.

• Le solriamfétol est recommandé pour le traitement de la somnolence diurne excessive chez les adultes atteints de narcolepsie avec ou sans cataplexie. Toutefois, il n'est recommandé par le NHS que si le modafinil et la dexamfétamine ou le méthylphénidate sont contre-indiqués ou n'ont pas produit de réponse adéquate.¹⁰ .

• Les benzodiazépines (à courte durée d'action) sont parfois utilisées pour consolider le sommeil nocturne dans les cas réfractaires.

Les lignes directrices européennes de 2006 suggèrent la stratégie suivante pour le traitement médicamenteux de l'EDS¹¹ :

• La première solution est le modafinil (mais attention aux mises en garde de la MHRA, ci-dessous).

• En deuxième intention, le méthylphénidate.

• En troisième intention (dans les cas graves), le modafinil est associé à l'oxybate de sodium.

Une étude a montré que les patients atteints de narcolepsie et traités avec des médicaments présentaient une amélioration des fonctions exécutives (fonctions cognitives qui régulent, contrôlent et gèrent les processus mentaux tels que la planification, la mémoire de travail, l'attention et la résolution de problèmes).

Traitement médicamenteux de la cataplexie
NB: si les médicaments anticataplectiques sont arrêtés brusquement, une cataplexie de rebond peut se produire - y compris (rarement) un état cataplectique (voir "Complications", ci-dessous). Les options de traitement médicamenteux sont les suivantes

• Oxybate de sodium - un sel de sodium du gamma-hydroxybutyrate (GHB) :
  

  • Les lignes directrices européennes proposent ce traitement en première intention.

  • La plupart des patients voient leur état s'améliorer quelques jours après le début du traitement, mais la réponse complète peut prendre trois mois.

• Antidépresseurs:
  

  • Antidépresseurs tricycliques, en particulier la clomipramine. De faibles doses (par exemple, 10 à 20 mg par jour de clomipramine) peuvent être très efficaces, c'est pourquoi il faut commencer par une faible dose.

  • ISRS - probablement moins actifs contre la cataplexie, mais ils ont moins d'effets indésirables.

  • Des antidépresseurs plus récents, tels que la venlafaxine et la réboxétine, ont été utilisés, bien qu'il y ait moins de données cliniques concernant leur efficacité sur la cataplexie. Un rapport suggère qu'il existe une différence d'efficacité entre les différentes formulations de venlafaxine, la formulation à libération prolongée étant moins efficace contre la cataplexie.

  • Bien que le consensus clinique soit que les antidépresseurs peuvent être utiles dans le traitement de la cataplexie, les preuves manquent.

• La sélégiline est un autre traitement possible du SDE et de la cataplexie, mais son utilisation est limitée par les interactions médicamenteuses et diététiques potentielles et l'expérience clinique de son utilisation dans ce scénario est limitée.

Traitements futurs

Les traitements futurs possibles de la narcolepsie pourraient être les suivants :

• Thérapies immunologiques - par exemple, immunoglobuline intraveineuse, immunosuppression.

• Agonistes des récepteurs H3 de l'histamine.

• Thérapies basées sur l'hypocrétine - agonistes de l'hypocrétine, transplantation de cellules d'hypocrétine, thérapie génique.

• Nicotine¹² .

Complications de la narcolepsie

• Problèmes liés à la fatigue - par exemple, troubles de la concentration et de la mémoire.

• Interférence avec la vie et le travail - la somnolence diurne et les crises de cataplexie peuvent affecter l'emploi, la conduite, les relations sociales/personnelles et le bien-être général.

• Chutes ou blessures pendant les crises de cataplexie.

• État cataplectique - peut survenir si les médicaments anticataplectiques sont arrêtés brusquement. Les patients peuvent avoir des crises de cataplexie fréquentes ou prolongées, qui peuvent être effrayantes.

• On a constaté que les patients atteints de narcolepsie avec cataplexie sont plus impulsifs et plus enclins à la frénésie alimentaire que les patients sans cataplexie et les témoins.

• Le risque d'obésité et de syndrome métabolique est élevé.

Pronostic de la narcolepsie

• Les symptômes de la narcolepsie durent généralement toute la vie, mais peuvent s'atténuer avec un traitement ou après la retraite.

• La cataplexie peut parfois disparaître avec le temps, soit spontanément, soit sous l'effet d'un traitement. Là encore, elle peut s'améliorer après la retraite.

• Une étude a montré que plus le diagnostic est précoce, meilleurs sont les résultats socio-économiques et la perception générale de la santé.¹³ .