Psychose - diagnostic et prise en charge

Qu'est-ce que la psychose ?

Psychosis occurs in a number of serious mental illnesses and not just schizophrenia - eg, depression, bipolar disorder (manic-depressive illness), puerperal psychosis and sometimes with drug and alcohol misuse. Elle peut également survenir dans un certain nombre d'affections neurologiques et avec des drogues qui ne sont pas associées à un usage abusif.

La psychose interfère avec la capacité à fonctionner et peut être très débilitante. Les symptômes invalidants comprennent les délires et les hallucinations :

• Un délire est une croyance fausse, fixe, étrange ou irrationnelle à laquelle on adhère fermement. Cette croyance n'est normalement pas acceptée par les autres membres de la même culture ou du même groupe. Il est important de tenir compte de la culture, en particulier des questions ethniques, pour déterminer si des croyances étranges sont réellement psychotiques. Il existe des délires de paranoïa (complots contre eux), des délires de grandeur (idées exagérées d'importance ou d'identité) et des délires somatiques (fausse croyance d'être atteint d'une maladie en phase terminale).

• Une hallucination est une perception sensorielle (voir, entendre, sentir, ressentir) sans stimulus approprié, comme entendre des voix alors que personne ne parle. Toutes les hallucinations ne sont pas synonymes de psychose.

Voir l'article sur les délires et les hallucinations.

Quelle est la fréquence des psychoses ? (Epidémiologie)

• Environ 0,5 % des personnes âgées de 16 ans ou plus en Angleterre ont reçu un diagnostic de trouble psychotique (schizophrénie, trouble schizo-affectif ou psychose affective) au cours de l'année précédente.¹

• Une étude internationale a révélé que l'incidence de tous les troubles psychotiques était de 26-6 pour 100 000 personnes-années (IC à 95 % 22-0-31-7).² L'hétérogénéité était élevée (I2 ≥98-5%). Les hommes étaient plus exposés que les femmes à tous les troubles psychotiques (rapport des taux d'incidence 1-44 [1-27-1-62]) et aux troubles non affectifs (1-60 [1-44-1-77]), mais pas aux troubles psychotiques affectifs (0-87 [0-75-1-00]).

• Des études britanniques suggèrent que la prévalence de la psychose est plus élevée chez les Noirs et les minorités ethniques (BAME) que chez les Blancs.³

Symptômes de la psychose

Les symptômes varient en fonction de l'affection, mais le médecin de premier recours devra aborder les questions générales suivantes :

• Le patient est souvent amené chez le médecin par un tiers. Cela peut être dû au fait que le patient manque de discernement mais, plus probablement, au fait que la psychose est un état très pénible, tant pour le patient que pour son entourage, et qu'un certain degré de soutien est nécessaire.

• Il arrive que le premier contact soit établi avec des membres de la famille qui ont des inquiétudes au sujet d'un de leurs proches. Si le patient ne peut être persuadé de venir au cabinet, une visite à domicile peut s'avérer nécessaire.

• Lorsque le patient risque de se comporter de manière agressive, il convient d'envisager une visite conjointe avec un infirmier psychiatrique communautaire expérimenté et/ou la police.

Interroger directement le patient pour découvrir les symptômes et vérifier le degré d'introspection. La personne qui accompagne le patient peut s'avérer extrêmement précieuse en ce qui concerne les antécédents du patient.

Suivez les conseils pour l'évaluation psychiatrique, mais l'anamnèse doit couvrir les points suivants (la personne accompagnatrice peut être une source d'information très précieuse) :

• Quelle est la nature de l'hallucination ou du délire ?

• Quelle est la durée de l'opération ?

• Y a-t-il un thème récurrent ?

• Est-il possible de comprendre qu'il s'agit d'une réalité irréelle ?

• Y a-t-il eu récemment des événements importants dans votre vie ?

• Y a-t-il des antécédents de toxicomanie (alcool ou drogues) ?

• Le comportement antérieur du patient suggère-t-il une vulnérabilité psychologique - par exemple, irritabilité, malaise, méfiance et repli sur soi ?

• Existe-t-il des antécédents familiaux de maladie mentale ?

Tout en recueillant les antécédents du patient, il est possible d'évaluer son état mental :¹

• Y a-t-il une perte de contact avec la réalité, des délires ou une humeur déconcertante ?

• La pensée ou le discours sont-ils désorganisés, abstraits ou vagues ?

• Les émotions sont-elles normales et appropriées ? Rappelez-vous que de telles expériences provoquent naturellement une anxiété extrême, mais y a-t-il des débordements émotionnels inappropriés ?

• Y a-t-il de l'excitation ou de la confusion ?

• Y a-t-il une dépression ou des idées suicidaires ? La dépression peut provoquer une psychose et toutes les formes de maladie mentale présentent un risque de suicide, pas seulement la dépression. Il existe un certain nombre de formes d'évaluation de l'automutilation.

Il est peu probable que l'examen physique soit gratifiant chez le jeune patient, mais chez le patient plus âgé, il peut y avoir des signes physiques d'abus d'alcool, des caractéristiques neurologiques et/ou d'autres signes de maladie systémique. Il faut toujours rechercher les signes d'une mauvaise hygiène personnelle ou d'une négligence de soi.

Pour plus d'informations sur la présentation de la psychose, voir les articles distincts répertoriés sous "Diagnostic différentiel", ci-dessous.

Enquêtes

La psychose nécessite généralement une orientation urgente vers les services de santé mentale, mais certains examens peuvent être effectués au cabinet. La prise en charge de la schizophrénie dans le cadre des soins primaires est bien établie, mais la plupart des médecins souhaitent obtenir l'avis d'un spécialiste dès le départ.

Les diagnostics différentiels suggèrent que les tests suivants peuvent être utiles :

• Des résultats anormaux aux tests hépatiques et une macrocytose à la FBC sont très évocateurs d'une consommation abusive d'alcool.⁴

• Tests sérologiques pour la syphilis.⁵

• Dépistage du sida.

• Dépistage urinaire des drogues récréatives. Une consommation légère de cannabis à des fins récréatives peut donner un résultat positif dans les quinze jours qui suivent. Une consommation importante et chronique peut produire un résultat positif pendant des mois après la dernière consommation.⁶

• La tomodensitométrie cérébrale peut exclure une lésion occupant l'espace ou une atrophie cérébrale en présence de signes focaux, mais pas systématiquement.

Diagnostic différentiel

The history should help to distinguish between schizophrenia, bipolar disorder and depression; history, however, can be misleading.

Traitement de la psychose^{1 7}

Il est très important de reconnaître et de gérer correctement un premier épisode de psychose, car un retard dans le diagnostic peut avoir un effet négatif sur le pronostic. S'il existe une cause externe, comme la toxicomanie, il faut la traiter. N'oubliez pas que la psychose associée à la toxicomanie peut faire partie d'un double diagnostic.⁶ L'intervention familiale est un programme de soutien fondé sur des données probantes, disponible dans de nombreuses régions, qui contribue à réduire le taux de rechute des patients psychotiques aux stades précoces et tardifs.⁸

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) insiste sur la nécessité de traiter tous les patients atteints de psychose avec respect tout au long du plan de soins, y compris l'expérience de l'hospitalisation obligatoire si nécessaire.⁹

Objectifs du traitement¹⁰

Évaluation rapide
L'admission dans une unité psychiatrique est souvent requise d'emblée. L'admission obligatoire et éventuellement le traitement forcé en vertu de la loi sur la santé mentale peuvent être nécessaires. L'état est si pénible que certains patients peuvent s'y rendre de leur plein gré. La famille a également tendance à préférer que le patient se trouve dans un environnement sûr. Voir l'article séparé sur l'hospitalisation forcée.

Lors de la prise en charge initiale d'un premier épisode de psychose, le rôle du médecin généraliste consistera principalement à poser un diagnostic présomptif et à organiser une évaluation en soins secondaires. Il arrive que le comportement du patient soit tel qu'il menace sa sécurité personnelle ou celle d'autrui. Dans ces circonstances, le médecin généraliste peut être amené à fournir une tranquillisation rapide.

Médicaments antipsychotiques¹¹

Antipsychotiques de première génération

• Les antipsychotiques de première génération (également appelés typiques ou conventionnels) agissent principalement en bloquant les récepteurs D2 de la dopamine dans le cerveau. Ils sont plus susceptibles de provoquer une série d'effets secondaires, en particulier des symptômes extrapyramidaux aigus et une hyperprolactinémie.

• Les antipsychotiques de première génération comprennent les dérivés de la phénothiazine (chlorhydrate de chlorpromazine, décanoate de fluphénazine, lévomépromazine, péricyazine, prochlorpérazine, chlorhydrate de promazine, et trifluopérazine), les butyrophénones (bépéridol et halopéridol), les thioxanthènes (flupentixol et zuclopenthixol), les diphénylbutylpipéridines (pimozide) et les benzamides substitués (sulpiride).

Antipsychotiques de deuxième génération

• Les antipsychotiques de deuxième génération (également appelés atypiques) agissent sur une série de récepteurs par rapport aux antipsychotiques de première génération et sont généralement associés à un risque plus faible de symptômes extrapyramidaux aigus et de dyskinésie tardive ; l'ampleur varie d'un médicament à l'autre. Cependant, les antipsychotiques de deuxième génération sont associés à plusieurs autres effets indésirables importants, tels que la prise de poids et l'intolérance au glucose.

• Les antipsychotiques de deuxième génération comprennent l'amisulpride, l'aripiprazole, l'asénapine, la cariprazine, la clozapine, le chlorhydrate de lurasidone, l'olanzapine, la palipéridone, la quétiapine et la rispéridone.

See also the leaflets on Schizophrenia, Bipolar disorder and Depression.

Pronostic

Les perspectives des patients atteints de psychose se sont améliorées, grâce à la politique d'intervention précoce et à l'amélioration des traitements médicamenteux.

Après des interventions pharmacologiques, psychologiques et autres, de nombreuses personnes voient leurs symptômes régresser ou disparaître, même si certains symptômes négatifs peuvent subsister :¹

• On estime que 80 % des personnes réagissent au traitement au cours de la première année.

• Seulement 20 % des personnes ne connaîtront plus d'épisodes psychotiques au cours des cinq années suivantes.

• L'évolution la plus fréquente est une amélioration initiale des symptômes, suivie d'épisodes psychotiques aigus récurrents ou de rechutes pendant de nombreuses années.

• Il a été rapporté qu'environ 15 % des personnes présentent des symptômes psychotiques persistants qui ne répondent pas au traitement deux ans après l'épisode aigu. Ces personnes peuvent avoir besoin d'une réadaptation et d'un soutien, notamment pour les activités de la vie quotidienne.

Les facteurs associés à un mauvais pronostic sont les suivants :¹²

• Durée plus longue de la psychose non traitée.

• Début précoce ou insidieux de la schizophrénie.

• Sexe masculin.

• Symptômes négatifs.

• Antécédents familiaux de schizophrénie.

• Faible QI, faible statut socio-économique ou isolement social.

• Antécédents psychiatriques significatifs.

• La poursuite de l'abus de substances psychoactives.