Affections des glandes salivaires

Quels sont les troubles des glandes salivaires ?

Les problèmes liés aux glandes salivaires peuvent être dus à une infection, une inflammation, une obstruction ou une tumeur. Ils peuvent se manifester par des symptômes aigus, chroniques ou récurrents. En général, une anamnèse et un examen minutieux donnent les premiers indices sur la cause et l'échographie est généralement la première ligne d'investigation. Toutes les tuméfactions des glandes salivaires doivent faire l'objet d'une consultation et d'un examen urgents.

Anatomie et physiologie des glandes salivaires

Environ 1 à 1,5 litre de salive par jour est produit par trois paires de glandes salivaires principales :

• Les glandes parotides sont situées sous le conduit auditif externe, entre la branche verticale de la mandibule et l'apophyse mastoïde. Le canal parotidien traverse le masséter et s'ouvre par une petite papille sur la membrane buccale, en face de la couronne de la deuxième molaire supérieure. La glande parotide est en relation étroite avec le nerf facial, qui se subdivise en plusieurs branches lorsqu'il traverse la parotide.

• Les glandes submandibulaires sont des structures paires de la taille d'une noix, situées sous et devant l'angle de la mâchoire, enveloppant le bord postérieur du muscle mylohyoïdien. Leurs conduits débouchent sur le plancher de la bouche, juste à côté du frein de la langue.

• Les glandes sublinguales se trouvent sous la langue et s'ouvrent par plusieurs conduits vers le plancher de la bouche.

Il existe également un grand nombre (600 à 1 000) de glandes salivaires mineures largement réparties dans la muqueuse buccale, le palais, la luette, le plancher de la bouche, la partie postérieure de la langue, la zone rétromolaire et péri-amygdalienne, le pharynx, le larynx et les sinus paranasaux.

La salive est composée d'eau, d'électrolytes, de lubrifiants, de composés antimicrobiens, d'enzymes et de facteurs de croissance. Ensemble, ces composants facilitent l'élocution, la mastication et la déglutition, et amorcent le processus de digestion. La salive prévient également les problèmes bucco-dentaires en protégeant la muqueuse buccale et les dents.

Affections des glandes salivaires

Les principales glandes salivaires

Présentation

Symptômes des troubles des glandes salivaires

Vérifier les éléments suivants à partir de l'historique :

• Laquelle des glandes salivaires est touchée ? Le plus souvent, il s'agit de la parotide. Les conditions affectent différemment les différentes glandes salivaires.

• En cas de gonflement, celui-ci est-il unilatéral ou bilatéral ? Est-il constant ou va-t-il par à-coups ? Le gonflement est-il douloureux ? La douleur peut être dirigée vers l'oreille ou la gorge.

• Depuis combien de temps le patient présente-t-il des symptômes ? Une masse a-t-elle augmenté de taille depuis qu'elle a été remarquée pour la première fois ?

• Les symptômes sont-ils affectés par l'alimentation ?

• Y a-t-il une sensation de bouche sèche ?

• Existe-t-il des symptômes systémiques évoquant une infection, une maladie auto-immune, une sarcoïdose ou une tumeur maligne ?

• Y a-t-il des éléments pertinents dans les antécédents médicaux et dentaires actuels, ou dans le dossier de médication et de vaccination ?

Signes

Examiner les principales glandes salivaires :

• Les glandes parotides :
  

  • Les tuméfactions de la parotide se manifestent par une perte de l'angle de la mâchoire. Le lobe accessoire peut également provoquer une bosse en avant de l'oreille. Le lobe profond doit être inspecté et palpé par la bouche. Le gonflement peut déplacer l'amygdale ipsilatérale. Essayez de faire la différence entre un gonflement généralisé de la glande, qui tend à être dû à une obstruction du canal ou à une maladie inflammatoire, et des masses localisées, qui sont plus susceptibles d'être des tumeurs.

  • Demandez au patient de serrer les dents pour permettre la palpation du masséter. La partie antérieure du canal parotidien peut être palpée lorsqu'elle traverse le bord antérieur du muscle masséter et, occasionnellement, un calcul peut être palpé dans cette partie du canal. Inspecter l'orifice du canal dans la bouche en face de la deuxième molaire supérieure en rétractant la joue à l'aide d'une spatule. La pression exercée sur le corps de la glande peut entraîner l'extrusion de pus au niveau de l'orifice chez les patients atteints de parotidite.

  • Examinez le nerf facial. Toute faiblesse ou asymétrie faciale est très évocatrice d'une tumeur maligne.

• Les glandes sous-mandibulaires :
  

  • La pathologie de la glande sous-mandibulaire se traduit généralement par un gonflement sous l'angle de la mâchoire et en avant de celui-ci.

  • Inspecter les orifices du conduit en demandant au patient de soulever sa langue jusqu'au palais, en notant la présence d'inflammation ou de pus, voire d'un calcul visible.

  • Effectuer un examen bimanuel en plaçant l'index d'une main à l'intérieur de la bouche et les doigts de l'autre main sur la surface extérieure de la masse dans le cou. Dans des circonstances normales, la glande n'est pas palpable mais, si elle est élargie, elle peut être sentie 2 à 3 cm en avant du sternomastoïde, sous la branche horizontale de la mandibule. La glande a une consistance caoutchouteuse. La glande ne doit pas être fixée au plancher de la bouche ou à la langue. Vérifier le parcours du conduit pour voir s'il n'y a pas de caillou.

• Une pathologie de la glande sublinguale peut provoquer un gonflement du plancher de la bouche.

Établir les éléments suivants :

• Cette tuméfaction est-elle une glande salivaire ? Différencier une glande parotide gonflée d'une adénopathie cervicale peut s'avérer très difficile cliniquement. En général, il est possible de palper les ganglions lymphatiques, mais il est impossible de le faire pour la parotide. De même, il faut essayer de faire la différence entre une tuméfaction sous-mandibulaire et les ganglions lymphatiques cervicaux supérieurs qui sont profonds par rapport au sternomastoïde.

• Y a-t-il des signes de maladie systémique - par exemple, malaise, pyrexie ?

• Les yeux sont-ils secs ? Recherchez une kératoconjonctivite sicca et d'autres caractéristiques du syndrome de Sjögren, telles que la xérostomie et l'atrophie papillaire linguale.

• L'émail des dents a-t-il disparu ? (Cela peut être associé aux vomissements récurrents de la boulimie).

• Y a-t-il une lymphadénopathie régionale ?

Terminologie

• La sialadénite désigne l'inflammation d'une glande salivaire et peut être aiguë ou chronique, infectieuse ou auto-immune.

• La sialolithiase est une maladie liée à la présence de pierres dans le système canalaire d'une glande.

• La sialectasie désigne la dilatation d'un canal due à des calculs ou à des rétrécissements.

• La sialadénose est une tuméfaction non néoplasique et non inflammatoire avec hypertrophie acinaire et atrophie canalaire.

Causes des troubles des glandes salivaires

Dans les glandes parotides, il s'agit notamment de

• Parotidite virale - oreillons.

• Pierre dans le canal salivaire.

• Tumeurs bénignes et malignes.

• Syndrome de Sjögren.

• Sarcoïdose (note : syndrome de Heerfordt = sarcoïdose avec hypertrophie de la parotide, fièvre, uvéite antérieure et paralysie du nerf facial).

• Parotidite bactérienne aiguë et chronique.

• Granulomatose avec polyangéite.

• Infiltration lymphocytaire liée au VIH.

Dans les glandes sous-mandibulaires :

• Pierre dans le canal salivaire.

• Tumeurs bénignes et malignes.

• Syndrome de Sjögren (moins fréquent).

Dans les glandes salivaires mineures :

• Les mucocèles.

• Tumeurs bénignes et malignes.

Infection des glandes salivaires¹

• Les oreillons sont la cause la plus fréquente d'infection des glandes salivaires, bien que leur incidence ait diminué avec la généralisation de la vaccination. Ils provoquent généralement un gonflement bilatéral des glandes parotides, bien qu'il puisse être unilatéral et que les autres glandes salivaires principales puissent également être touchées dans environ 10 % des cas.^{2 3} . Le gonflement dure environ une semaine et s'accompagne d'une pyrexie de faible intensité et d'un malaise général. Pour plus de détails, voir l'article consacré aux oreillons.

• D'autres virus peuvent infecter de manière aiguë les glandes salivaires, notamment le Coxsackievirus, la parainfluenza, la grippe A, le parvovirus B19 et l'herpès.

• L'infection bactérienne aiguë des principales glandes salivaires survient généralement chez des patients affaiblis ou déshydratés. La comorbidité et/ou les médicaments peuvent inhiber la production de salive, augmentant ainsi la vulnérabilité. Avant l'avènement des antibiotiques et de la réhydratation par voie intraveineuse, la parotidite bactérienne avait un taux de mortalité élevé. L'infection remonte de la cavité buccale, le plus souvent par Staphylococcus aureus.

• Une infection bactérienne chronique peut survenir sur le fond d'une glande salivaire précédemment endommagée par des calculs, une irradiation ou une maladie auto-immune. L'infection chronique détruit les éléments glandulaires des glandes salivaires et peut altérer les fonctions protectrices de la salive, entraînant des infections et des maladies dentaires. C'est pourquoi elle se présente souvent pour la première fois à un dentiste.

• Parotidite récurrente de l'enfance. Épisodes récurrents de gonflement et de douleur de la glande parotide avec fièvre et douleur, dont la cause est inconnue.

• La tuméfaction de la parotide peut être une première manifestation de l'infection par le VIH, de même que les mucocèles et les ranulas buccales.^{4 5} .

• La tuberculose est une cause rare de parotidite et d'autres gonflements des glandes salivaires, mais elle doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel chez les personnes immunodéprimées ou appartenant à une population à haut risque.⁶ .

Présentation

• Gonflement généralement douloureux et sensible.

• Sécheresse buccale.

• Goût anormal ou nauséabond associé à un écoulement purulent par l'ouverture du canal salivaire (infection bactérienne).

• Douleur buccale ou faciale, surtout associée à l'alimentation.

• Diminution de l'ouverture de la bouche, difficulté à parler.

• Fièvre/malaise systémique.

Enquête

Peut inclure :

• Analyses sanguines - FBC, marqueurs inflammatoires, U&E, hémoculture, sérologie virale ou recherche d'anticorps salivaires, test VIH, le cas échéant.

• Prélèvement de pus pour culture et sensibilité. (Masser la glande pour l'exprimer si nécessaire).

• Sialographie.

• Échographie.

• TDM/IRM - souvent pour exclure un néoplasme.

• Aspiration à l'aiguille fine ou biopsie incisionnelle à des fins d'histologie ou de culture, le cas échéant.

Traitement et prise en charge des infections des glandes salivaires

• Les oreillons sont une affection spontanément résolutive qui ne laisse pas de séquelles graves chez la plupart des patients. Un traitement de soutien est approprié. Les oreillons restent une maladie à déclaration obligatoire au Royaume-Uni.

• L'infection suppurative aiguë est traitée par des antibiotiques et par incision et drainage si un abcès s'est développé.

• Le flux salivaire doit être encouragé par l'utilisation de compresses chaudes, de sialagogues tels que des gouttes de citron, de la gomme ou des pastilles de vitamine C, l'hydratation, le massage des glandes salivaires et l'hygiène buccale.

• En cas d'infection chronique, lorsque l'obstruction des canaux est identifiée, les calculs ou les rétrécissements peuvent être retirés, ce qui favorise l'écoulement de la salive. L'excision des glandes peut parfois être nécessaire lorsque les problèmes sont récurrents.

• NB: les maladies des glandes salivaires sont rares chez les enfants (à l'exception de la parotidite aiguë généralement due aux oreillons), de sorte que toute sialadénite aiguë ou chronique ne répondant pas au traitement conservateur doit être soumise à l'avis d'un spécialiste.⁷ .

• La chimiodénervation de la glande parotide à l'aide de la toxine botulique s'est avérée efficace en tant qu'option peu invasive pour la sialadénite chronique symptomatique réfractaire au traitement médical ou à la sialendoscopie.⁸ .

Complications

• Les complications de la parotidite ourlienne comprennent l'orchite, l'oophorite, la méningite aseptique et la surdité. Elle est également (rarement) associée à une sialectasie et à une sialadénite récurrente.

• La formation d'un abcès s'étendant aux autres espaces profonds du cou est la plus préoccupante. Un trismus peut indiquer une atteinte parapharyngée. L'angine de Ludwig, qui se traduit par une infection des espaces sous-mentaux et sublinguaux, est rare mais peut mettre en jeu le pronostic vital.

La prévention

• Pour prévenir la parotidite suppurée aiguë, il faut tenir compte des facteurs de risque, éviter les anticholinergiques et autres médicaments susceptibles de perturber le flux salivaire chez les personnes vulnérables et maintenir une bonne hydratation et des soins buccaux en période périopératoire et chez les patients gravement malades. Les soins de bouche sont une considération importante dans les soins aux malades en phase terminale.

• Un taux élevé de vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est essentiel pour garantir l'immunité collective et prévenir la résurgence des oreillons.

Obstruction des glandes salivaires⁹

• Des calculs peuvent se former dans les principales glandes salivaires et leurs canaux, entraînant une obstruction de l'écoulement salivaire, généralement accompagnée d'une douleur et d'un gonflement au moment des repas. Ce phénomène est le plus souvent observé dans la glande submandibulaire et son canal (80-90 %), mais il peut également se produire dans les glandes parotides. L'obstruction des glandes salivaires est moins fréquente dans la glande parotide, car ses sécrétions sont plus aqueuses et son canal plus large. Les glandes sublinguales se drainent dans 8 à 20 canaux et s'obstruent donc rarement.

• L'obstruction des glandes salivaires mineures se produit également, entraînant des gonflements en forme de kyste sur les lèvres et les joues.

• La cause des calculs des glandes salivaires est inconnue. Les calculs sont composés de mucus, de débris cellulaires, de phosphates de calcium et de magnésium.

• Les obstructions de la glande parotide sont plus souvent dues à une sténose de l'ouverture du canal qu'à des calculs. Ce phénomène peut parfois être secondaire à un traumatisme chronique dû à des prothèses dentaires mal ajustées.

• L'obstruction d'un canal salivaire provoque une inflammation et un gonflement de la glande.

• Si l'obstruction des glandes salivaires n'est pas supprimée, la glande est endommagée et peut finalement nécessiter une excision complète.

• Les calculs salivaires représentent la moitié des troubles des glandes salivaires au Royaume-Uni, avec 5,9 cas pour 100 000 personnes chaque année.

Présentation

• Généralement, gonflement postprandial colique de la glande.

• Les symptômes se manifestent généralement par des rechutes et des rémissions.

Enquête

• Échographie - les calculs apparaissent sous la forme de lignes ou de points hyperéchogènes marqués avec une ombre acoustique distale. L'échographie est désormais l'examen de première intention et permet d'exclure d'autres causes de gonflement telles qu'une tumeur maligne ou une lymphadénopathie.

• La sialographie en contraste fournit des informations sur le système canalaire et l'obstruction est indiquée par des défauts de remplissage ou des sténoses.

• Tomodensitométrie.

Traitement et prise en charge de l'obstruction des glandes salivaires

• De nombreux calculs s'éliminent spontanément, de sorte que le traitement conservateur peut consister en des analgésiques oraux et des antibiotiques en cas d'infection. Une bonne hydratation, des compresses chaudes et un massage des glandes peuvent faciliter le passage du calcul.

• Prise en charge chirurgicale :
  

  • Les calculs sous-mandibulaires proximaux peuvent être retirés par dilatation/incision du canal de Wharton et par une approche transorale.

  • Les calculs dans le canal submandibulaire peuvent être enlevés par une incision dans le plancher de la bouche, tandis que ceux qui se trouvent dans la substance de la glande peuvent nécessiter une excision de la glande.

  • La sialendoscopie assistée par la navigation CT ou la lithotripsie sont désormais plus souvent utilisées lorsque cela est possible, dans le but de mieux préserver la fonction de la glande.^{10 11} .

La prévention

Les personnes qui ont déjà eu des calculs salivaires sont plus susceptibles d'en produire à nouveau. Il n'existe actuellement aucune méthode de prévention fondée sur des données probantes. Une bonne hydratation favorise la production de salive et peut réduire le risque de récidive.

Sialadénose⁹

La sialadénose est un gonflement généralisé des glandes salivaires causé par l'hypertrophie de la composante acineuse de la glande. Elle est associée à un certain nombre de maladies systémiques. Le traitement de la sialadénose vise la cause sous-jacente. La maladie dégénérative la plus courante affectant les glandes salivaires est le syndrome de Sjögren, une affection auto-immune. Voir l'article séparé sur le syndrome de Sjögren.

• Elle affecte préférentiellement la glande parotide, mais peut également toucher les glandes submandibulaires et les glandes salivaires mineures. En général, elle touche également les glandes lacrymales.

• Le syndrome de Sjögren peut s'accompagner d'autres maladies systémiques, telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou la sclérose biliaire primitive.

• Le syndrome de Sjögren présente une forte prédominance de femmes par rapport aux hommes (9:1) et se manifeste généralement à l'âge moyen.

Les autres causes de sialadénose sont les suivantes :

• La boulimie.

• Anorexie.

• Troubles endocriniens tels que le syndrome de Cushing, le diabète sucré et l'hypothyroïdie.

• Maladie cœliaque et malnutrition.

• L'alcoolisme.

• Induite par des médicaments - par exemple, thiourée, anticholinergiques.

• Sarcoïdose et syndrome de Heerfordt.

Enquêtes

Le syndrome de Sjögren se caractérise par une sialectasie et une destruction parenchymateuse sur le sialogramme et peut être confirmé par de nombreux tests différents, notamment :

• Biopsie des glandes salivaires labiales.

• Auto-anticorps - Syndrome de Sjögren A (SS-A) et syndrome de Sjögren B (SS-B).

• Facteur rhumatoïde (positif dans environ 90 % des cas).

• Anticorps antinucléaires.

En cas de suspicion de sarcoïdose, la CXR peut montrer une lymphadénopathie hilaire bilatérale. Les autres examens dépendent du tableau clinique général.

Traitement et prise en charge de la sialadénose

Chez les patients atteints du syndrome de Sjögren, lorsque le diagnostic est suspecté, il convient de consulter un rhumatologue. De bons soins dentaires sont essentiels pour prévenir les caries. Les médicaments parasympathiques, tels que la pilocarpine, peuvent être utilisés pour le traitement de l'hyposalivation et de la xérostomie. Il n'existe pas actuellement de preuves suffisantes pour recommander des stimulants, des lubrifiants et des protecteurs locaux, malgré l'utilisation répandue de ces produits pour soulager les symptômes¹² . L'excision des glandes est rarement indiquée.

Complications

Le risque de lymphome malin non hodgkinien est accru en cas de syndrome de Sjögren primaire¹³ . Il peut être difficile de diagnostiquer ce syndrome dans le contexte d'un gonflement persistant de la parotide.

Tumeurs des glandes salivaires⁹

Les tumeurs malignes des glandes salivaires sont rares, la plupart des néoplasmes étant bénins.

Drapeaux rouges

• Augmentation rapide de la taille du gonflement.

• Ulcération et/ou induration de la muqueuse ou de la peau.

• Fixation à la peau.

• Paresthésie/anesthésie des nerfs sensitifs associés.

• Antécédents de cancer de la peau, de syndrome de Sjögren ou d'irradiation de la tête et du cou.

Cependant, toutes les tuméfactions salivaires doivent faire l'objet d'une consultation et d'un examen urgents.

Enquête

L'échographie est l'examen de première intention, généralement associé à une aspiration à l'aiguille fine pour la cytologie ou à une biopsie à l'aiguille en cas de tumeur. L'IRM fournit davantage d'informations sur les marges de la tumeur et la stadification, tandis que la tomodensitométrie et la tomographie par émission de positons (TEP-TDM) sont utilisées pour déterminer l'extension métastatique.

Traitement et prise en charge des tumeurs des glandes salivaires

Les tumeurs nécessitent généralement une excision chirurgicale. Une radiothérapie postopératoire peut être nécessaire pour les tumeurs malignes des glandes salivaires.

Pour plus de détails, voir l'article séparé sur les tumeurs des glandes salivaires.