Agents antirétroviraux

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Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui provoque une immunodéficience en infectant et détruisant les cellules du système immunitaire, en particulier les cellules CD4. Le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) survient lorsque le nombre de cellules CD4 tombe en dessous de 200 cellules/microlitre ; des infections opportunistes et des malignités (maladies définissant le SIDA) peuvent se développer.

Le pronostic du VIH et du SIDA s'est considérablement amélioré grâce à une thérapie antirétrovirale (TAR) plus efficace et mieux tolérée. Si sous TAR pendant 6 mois et que la charge virale est indétectable, le VIH ne peut pas être transmis.

La thérapie antirétrovirale vise à atteindre une charge virale indétectable, à préserver la fonction immunitaire, à réduire la mortalité et la morbidité associées à l'infection chronique par le VIH, et à réduire la transmission du VIH, tout en minimisant la toxicité des médicaments. Le traitement avec une combinaison de TAR vise à améliorer le bien-être physique et psychologique des personnes infectées.

Agents antirétroviraux¹

Les médicaments autorisés pour le traitement du VIH/SIDA sont les suivants :

• Inhibiteurs de la transcriptase inverse nucléosidique (INTI ou 'analogue nucléosidique') : abacavir, emtricitabine, lamivudine, fumarate d'alafénamide de ténofovir, fumarate de disoproxil de ténofovir et zidovudine.

• Inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques (INNTI) : doravirine, efavirenz, etravirine, névirapine et rilpivirine.

• Inhibiteurs de protéase : atazanavir, darunavir, fosamprénavir, lopinavir, ritonavir et saquinavir.

• Antagonistes CCR5 : maraviroc.

• Inhibiteurs de l'intégrase : bictegravir, cabotegravir, dolutegravir, elvitegravir et raltegravir.

• Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide.

• Inhibiteurs d'attachement : fostemsavir.

• Potentialisateurs pharmacocinétiques : cobicistat et ritonavir à faible dose (augmentent les concentrations d'autres antirétroviraux métabolisés par le CYP3A4).

Initiation du traitement²

Tous les patients suspectés ou diagnostiqués avec le VIH doivent être examinés rapidement par un spécialiste du VIH. Tous les patients diagnostiqués comme étant séropositifs doivent se voir proposer un traitement immédiat, indépendamment du nombre de cellules CD4. Une faible adhérence au traitement peut être associée à une résistance aux médicaments, à la progression vers le SIDA et à la mort.

Le traitement de l'infection par le VIH chez les patients naïfs de traitement est initié avec une combinaison de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) plus l'un des médicaments suivants en tant que troisième médicament :

• Un inhibiteur de l'intégrase.

• Un inhibiteur de la transcriptase inverse non nucléosidique (INNTI).

• Un inhibiteur de protéase potentialisé.

La combinaison de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) inclut généralement l'emtricitabine et soit le ténofovir disoproxil soit le ténofovir alafénamide. Une alternative est l'abacavir et la lamivudine. Le troisième médicament de choix est soit l'atazanavir ou le darunavir, tous deux potentialisés par le ritonavir, soit le dolutégravir, soit l'elvitégravir potentialisé par le cobicistat, soit le raltégravir, soit la rilpivirine. L'éfavirenz peut être utilisé comme troisième médicament alternatif.

Les patients nécessitant un traitement pour le VIH et l'hépatite B chronique doivent être traités avec des antiviraux actifs contre les deux maladies dans le cadre d'une thérapie antirétrovirale combinée entièrement suppressive. Les schémas thérapeutiques de choix sont le ténofovir disoproxil et l'emtricitabine, ou le ténofovir alafénamide et l'emtricitabine. Une détérioration de l'état (y compris des changements cliniques, virologiques et du nombre de cellules CD4) peut nécessiter un changement de thérapie.²

Infection par le VIH pendant la grossesse³

La gestion de l'infection par le VIH devrait se concentrer sur l'assurance que le régime de TAR supprime au maximum la réplication virale le plus tôt possible (si possible avant la conception) afin de minimiser la transmission verticale du VIH.

Les informations sur le potentiel tératogène de la plupart des médicaments antirétroviraux sont limitées, cependant, toutes les femmes enceintes vivant avec le VIH qui conçoivent tout en étant sous un traitement antirétroviral efficace devraient continuer ce traitement tout au long de leur grossesse. Toutes les autres femmes devraient commencer un traitement antirétroviral pendant leur grossesse.

Le schéma recommandé est une base de NRTI composée soit de ténofovir disoproxil, soit d'abacavir avec soit de l'emtricitabine, soit de la lamivudine ; le troisième médicament doit être l'éfavirenz ou l'atazanavir potentialisé par le ritonavir. Toutes les options de traitement nécessitent une évaluation minutieuse par un spécialiste.

L'allaitement par des mères séropositives peut entraîner une infection par le VIH chez le nourrisson et doit être évité.

Prophylaxie pré-exposition⁴

L'emtricitabine avec le ténofovir disoproxil peut être approprié pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) afin de réduire le risque d'infection par le VIH-1 acquis sexuellement, en combinaison avec des pratiques sexuelles plus sûres chez les adultes à haut risque.

Le ténofovir disoproxil seul est une alternative pour les individus hétérosexuels séronégatifs lorsque l'emtricitabine est contre-indiquée.

La PrEP est largement disponible dans tout le Royaume-Uni dans les cliniques de médecine génito-urinaire (GUM), dans le cadre d'un programme de gestion des risques qui inclura des tests réguliers.

Prophylaxie post-exposition⁵

Une prophylaxie rapide avec des médicaments antirétroviraux [indication non autorisée] peut être appropriée après une exposition à un matériel contaminé par le VIH. Un avis d'expert immédiat doit être recherché.

Une prophylaxie rapide avec des médicaments antirétroviraux [indication non autorisée] peut également être appropriée après une exposition sexuelle potentielle au VIH lorsqu'il existe un risque significatif de transmission virale.
Le traitement recommandé pour la prophylaxie post-exposition est l'emtricitabine avec le ténofovir disoproxil plus le raltégravir pendant 28 jours.

La prophylaxie post-exposition doit être initiée dès que possible après l'exposition, de préférence dans les 24 heures. La prophylaxie post-exposition ne doit pas être initiée au-delà de 72 heures après l'exposition.

Effets indésirables de la thérapie antirétrovirale⁶

La thérapie antirétrovirale (TAR) peut avoir de multiples effets indésirables. Considérez toujours si un avis spécialisé ou une hospitalisation est nécessaire. Ne cessez pas un TAR ni n'ajustez la dose sans avis spécialisé. Certains effets indésirables mineurs peuvent annoncer un effet indésirable majeur, il est donc important de consulter un spécialiste rapidement. Les effets indésirables graves peuvent se manifester de manière inhabituelle, comme l'ostéoporose, le syndrome de Fanconi ou l'acidose lactique.

Les effets indésirables incluent : (consultez toujours le British National Formulary [BNF] pour des informations détaillées)

• Hypersensibilité : provoque généralement une éruption cutanée mais peut entraîner des symptômes non spécifiques tels que fièvre, vomissements ou myalgie. L'hypersensibilité peut être mortelle.

• Neurologique et psychiatrique : des cauchemars, des troubles du sommeil, des changements d'humeur ou de comportement peuvent survenir. Psychose et idées suicidaires. Neuropathie périphérique.

• Hyperlipidémie (courante) : les augmentations de cholestérol ou de triglycérides peuvent être extrêmes. Les lipides doivent être régulièrement surveillés et gérés. Les interactions médicamenteuses avec les statines et les fibrates sont fréquentes et peuvent être graves (consulter un spécialiste avant de prescrire). .

• Lipodystrophie (changements dans la répartition de la graisse corporelle) et lipoatrophie (perte de graisse sous-cutanée).

  • Peut être associé au diabète et à l'hyperlipidémie.

  • L'injection dermique profonde de polymère en gel non absorbable pour la lipoatrophie liée au VIH est disponible, mais l'infection, la formation de granulomes et la migration sont des effets secondaires courants. Le NICE recommande que la procédure ne soit utilisée qu'avec des dispositions spéciales pour la gouvernance clinique, le consentement et l'audit ou la recherche.⁷

  • Voir aussi la brochure sur Syndrome de lipodystrophie.

• Diabète sucré de type 2 : survient le plus souvent en raison d'une résistance à l'insuline et peut être associé à la TAR.

• Perte de densité osseuse : risque accru d'ostéopénie, d'ostéoporose et de fractures.

• Problèmes rénaux : une diminution de la fonction rénale peut indiquer le syndrome de Fanconi (dysfonctionnement du tubule proximal). Consultez un spécialiste. Des coliques urétérales, des calculs rénaux et urétéraux peuvent également survenir.

• Acidose lactique et toxicité hépatique : peuvent se manifester par des symptômes non spécifiques tels que nausées, anorexie ou douleurs abdominales. Cela peut être potentiellement mortel.

• Suppression de la moelle osseuse.

• Pancréatite (le plus souvent associée aux anciens traitements antirétroviraux).