Agents antirétroviraux

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Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui provoque une immunodéficience en infectant et en détruisant les cellules du système immunitaire, en particulier les cellules CD4. Le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) survient lorsque le nombre de cellules CD4 tombe en dessous de 200 cellules/microlitre ; des infections opportunistes et des tumeurs malignes (maladies définissant le SIDA) peuvent se développer.

Le pronostic du VIH et du sida s'est considérablement amélioré grâce à une thérapie antirétrovirale (ART) plus efficace et mieux tolérée. Si l'on suit un traitement antirétroviral pendant 6 mois et que la charge virale est indétectable, le VIH ne peut pas être transmis.

La thérapie antirétrovirale vise à atteindre une charge virale indétectable, à préserver la fonction immunitaire, à réduire la mortalité et la morbidité associées à l'infection chronique par le VIH, et à réduire la transmission du VIH, tout en minimisant la toxicité des médicaments. Le traitement par une combinaison de thérapies antirétrovirales vise à améliorer le bien-être physique et psychologique des personnes infectées.

Agents antirétroviraux¹

Les médicaments autorisés pour le traitement du VIH/SIDA sont les suivants :

• Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI ou "analogue nucléosidique") : abacavir, emtricitabine, lamivudine, fumarate de ténofovir alafénamide, fumarate de ténofovir disoproxil et zidovudine.

• Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : doravirine, éfavirenz, étravirine, névirapine et rilpivirine.

• Inhibiteurs de protéase : atazanavir, darunavir, fosamprenavir, lopinavir, ritonavir et saquinavir.

• Antagonistes du CCR5 : maraviroc.

• Inhibiteurs de l'intégrase : bictegravir, cabotegravir, dolutegravir, elvitegravir et raltegravir.

• Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide.

• Inhibiteurs de fixation : fostemsavir.

• Améliorateurs pharmacocinétiques : cobicistat et ritonavir à faible dose (augmentent les concentrations d'autres antirétroviraux métabolisés par le CYP3A4).

Début du traitement²

Tous les patients chez qui l'on soupçonne ou diagnostique la présence du VIH doivent être examinés rapidement par un spécialiste du VIH. Tous les patients diagnostiqués séropositifs doivent se voir proposer un traitement immédiat, quel que soit le nombre de cellules CD4. Une faible adhésion au traitement peut être associée à une résistance aux médicaments, à une progression vers le sida et à la mort.

Le traitement de l'infection par le VIH chez les patients naïfs de traitement est initié par une combinaison de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) plus l'un des médicaments suivants en tant que troisième médicament :

• Un inhibiteur d'intégrase.

• Un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI).

• Un inhibiteur de protéase renforcé.

L'association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) comprend généralement l'emtricitabine et le ténofovir disoproxil ou le ténofovir alafénamide. Une alternative est l'abacavir et la lamivudine. Le troisième médicament de choix est l'atazanavir ou le darunavir, tous deux renforcés par le ritonavir, ou le dolutégravir, ou l'elvitégravir renforcé par le cobicistat, ou le raltégravir, ou la rilpivirine. L'éfavirenz peut être utilisé comme troisième médicament alternatif.

Les patients qui doivent être traités à la fois pour le VIH et l'hépatite B chronique doivent recevoir des antiviraux actifs contre les deux maladies dans le cadre d'un traitement antirétroviral combiné totalement suppressif. Les régimes de choix sont le ténofovir disoproxil et l'emtricitabine, ou le ténofovir alafénamide et l'emtricitabine. La détérioration de l'état de santé (y compris les changements cliniques, virologiques et la numération des cellules CD4) peut nécessiter un changement de thérapie.²

L'infection par le VIH pendant la grossesse³

La prise en charge de l'infection par le VIH doit s'attacher à garantir que le traitement antirétroviral supprime au maximum la réplication virale le plus tôt possible (si possible avant la conception) afin de minimiser la transmission verticale du VIH.

Les informations sur le potentiel tératogène de la plupart des médicaments antirétroviraux sont limitées. Cependant, toutes les femmes enceintes vivant avec le VIH qui conçoivent un enfant alors qu'elles suivent un traitement antirétroviral efficace doivent poursuivre ce traitement tout au long de leur grossesse. Toutes les autres femmes devraient commencer un traitement antirétroviral pendant leur grossesse.

Le schéma recommandé est un INTI à base de ténofovir disoproxil ou d'abacavir avec de l'emtricitabine ou de la lamivudine ; le troisième médicament devrait être l'efavirenz ou l'atazanavir renforcé par du ritonavir. Toutes les options thérapeutiques nécessitent une évaluation minutieuse par un spécialiste.

L'allaitement par des mères séropositives peut provoquer une infection par le VIH chez l'enfant et doit être évité.

Prophylaxie pré-exposition⁴

L'emtricitabine associée au ténofovir disoproxil peut être appropriée dans le cadre d'une prophylaxie pré-exposition (PrEP) visant à réduire le risque d'infection par le VIH-1 contractée par voie sexuelle, en association avec des pratiques sexuelles à moindre risque chez les adultes à haut risque.

Le ténofovir disoproxil seul est une alternative pour les personnes hétérosexuelles séronégatives lorsque l'emtricitabine est contre-indiquée.

La PrEP est largement disponible dans tout le Royaume-Uni auprès des cliniques de médecine génito-urinaire (GUM), dans le cadre d'un programme de gestion des risques comprenant des tests réguliers.

Prophylaxie post-exposition⁵

Une prophylaxie rapide par des médicaments antirétroviraux [indication non autorisée] peut être appropriée après une exposition à du matériel contaminé par le VIH. Il convient de demander immédiatement l'avis d'un expert.

Une prophylaxie rapide par des médicaments antirétroviraux [indication non autorisée] peut également s'avérer appropriée après une exposition sexuelle potentielle au VIH, lorsqu'il existe un risque important de transmission virale.
Le traitement recommandé pour la prophylaxie post-exposition est l'emtricitabine avec ténofovir disoproxil plus raltegravir pendant 28 jours.

La prophylaxie post-exposition doit être mise en place le plus rapidement possible après l'exposition, de préférence dans les 24 heures. La prophylaxie post-exposition ne doit pas être mise en place plus de 72 heures après l'exposition.

Effets indésirables de la thérapie antirétrovirale⁶

Le traitement antirétroviral (TAR) peut avoir de multiples effets indésirables. Il faut toujours se demander si l'avis d'un spécialiste ou une hospitalisation est nécessaire. N'arrêtez pas un traitement antirétroviral ou n'adaptez pas la dose sans l'avis d'un spécialiste. Certains effets indésirables mineurs peuvent être annonciateurs d'un effet indésirable majeur, et le seuil de consultation d'un spécialiste est donc peu élevé. Les effets indésirables graves peuvent se manifester de manière inhabituelle, comme l'ostéoporose, le syndrome de Fanconi ou l'acidose lactique.

Les effets indésirables sont les suivants : (toujours consulter le British National Formulary [BNF] pour des informations détaillées)

• Hypersensibilité : elle provoque généralement une éruption cutanée, mais peut entraîner des symptômes non spécifiques tels que fièvre, vomissements ou myalgie. L'hypersensibilité peut mettre la vie en danger.

• Neurologiques et psychiatriques : cauchemars, troubles du sommeil, changements d'humeur ou de comportement possibles. Psychose et idées suicidaires. Neuropathie périphérique.

• Hyperlipidémie (fréquente) : l'augmentation du cholestérol ou des triglycérides peut être extrême. Les lipides doivent être régulièrement contrôlés et gérés. Les interactions médicamenteuses avec les statines et les fibrates sont fréquentes et peuvent être graves (demander l'avis d'un spécialiste avant de prescrire). .

• Lipodystrophie (modification de la répartition de la graisse corporelle) et lipoatrophie (perte de graisse sous-cutanée).

  • Peut être associé au diabète et à l'hyperlipidémie.

  • L'injection dermique profonde de gel polymère non résorbable pour la lipoatrophie liée au VIH est disponible, mais l'infection, la formation de granulomes et la migration sont des effets secondaires courants. Le NICE recommande que cette procédure ne soit utilisée qu'avec des dispositions spéciales en matière de gouvernance clinique, de consentement et d'audit ou de recherche.⁷

  • Voir aussi le dépliant sur le syndrome de lipodystrophie.

• Diabète sucré de type 2 : survient le plus souvent en raison d'une résistance à l'insuline et peut être associé à la thérapie antirétrovirale.

• Perte de densité osseuse : risque accru d'ostéopénie, d'ostéoporose et de fractures.

• Problèmes rénaux : une diminution de la fonction rénale peut indiquer un syndrome de Fanconi (dysfonctionnement du tubule proximal). Demander l'avis d'un spécialiste. Des coliques urétérales, des calculs rénaux et urétraux peuvent également survenir.

• Acidose lactique et toxicité hépatique : peut se manifester par des symptômes non spécifiques tels que nausées, anorexie ou douleurs abdominales. Elles peuvent mettre la vie en danger.

• Suppression de la moelle osseuse.

• Pancréatite (le plus souvent associée à un traitement antirétroviral ancien).