VIH congénital et sida infantile

Voir aussi l'article séparé Prise en charge du VIH pendant la grossesse.

L'infection par le VIH chez les jeunes enfants résulte le plus souvent d'une transmission de la mère à l'enfant (TME). On pense que seulement 1,5 à 2 % des cas de TME se produisent par voie transplacentaire pendant la grossesse. La grande majorité est due à la transmission materno-fœtale de sang pendant la parturition ou l'allaitement postnatal. Un test de dépistage du VIH négatif chez la mère au moment de la réservation n'exclut pas l'infection néonatale - l'infection maternelle et la séroconversion peuvent survenir à n'importe quel moment de la grossesse et de l'allaitement. Ce phénomène est bien documenté dans les pays où la prévalence du VIH est élevée et a été observé au Royaume-Uni.¹

D'autres voies d'infection, telles que la consommation précoce de drogues par voie intraveineuse ou l'abus/activité sexuel(le), doivent être considérées comme des scénarios plus rares, qui deviennent de plus en plus fréquents à mesure que les enfants approchent de l'adolescence.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit désormais le stade avancé de la maladie à VIH comme un nombre de cellules CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 ou un stade 3 ou 4 de l'OMS chez les adultes et les adolescents. Tous les enfants séropositifs âgés de moins de 5 ans sont considérés comme ayant un stade avancé de la maladie.²
Les enfants souffrent non seulement des effets directs du sida, mais aussi du fait que les personnes qui s'occupent d'eux risquent fort d'être également touchées par la maladie ou d'en être décédées.

Quelle est la fréquence du VIH chez les enfants ? (Epidémiologie)³

Le nombre d'enfants (âgés de moins de 16 ans) diagnostiqués avec une infection à VIH acquise verticalement au Royaume-Uni est passé d'environ 70 diagnostics par an au début des années 1990 à un pic de 164 en 2003, puis a diminué pour atteindre 74 en 2011 et 29 en 2015.

Au cours de la dernière décennie, environ deux tiers des enfants nouvellement diagnostiqués au Royaume-Uni sont nés à l'étranger. Cependant, malgré la forte utilisation du dépistage prénatal et des interventions efficaces, des infections périnatales continuent de se produire au Royaume-Uni.

Ce nombre est resté stable à environ 30-40 par an entre 2001 et 2007. Toutefois, à mesure que le nombre total de naissances chez les femmes vivant avec le VIH s'est stabilisé, puis a diminué, et que l'utilisation et l'impact du dépistage et des interventions se sont améliorés, ce nombre a considérablement diminué, pour atteindre aujourd'hui moins de 5 par an.

En 2021, 1,7 million d'enfants (âgés de moins de 15 ans) vivaient avec le VIH, 160 000 avaient contracté une infection à VIH et 98 000 enfants étaient décédés de causes liées au VIH.²

Facteurs de risque

Les facteurs suivants augmentent le risque de TME :

• Des niveaux plus élevés de virémie maternelle.

• Les antigènes principaux du VIH.

• Diminution du taux de CD4 chez la mère.

• Primo-infection par le VIH survenant pendant la grossesse.

• Chorioamnionite.

• Coexistence d'une autre infection sexuellement transmissible (IST).

• Procédures invasives intrapartum - par exemple, électrodes de cuir chevelu fœtal, forceps, ventouse.

• Rupture des membranes (surtout si l'accouchement a lieu plus de quatre heures après la rupture des membranes).

• Accouchement par voie vaginale.

• Âge maternel avancé.

• Le premier né de jumeaux (né d'une mère infectée par le VIH).

• Naissance prématurée.

• Les bébés de sexe féminin sont plus susceptibles d'être infectés à un stade précoce (voies transplacentaire/périnatale).⁴

• La coexistence du paludisme peut augmenter les taux de transmission du VIH, bien que cela n'ait pas été fermement établi.⁵

Symptômes du VIH chez l'enfant (présentation)⁶

Il faut espérer que la plupart des cas d'infection par le VIH chez les femmes enceintes au Royaume-Uni seront identifiés avant l'accouchement, de sorte que l'infection par le VIH de l'enfant est peu probable/anticipée. Toutefois, il est important de faire preuve de vigilance et de suspecter une infection par le VIH chez les enfants qui ne se sentent pas bien.

Les nourrissons présentent le plus souvent les symptômes suivants

• Un retard de croissance, et/ou

• Pneumonie à Pneumocystis, ou

• Maladie à cytomégalovirus, ou

• Encéphalopathie VIH.

Une altération des défenses immunitaires cellulaires (du type de celles que l'on trouve dans l'infection par le VIH) doit être suspectée chez les enfants qui présentent, après la première année de vie, des.. :

• Infections récurrentes telles que les infections des voies respiratoires supérieures.

• Présentations sévères d'infections infantiles courantes.

• Diarrhée chronique.

• Herpès zoster.

• Pneumonie grave.

• La tuberculose.

• Lymphadénopathie.

• Toute maladie définissant le SIDA (par exemple, le sarcome de Kaposi - voir aussi Virus de l'immunodéficience humaine et Complications de l'infection par le VIH).

Diagnostic différentiel

• Causes du trouble de la croissance ou du retard de croissance.

• Causes du retard de développement ou de la régression.

• Autres causes d'anémie infantile ± immunosuppression.

• Agammaglobulinémie de Bruton ou hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson.

• Déficit immunitaire commun variable.

• Causes de la lymphadénopathie.

• Malabsorption intestinale.

• Négligence ou malnutrition de l'enfant.

• Mononucléose infectieuse.

• Déficit immunitaire combiné sévère.

• Aplasie thymique.

• Tuberculose primaire (TB).

• Maladie métabolique de l'enfant - par exemple, aciduries organiques.

• Maladie dermatologique primaire.

• La mucoviscidose.

Diagnostiquer le VIH chez l'enfant (enquêtes)⁷

Les futures mères devraient se voir proposer un dépistage systématique de l'infection par le VIH pendant la grossesse. Celles dont les résultats sont positifs doivent être orientées vers un centre spécialisé dans la prise en charge du diagnostic du VIH de la mère et de la grossesse, afin de réduire la probabilité de TME.

Le dépistage du VIH chez un enfant a des conséquences importantes pour la famille, car dans la plupart des cas, il s'agit d'une transmission verticale. Les informations données doivent être culturellement appropriées et des interprètes doivent être utilisés si nécessaire. Voir également l'article séparé Consentement au traitement chez les enfants (capacité mentale et législation sur la santé mentale).

Tests de diagnostic

Le diagnostic précoce de l'infection par le VIH est crucial et devrait idéalement intervenir rapidement après la naissance lorsque les mères sont connues pour être séropositives, car cela permet une prophylaxie contre les infections opportunistes chez les nouveau-nés, ainsi qu'une détection et un traitement précoces de ces infections.

Les tests ELISA standard ne sont pas fiables pendant les 18 premiers mois en raison de la transmission des anticorps maternels qui persistent pendant un certain temps chez l'enfant.

La réaction en chaîne de la polymérase (PCR) de l'ADN viral peut être utilisée pour le dépistage précoce chez les nourrissons de mères séropositives et est généralement effectuée à 0-2 jours, 6 semaines et 3 mois.

Les tests de confirmation de deuxième intention comprennent

• PCR DE L'ARN DU VIH.

• Résistance de base au VIH (+/- résistance maternelle au VIH).

• Numération des CD4.

Tests supplémentaires

Des tests supplémentaires sont effectués au moment du diagnostic pour évaluer l'infection concomitante et le risque de différentes infections opportunistes :

• Sérologie de l'hépatite A, de l'hépatite B, de l'hépatite C, du virus d'Epstein-Barr, du CMV, du virus de l'herpès simplex, des oreillons, de la rougeole, de la rubéole, du VDRL et de la toxoplasmose.

• Film sur la malaria.

• Test de Mantoux/cultures tuberculeuses.

• CXR de base.

• Échographie/IRM cérébrale (en cas de signes neurologiques).

• Génotype HLAB5701 (fortement associé à une hypersensibilité à l'agent antirétroviral abacavir).

Contrôle

• Numération des CD4.

• Charge virale.

• Dépistage - audiologie, dentaire, neurodéveloppement, ophtalmologie, tuberculose.

• Tests supplémentaires en fonction des protocoles de traitement médicamenteux et de l'état clinique.

Mise en scène

Il existe un certain nombre de systèmes de stades cliniques, les plus courants étant la classification pédiatrique du VIH des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et les systèmes de classification de l'OMS :^{8 9}

• Catégorie N - asymptomatique.

• Catégorie A - légèrement symptomatique. 2 ou plus de :
  

  • Lymphadénopathie.

  • Hépatomégalie.

  • Splénomégalie.

  • Dermatite.

  • Parotite.

  • Infection récurrente/persistante des voies respiratoires supérieures (IVRS), sinusite ou otite moyenne.

• Catégorie B - modérément symptomatique avec des maladies résultant de l'infection par le VIH. Il s'agit notamment des maladies suivantes
  

  • Méningite bactérienne, pneumonie ou septicémie (épisode unique).

  • Muguet oropharyngé durant plus de deux mois.

  • Diarrhée récurrente ou chronique.

  • Pneumonie interstitielle lymphoïde.

  • Néphropathie.

  • Fièvre durant au moins un mois.

  • Varicelle disséminée.

• Catégorie C - sévèrement symptomatique avec une maladie définissant le SIDA.

Dans ces catégories, une mesure de la suppression immunologique (basée sur le nombre de CD4 en fonction de l'âge) est désignée par un chiffre (1 = pas de suppression, 2 = suppression modérée et 3 = suppression sévère). Par exemple, A2 désigne un enfant légèrement symptomatique présentant une suppression modérée du nombre de CD4.

Prise en charge du VIH chez l'enfant³

Dans les pays en développement, la prise en charge est largement dictée par la disponibilité des ressources de santé et par le manque de reconnaissance de l'infection par le VIH chez les femmes enceintes. L'alimentation au biberon peut présenter des risques importants dans les régions où l'accès à l'eau potable est limité, et doit être mise en balance avec la réduction du risque de transmission du VIH.

Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH dans les pays développés

Thérapie antirétrovirale (ART) pour les femmes enceintes et les nouveau-nés (en particulier en cas d'allaitement).

• Le traitement antirétroviral est administré pour prévenir la transmission de la mère à l'enfant et la progression de la maladie chez la mère. Le régime optimal est déterminé au cas par cas selon les directives en vigueur.

• La zidovudine (ZDV) est indiquée pendant la grossesse pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, mais un traitement par ZDV en monothérapie qui ne supprime pas la virémie plasmatique à des niveaux indétectables peut permettre l'émergence de virus résistants.

• Des combinaisons puissantes de trois médicaments antirétroviraux ou plus sont maintenant devenues la norme de soins. (Les femmes atteintes d'une forme avancée du VIH doivent être traitées avec un régime ART. Le début du traitement doit être différé, si possible, jusqu'à la fin du premier trimestre et doit être poursuivi après l'accouchement.

Pour plus de détails, voir l'article séparé Prise en charge du VIH pendant la grossesse.

Nouveau-nés de mères infectées par le VIH³

• ZDV monotherapy for the infant is appropriate when a mother on combination therapy delivers with a viral load of <50 HIV RNA copies/mL. Twice-daily ZDV monotherapy for four weeks is the treatment of choice.

• Lorsque la charge virale de la mère est >50 copies d'ARN du VIH/mL, une trithérapie doit être administrée pendant quatre semaines. Une combinaison courante est le ZDV, la lamivudine et la névirapine.¹⁰ Le traitement doit être commencé dès que possible et au plus tard 72 heures après la naissance.

• Les bébés nés de mères séropositives non traitées doivent également recevoir une trithérapie pendant quatre semaines.

• La prophylaxie de la pneumonie à P. jirovecii, avec du cotrimoxazole, doit être mise en place à partir de l'âge de quatre semaines chez les animaux :

  • Tous les nourrissons infectés par le VIH.

  • Les nourrissons dont le résultat du test ADN/ARN du VIH est initialement positif jusqu'à ce que le VIH ait été exclu.

  • Les nourrissons dont la charge virale de la mère à 36 semaines de gestation ou à l'accouchement est >1 000 copies d'ARN VIH/mL malgré un traitement antirétroviral ou inconnu et poursuivi jusqu'à ce que l'infection par le VIH ait été exclue).

Enfants dont la séroconversion au VIH a été confirmée

Ils doivent bénéficier d'une prise en charge spécialisée des maladies infectieuses pédiatriques. Les enfants et les jeunes doivent être impliqués autant que possible dans les décisions concernant leurs soins, même lorsqu'ils ne sont pas en mesure de prendre des décisions indépendantes.¹¹

Thérapie antirétrovirale (ART)¹²

Les options thérapeutiques se sont considérablement améliorées en l'espace de 14 ans et, comme pour les adultes, le traitement de base est une puissante combinaison de médicaments antirétroviraux :

• Le traitement antirétroviral a permis de réduire considérablement l'incidence des infections opportunistes chez les enfants et de diminuer les taux de mortalité de 80 à 90 %.¹²

• Les médicaments utilisés varient en fonction des lignes directrices. Il existe actuellement des controverses dans la littérature concernant la trithérapie par rapport à la quadrithérapie et l'efficacité relative, le coût et la toxicité des différents agents.¹³

• Actuellement, la trithérapie est habituelle, mais les personnes ayant une charge virale très élevée ou une maladie symptomatique peuvent commencer une quadrithérapie.

Quand faut-il commencer à administrer un traitement antirétroviral aux enfants ?

• Cette question est très controversée. Alors qu'il existe des lignes directrices consensuelles au Royaume-Uni pour l'utilisation de l'ART chez les adultes et les nouveau-nés, des lignes directrices similaires pour les enfants plus âgés n'ont pas encore été élaborées. En l'absence de telles directives, il existe des directives européennes, publiées par le Réseau européen pédiatrique pour le traitement du SIDA (PENTA).¹⁴ Elles préconisent de passer d'un traitement qui prolonge simplement la survie à une approche qui favorise une vie active et saine. Les lignes directrices recommandent de commencer un traitement antirétroviral :

  • Chez tous les enfants infectés par le VIH âgés de moins d'un an.

  • Chez tous les enfants présentant une maladie importante (stade 3 ou 4 de l'OMS ou stade B ou C des CDC).

  • Chez les enfants asymptomatiques âgés de plus d'un an, sur la base de seuils de numération des CD4 spécifiques à l'âge (comme indiqué dans les lignes directrices de la PENTA).

  • Avant que le nombre de CD4 n'atteigne le seuil de traitement des CD4.

  • Chez les personnes atteintes du virus de l'hépatite C ou d'une co-infection tuberculeuse active.

• D'autres indications possibles sont :

  • Enfants asymptomatiques de plus de 5 ans à des taux de CD4 de 350 à 500 cellules/μl, afin d'optimiser potentiellement le taux de CD4 à l'âge adulte.

  • Les enfants ayant une charge virale élevée (>100 000 copies/mL).

  • Enfants asymptomatiques âgés de 1 à 3 ans, indépendamment de leur statut immunitaire et de leur charge virale.

  • Les adolescents sexuellement actifs, afin de minimiser le risque de transmission.

  • Symptômes cliniques importants liés au VIH.

  • Co-infection par le virus de l'hépatite B, quel que soit le statut immunitaire.

L'étude nationale sur le VIH pendant la grossesse et l'enfance, organisée par le CHIPS, garantit que des données sont disponibles pour informer les directives de gestion et suivre les résultats au Royaume-Uni.¹³

Prophylaxie des infections opportunistes¹⁵

En règle générale, les nourrissons séropositifs reçoivent du cotrimoxazole pendant la première année de leur vie (quel que soit le taux de CD4) contre la pneumonie à P. jirovecii. Par la suite, la poursuite du traitement dépend du taux de CD4 en fonction de l'âge.

La prophylaxie d'autres infections est également parfois utilisée, soit pour prévenir l'infection primaire, soit pour éviter les récidives. Voir les lignes directrices actuelles.

Immunisation

• Programme de routine, mais éviter les vaccins vivants (à l'exception du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), qui n'est contre-indiqué qu'en cas d'immunodépression sévère, telle que définie par le taux de CD4 correspondant à l'âge du patient).

• Les enfants atteints du sida peuvent ne pas développer d'immunité protectrice à la suite d'une vaccination ; il convient donc de demander conseil en cas de contact avec la rougeole, la varicelle, etc.

• Le BCG est contre-indiqué.

• Un cours sur l'hépatite B devrait être donné dès la naissance pour les mêmes indications que pour la population non infectée par le VIH - tous les enfants devraient recevoir le même cours que les adolescents, sauf s'ils ont déjà été vaccinés ou s'il y a d'autres indications cliniques.

• Vaccination should be delayed until six months of viral load <50 and CD4 >15%, if ART is required.

• L'utilisation du vaccin antipneumococcique (normalement administré après l'âge de 2 ans) chez les enfants infectés par le VIH est recommandée par le "Livre vert", bien que son innocuité suscite quelques inquiétudes (par exemple, il existe des preuves d'une réduction du nombre de CD4 après la vaccination).¹⁶

• Le vaccin contre le virus de la varicelle (VZV) peut être envisagé (comme aux États-Unis) chez les enfants séronégatifs pour le VZV âgés de plus d'un an. Les deux doses doivent être administrées à au moins un mois d'intervalle et en l'absence d'immunosuppression sévère. L'administration du ROR en même temps que le VZV n'est pas conseillée car elle rendrait difficile la surveillance des effets indésirables attribuables. Un intervalle d'au moins un mois doit être respecté entre l'administration du ROR et celle du VZV.

La nutrition

• Surveiller le poids et la croissance. Augmenter la supplémentation orale lorsque des déficits nutritionnels sont identifiés.

• Une supplémentation entérale est parfois justifiée.

Les thérapies futures pourraient bien être issues de la recherche actuelle, qui s'intéresse à l'inhibition efficace du cycle de vie de l'infection par le VIH.¹⁷ L'ajout de micronutriments tels que le zinc et la vitamine A peut être important dans les pays pauvres en ressources, mais ses avantages sont moins évidents dans les pays développés.¹⁸

Complications du VIH chez l'enfant

• P. jirovecii et la toxoplasmose sont les principales infections observées chez les enfants infectés, la pneumonie à P. jirovecii étant la principale cause de décès.

• La pneumonie interstitielle lymphocytaire, une affection rarement observée chez l'adulte, peut rendre la respiration de plus en plus difficile et nécessiter une hospitalisation.

• Les infections bactériennes graves sont plus fréquentes chez les enfants infectés que chez les adultes.

• Infection sévère et récurrente à Candida spp.

• Encéphalopathie VIH.

• Iatrogène - lié aux effets secondaires et aux interactions de plusieurs médicaments.

Pronostic

• L'infection périnatale favorise une progression accélérée de la maladie chez l'enfant par rapport à l'adulte, en raison de l'immaturité relative du système immunitaire.

• Les enfants atteints d'une infection naturelle non traitée évoluent rapidement vers la maladie et environ 25 % d'entre eux développent le SIDA au cours de leur première année de vie. Dans les régions pauvres en ressources, la mortalité est supérieure à 50 % à l'âge de 2 ans.¹⁹

• Le statut d'orphelin n'a pas d'incidence sur le résultat du traitement antirétroviral, à condition que la famille élargie soit disponible.²⁰

Prévention du VIH chez les enfants²¹

• La prévention de la transmission périnatale nécessite des soins médicaux et obstétriques appropriés tout au long de la grossesse et de l'accouchement dans le monde entier. La disponibilité généralisée des antirétroviraux est un aspect important de la prévention de la TME. L'utilisation prolongée d'antirétroviraux pendant la période postnatale contribue à prévenir la transmission associée à l'allaitement.

• Éducation des enfants et des adolescents séropositifs - à mesure que les enfants infectés par le VIH survivent jusqu'à l'âge adulte, ils doivent savoir comment gérer le développement de leur identité sexuelle à la lumière de leur statut sérologique.

• Envisager des responsabilités plus larges à l'égard de tous les enfants en termes de prévention du VIH. Les professionnels de la santé peuvent fournir des conseils et un traitement contre les IST, sans que les parents le sachent ou y consentent, aux personnes âgées de moins de 16 ans :¹¹
  

  • L'enfant comprend le conseil et ses implications.

  • L'enfant ne peut pas être persuadé d'en parler à ses parents ou de vous autoriser à le faire.

  • L'enfant est très susceptible d'avoir des relations sexuelles sans conseil ni traitement.

  • La santé physique ou mentale de l'enfant souffrira de l'absence de conseils ou de traitement.

  • Il en va de l'intérêt supérieur de l'enfant.

• La mise au point d'un vaccin reste un objectif important.²²