VIH congénital et SIDA infantile

Voir aussi l'article séparé Gestion du VIH pendant la grossesse.

L'infection par le VIH chez les jeunes enfants survient le plus souvent à la suite de la transmission de la mère à l'enfant (TME). On estime que seulement 1,5 à 2 % des TME se produisent par voie transplacentaire pendant la grossesse. La grande majorité se produit en raison de la transmission materno-fœtale de sang lors de l'accouchement ou de l'allaitement postnatal. Un test VIH maternel négatif lors de la réservation n'exclut pas infection néonatale - l'infection maternelle et la séroconversion peuvent survenir à n'importe quel moment pendant la grossesse et l'allaitement. Cela est bien documenté dans les pays avec une forte prévalence du VIH et a été observé au Royaume-Uni.¹

D'autres voies d'infection, telles que l'usage précoce de drogues intraveineuses ou les abus/activités sexuels, doivent être prises en compte comme des scénarios plus rares, qui deviennent de plus en plus courants à mesure que les enfants approchent de l'adolescence.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit désormais la maladie à VIH avancée (MVA) comme un taux de cellules CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 ou un stade 3 ou 4 de l'OMS chez les adultes et les adolescents. Tous les enfants de moins de 5 ans vivant avec le VIH sont considérés comme ayant une maladie à VIH avancée.²
Les enfants souffrent non seulement des effets directs du SIDA lui-même, mais aussi du fait que leurs principaux soignants sont très probablement également touchés ou décédés de la maladie.

Quelle est la fréquence du VIH chez les enfants ? (Épidémiologie)³

Le nombre d'enfants (âgés de moins de 16 ans) diagnostiqués avec une infection à VIH acquise verticalement au Royaume-Uni est passé d'environ 70 diagnostics par an au début des années 1990 à un pic de 164 en 2003, puis a diminué à 74 en 2011 et 29 en 2015.

Au cours de la dernière décennie, environ deux tiers des enfants nouvellement diagnostiqués au Royaume-Uni sont nés à l'étranger. Cependant, malgré le taux élevé de dépistage prénatal et les interventions efficaces, des infections périnatales surviennent encore au Royaume-Uni.

Le nombre est resté stable à environ 30–40 par an entre 2001 et 2007. Cependant, alors que le nombre total de naissances chez les femmes vivant avec le VIH s'est stabilisé puis a diminué, et que l'adoption et l'impact du dépistage et des interventions se sont améliorés, ce nombre a considérablement diminué et est maintenant inférieur à 5 par an.

À l'échelle mondiale en 2021, 1,7 million d'enfants (âgés de moins de 15 ans) vivaient avec le VIH, 160 000 ont contracté une infection par le VIH, et 98 000 enfants sont morts de causes liées au VIH.²

Facteurs de risque

Les facteurs suivants augmentent le risque de MTCT :

• Niveaux plus élevés de virémie maternelle.

• Antigènes de base du VIH.

• Nombre de CD4 maternels inférieur.

• Infection primaire par le VIH survenant pendant la grossesse.

• Chorioamnionite.

• Coexistence d'une autre infection sexuellement transmissible (IST).

• Procédures intrapartum invasives - par exemple, électrodes de cuir chevelu fœtal, forceps, ventouse.

• Rupture des membranes (surtout si l'accouchement a lieu plus de quatre heures après la rupture des membranes).

• Accouchement vaginal.

• Âge maternel avancé.

• L'aîné des jumeaux (né d'une mère infectée par le VIH).

• Naissance prématurée.

• Les bébés de sexe féminin sont plus susceptibles d'être infectés tôt (voies transplacentaires/périnatales).⁴

• La co-existence du paludisme peut augmenter les taux de transmission du VIH bien que cela ne soit pas fermement établi.⁵

Il est à espérer que la plupart des cas d'infection par le VIH chez les mères enceintes au Royaume-Uni seront identifiés avant l'accouchement, de sorte que l'infection par le VIH de l'enfant soit peu probable/anticipée. Cependant, une vigilance appropriée et une suspicion d'infection par le VIH chez les enfants malades sont importantes.

Les nourrissons présentent le plus souvent :

• Échec de croissance, et/ou

• Pneumonie à Pneumocystis, ou

• Maladie à cytomégalovirus, ou

• encéphalopathie due au VIH.

Une altération des défenses immunitaires cellulaires (du type trouvé dans l'infection par le VIH) doit être suspectée chez les enfants qui se présentent après la première année de vie avec :

• Infections récurrentes telles que les infections des voies respiratoires supérieures.

• Présentations sévères des infections courantes de l'enfance.

• Diarrhée chronique.

• Zona.

• Pneumonie sévère.

• Tuberculose.

• Lymphadénopathie.

• Toute condition définissant le SIDA (par exemple, Sarcome de Kaposi - voir aussi Virus de l'Immunodéficience Humaine et Complications de l'infection par le VIH.

• Causes de retard de croissance ou incapacité à prospérer.

• Causes de retard ou de régression du développement.

• Autres causes de l'anémie infantile ± immunosuppression.

• Agammaglobulinémie de Bruton ou hypogammaglobulinémie de l'enfance.

• Immunodéficience commune variable.

• Causes de lymphadénopathie.

• Malabsorption intestinale.

• Négligence ou maternelle de l'enfant.

• Mononucléose infectieuse.

• Immunodéficience combinée sévère.

• Aplasie thymique.

• Primaire la tuberculose (TB).

• Maladie métabolique de l'enfance - par exemple, aciduries organiques.

• Maladie dermatologique primaire.

• Mucoviscidose.

Les femmes enceintes devraient se voir proposer un dépistage systématique de l'infection par le VIH pendant la grossesse. Celles dont les résultats sont positifs devraient être orientées vers un centre spécialisé dans la gestion du diagnostic de VIH de la mère et de la grossesse, afin de réduire la probabilité de transmission mère-enfant.

Tester un enfant pour le VIH a de grandes implications pour la famille, car la plupart des cas impliquent une transmission verticale. Les informations fournies doivent être culturellement appropriées et des interprètes utilisés si nécessaire. Voir également l'article séparé Consentement au traitement chez les enfants (Capacité mentale et législation sur la santé mentale).

Tests diagnostiques

Le diagnostic précoce de l'infection par le VIH est crucial et devrait idéalement se faire rapidement après la naissance lorsque les mères sont connues pour être séropositives, car cela permet la prophylaxie contre, ainsi que la détection et le traitement précoces des infections opportunistes chez les nouveau-nés.

Les tests ELISA standard ne sont pas fiables pendant les 18 premiers mois en raison de la transmission des anticorps maternels qui persistent un certain temps chez le bébé.

La réaction en chaîne par polymérase (PCR) de l'ADN viral peut être utilisée pour la détection précoce chez les nourrissons de mères séropositives et est généralement effectuée à 0-2 jours, 6 semaines et 3 mois.

Les tests de confirmation de deuxième ligne incluent :

• ARN VIH PCR.

• Résistance de base au VIH (+/- résistance maternelle au VIH).

• Numération des CD4.

Tests supplémentaires

Des tests supplémentaires sont effectués lors du diagnostic pour évaluer l'infection concomitante et le risque de différentes infections opportunistes, et peuvent inclure :

• Sérologie pour l'hépatite A, l'hépatite B, l'hépatite C, le virus Epstein-Barr, le CMV, le virus de l'herpès simplex, les oreillons, la rougeole, la rubéole, le VDRL et la toxoplasmose.

• Film de paludisme.

• Test de Mantoux/cultures de TB.

• Radiographie thoracique de base.

• Échographie cérébrale/IRM (en présence de signes neurologiques).

• Génotype HLAB5701 (fortement associé à l'hypersensibilité à l'agent antirétroviral abacavir).

Surveillance

• Comptes CD4.

• Charge virale.

• Dépistage - audiologie, dentaire, neurodéveloppemental, ophtalmologie, tuberculose.

• Tests supplémentaires conformes aux protocoles de traitement médicamenteux et à l'état clinique.

Un certain nombre de systèmes de stadification clinique sont disponibles, les plus couramment utilisés étant la classification pédiatrique du VIH des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et les systèmes de classification de l'OMS :^{8 9}

• Catégorie N - asymptomatique.

• Catégorie A - légèrement symptomatique. 2 ou plus de :
  

  • Lymphadénopathie.

  • Hépatomégalie.

  • Splénomégalie.

  • Dermatite.

  • Parotidite.

  • Infection récurrente/persistante des voies respiratoires supérieures (IVRS), sinusite ou otite moyenne.

• Catégorie B - modérément symptomatique avec des maladies résultant de l'infection par le VIH. Celles-ci incluent :
  

  • Méningite bactérienne, pneumonie ou septicémie (épisode unique).

  • Muguet oropharyngé durant plus de deux mois.

  • Diarrhée récurrente ou chronique.

  • Pneumonie interstitielle lymphoïde.

  • Néphropathie.

  • Fièvre durant au moins un mois.

  • Varicelle disséminée.

• Catégorie C - gravement symptomatique avec une maladie définissant le SIDA.

Dans ces catégories, une mesure de la suppression immunologique (basée sur le nombre de CD4 lié à l'âge) est désignée par un chiffre (1 = pas de suppression, 2 = suppression modérée et 3 = suppression sévère). Par exemple, A2 se réfère à un enfant légèrement symptomatique avec une suppression modérée du nombre de CD4.

Dans le monde en développement, la gestion est largement dictée par la disponibilité des ressources de santé et par le manque de reconnaissance de l'infection par le VIH chez les femmes enceintes. L'alimentation au biberon peut présenter des risques significatifs dans les zones où l'accès à l'eau potable propre est limité, et doit être équilibrée par rapport à la réduction du risque de transmission du VIH.

Gestion des femmes enceintes infectées par le VIH dans les pays développés

Thérapie antirétrovirale (TAR) pour les futures mères et pour les nouveau-nés (particulièrement en cas d'allaitement).

• Le traitement antirétroviral (TAR) est administré pour prévenir la transmission mère-enfant (TME) et pour prévenir la progression de la maladie maternelle. Le schéma thérapeutique optimal est déterminé au cas par cas selon les directives en vigueur.

• La zidovudine (ZDV) est indiquée pour une utilisation pendant la grossesse pour la prévention de la transmission mère-enfant (TME) du VIH, mais une thérapie à agent unique de ZDV qui ne supprime pas la virémie plasmatique à des niveaux indétectables peut permettre l'émergence d'un virus résistant.

• Les combinaisons puissantes de trois médicaments antirétroviraux ou plus sont désormais devenues la norme de soins. (Le traitement antirétroviral combiné est parfois désigné par l'acronyme cART.) Les femmes atteintes de VIH avancé devraient être traitées avec un schéma thérapeutique antirétroviral. Le début du traitement devrait être différé, si possible, jusqu'après le premier trimestre et devrait être poursuivi après l'accouchement.

Pour plus de détails, voir l'article séparé Gestion du VIH pendant la grossesse.

Nouveau-nés de mères infectées par le VIH³

• La monothérapie par ZDV pour le nourrisson est appropriée lorsqu'une mère sous thérapie combinée accouche avec une charge virale de <50 copies d'ARN du VIH/mL. La monothérapie par ZDV deux fois par jour pendant quatre semaines est le traitement de choix.

• Lorsque la charge virale de la mère est >50 copies d'ARN du VIH/mL, une thérapie à trois médicaments doit être administrée pendant quatre semaines. Une combinaison courante est ZDV, lamivudine et névirapine.¹⁰ Le traitement doit être commencé dès que possible et au plus tard 72 heures après la naissance.

• Les bébés nés de mères séropositives non traitées devraient également recevoir une thérapie à trois médicaments pendant quatre semaines.

• P. jirovecii la prophylaxie de la pneumonie, avec le co-trimoxazole, devrait commencer à partir de l'âge de quatre semaines chez :

  • Tous les nourrissons infectés par le VIH.

  • Nourrissons avec un résultat initial positif au test ADN/ARN du VIH jusqu'à ce que le VIH soit exclu.

  • Nourrissons dont la charge virale de la mère à 36 semaines de gestation ou à l'accouchement est >1 000 copies d'ARN du VIH/mL malgré le traitement antirétroviral ou inconnue, et poursuivie jusqu'à ce que l'infection par le VIH ait été exclue).

Enfants avec séroconversion VIH confirmée

Ils devraient recevoir une prise en charge spécialisée des maladies infectieuses pédiatriques. Les enfants et les jeunes devraient être impliqués autant que possible dans les décisions concernant leurs soins, même lorsqu'ils ne sont pas en mesure de prendre des décisions indépendantes.¹¹

Thérapie antirétrovirale (TAR)¹²

Les options de traitement se sont considérablement améliorées en 14 ans et, comme pour les adultes, le pilier du traitement est une combinaison puissante de médicaments antirétroviraux :

• La TAR a considérablement réduit l'incidence des infections opportunistes chez les enfants et diminué les taux de mortalité de 80 à 90 %.¹²

• Les médicaments utilisés varieront selon les directives. Il existe actuellement des controverses dans la littérature concernant la thérapie triple versus quadruple et l'efficacité relative, le coût et la toxicité des divers agents.¹³

• Actuellement, la trithérapie est courante, mais ceux ayant une charge virale très élevée ou une maladie symptomatique peuvent commencer une quadrithérapie.

Quand faut-il commencer le TAR chez les enfants ?

• C'est très controversé. Bien qu'il existe des directives consensuelles au Royaume-Uni pour l'utilisation de la TAR chez les adultes et les nouveau-nés, des directives similaires pour les enfants plus âgés n'ont pas encore été développées. En l'absence de celles-ci, des directives européennes sont disponibles, publiées par le Réseau Européen Pédiatrique pour le Traitement du SIDA (PENTA).¹⁴ Il préconise de s'éloigner des traitements qui prolongent simplement la survie pour adopter une approche qui favorise une vie active et saine. Les directives recommandent que le TAR soit commencé :

  • Chez tous les enfants infectés par le VIH de moins de 1 an.

  • Chez tous les enfants atteints d'une maladie significative (stade 3 ou 4 de l'OMS ou stade B ou C du CDC).

  • Chez les enfants asymptomatiques de plus de 1 an, en fonction des seuils de numération des CD4 spécifiques à l'âge (comme détaillé dans les directives PENTA).

  • Avant que le nombre de CD4 n'atteigne le seuil de traitement des CD4.

  • Chez ceux atteints du virus de l'hépatite C ou d'une co-infection active de la tuberculose.

• D'autres indications possibles sont :

  • Enfants asymptomatiques de plus de 5 ans avec des comptes de CD4 de 350-500 cellules/μl, pour potentiellement optimiser le compte de CD4 à l'âge adulte.

  • Enfants avec une charge virale élevée (>100,000 copies/mL).

  • Enfants asymptomatiques âgés de 1 à 3 ans, quel que soit le statut immunitaire et la charge virale.

  • Adolescents sexuellement actifs, pour minimiser le risque de transmission ultérieure.

  • Symptômes cliniques significatifs liés au VIH.

  • Co-infection par le virus de l'hépatite B indépendamment du statut immunitaire.

L'Étude nationale sur le VIH pendant la grossesse et l'enfance, organisée par CHIPS, garantit que les données sont disponibles pour informer les lignes directrices de gestion et surveiller les résultats au Royaume-Uni.¹³

Prophylaxie des infections opportunistes¹⁵

En général, les nourrissons séropositifs reçoivent du co-trimoxazole pendant la première année de vie (indépendamment du taux de CD4) contre P. jirovecii pneumonie. Par la suite, son utilisation continue dépend du nombre de CD4 spécifique à l'âge.

La prophylaxie pour d'autres infections est également parfois utilisée, soit pour prévenir une infection primaire, soit pour éviter une récidive. Voir les directives actuelles.

Immunisation

• Calendrier de routine mais éviter les vaccinations vivantes (sauf la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), qui ne sont contre-indiquées qu'en cas d'immunosuppression sévère telle que définie par le taux de CD4 approprié à l'âge).

• Les enfants atteints du SIDA peuvent ne pas développer une immunité protectrice grâce à la vaccination, il est donc conseillé de demander un avis médical en cas de contact avec la rougeole/la varicelle, etc.

• Le BCG est contre-indiqué.

• Un cours de vaccination contre l'hépatite B doit être administré dès la naissance pour les mêmes indications que pour la population non infectée par le VIH - tous les enfants doivent le recevoir à l'adolescence, sauf s'ils ont déjà été immunisés ou s'il existe d'autres indications cliniques.

• La vaccination doit être retardée jusqu'à six mois de charge virale <50 et CD4 >15%, si un traitement antirétroviral est nécessaire.

• L'utilisation du vaccin antipneumococcique (normalement administré après l'âge de 2 ans) chez les enfants infectés par le VIH est recommandée par le 'Green Book', bien qu'il y ait certaines préoccupations concernant sa sécurité (par exemple, il existe des preuves d'une diminution des comptes CD4 après la vaccination).¹⁶

• Le vaccin contre le virus de la varicelle (VZV) peut être envisagé (comme aux États-Unis) chez les enfants séronégatifs pour le VZV âgés de plus de 1 an. Deux doses doivent être administrées à au moins un mois d'intervalle et en l'absence d'une immunosuppression sévère. L'administration du ROR en même temps que le VZV n'est pas conseillée car cela rendrait difficile le suivi des événements indésirables attribuables. Il devrait y avoir au moins un mois d'écart entre la vaccination ROR et VZV.

Nutrition

• Surveiller le poids et la croissance. Augmenter la supplémentation orale lorsque des déficits nutritionnels sont identifiés.

• La supplémentation entérale est parfois justifiée.

Les thérapies futures pourraient bien être générées par la recherche actuelle, qui examine l'inhibition efficace du cycle de vie de l'infection par le VIH.¹⁷ L'ajout de micronutriments tels que le zinc et la vitamine A peut être important dans les pays à faibles ressources, mais dans les pays développés, leurs bienfaits sont moins évidents.¹⁸

• P. jirovecii et la toxoplasmose sont les infections primaires observées chez les enfants infectés, avec P. jirovecii la pneumonie étant la principale cause de décès.

• La pneumonie interstitielle lymphocytaire, une affection rarement observée chez les adultes, peut rendre la respiration de plus en plus difficile et nécessiter une hospitalisation.

• Les infections bactériennes graves sont plus fréquentes chez les enfants infectés que chez les adultes.

• Infection sévère et récurrente avec Candida spp.

• encéphalopathie due au VIH.

• Iatrogène - lié aux effets secondaires et aux interactions de plusieurs médicaments.

• L'infection périnatale favorise une progression accélérée de la maladie chez les enfants par rapport aux adultes, en raison de l'immaturité relative du système immunitaire.

• Les enfants avec une infection naturelle non traitée progressent rapidement vers la maladie et environ 25 % des enfants développent le SIDA au cours de la première année de vie. Dans les milieux pauvres en ressources, la mortalité est supérieure à 50 % à l'âge de 2 ans.¹⁹

• Le statut d'orphelin n'affecte pas le résultat de la TAR si un soutien familial élargi est disponible.²⁰

• La prévention de la transmission périnatale nécessite des soins médicaux et obstétricaux appropriés pendant la grossesse et l'accouchement dans le monde entier. La disponibilité généralisée des antirétroviraux est un aspect important de la prévention de la transmission mère-enfant (TME). L'utilisation prolongée des antirétroviraux pendant la période postnatale aide à prévenir la transmission associée à l'allaitement.

• Éducation des enfants et adolescents séropositifs - à mesure que les enfants infectés par le VIH survivent jusqu'à l'âge adulte, ils doivent être conscients de la manière de gérer leur identité sexuelle en développement à la lumière de leur statut VIH.

• Envisager des responsabilités plus larges pour tous enfants en termes de prévention du VIH. Les professionnels de santé peuvent fournir des conseils et un traitement pour les IST, sans la connaissance ou le consentement des parents, aux moins de 16 ans lorsque :¹¹
  

  • L'enfant comprend les conseils et leurs implications.

  • L'enfant ne peut pas être persuadé de parler à ses parents ou de vous permettre de leur parler.

  • Il est très probable que l'enfant ait des relations sexuelles sans conseils ni traitement.

  • La santé physique ou mentale de l'enfant souffrira sans conseils ou traitement.

  • C'est dans l'intérêt supérieur de l'enfant.

• Le développement de vaccins reste un objectif important.²²