VIH et maladies de la peau

Environ 90 % des patients infectés par le VIH développent un certain type de maladie de la peau.¹ L'infection par le VIH et sa forme fulminante, le SIDA, sont associées à une déficience immunitaire, en particulier du système dépendant du thymus. Cela peut conduire à des infections opportunistes ou à des infections plus répandues que la normale, et ces infections peuvent toucher la peau. Chez les enfants séropositifs, un faible taux de CD a été associé à des éruptions cutanées infectieuses, tandis qu'un taux élevé de CD est associé à des maladies cutanées liées à des réactions d'hypersensibilité. La connaissance des manifestations cutanées du VIH peut donc aider à déterminer le statut immunitaire du patient.²

La surveillance immunitaire est depuis longtemps considérée comme un mécanisme de détection précoce et d'éradication des tumeurs malignes. Certaines tumeurs malignes sont plus fréquentes dans cette pathologie et d'autres sont plus agressives.

Certaines manifestations cutanées du VIH sont si classiques qu'elles peuvent permettre de suspecter la maladie et d'établir un diagnostic précoce avec de meilleures chances de réussite.³ Si un médecin a des raisons de suspecter la présence du VIH et estime qu'un test sanguin est indiqué, il doit le préciser au patient.

Quelle est la fréquence du VIH et des maladies de la peau ?

Après un pic de nouveaux diagnostics de VIH au Royaume-Uni en 2014, les cas ont diminué : de 6 278 en 2014 à 4 453 en 2018.⁴ Cette baisse a été particulièrement marquée chez les hommes gays et bisexuels (GBM) où les diagnostics ont chuté de 35%, passant de 3 480 en 2014, à 2 250 en 2018. La baisse la plus marquée a été observée chez les GBM blancs, nés au Royaume-Uni, âgés de 25 à 49 ans et résidant à Londres.

Le nombre de diagnostics de VIH en Angleterre a augmenté de 22%, passant de 3 118 en 2021 à 3 805 en 2022. La majeure partie de cette augmentation est attribuable à des personnes précédemment diagnostiquées à l'étranger, soit une augmentation de 69 %, de 805 en 2021 à 1 361 en 2022. Ces infections ont probablement été contractées à l'étranger et ne reflètent donc pas une augmentation de la transmission en Angleterre.⁴

Pour plus de détails, voir l'article sur le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

Présentation⁵⁶

• La primo-infection aiguë par le VIH peut entraîner une éruption morbilliforme transitoire et généralisée, le plus souvent sur le tronc et parfois sur le visage, les bras, le cuir chevelu ou les cuisses. Elle se présente sous la forme de macules et de papules roses d'une taille maximale de 1 cm. Le syndrome d'infection aiguë par le VIH survient chez 50 à 70 % des patients récemment infectés, 3 à 6 semaines après l'exposition. Il peut y avoir des symptômes systémiques et de la fièvre, l'éruption cutanée apparaissant deux ou trois jours plus tard.

• Au premier stade asymptomatique de la maladie à VIH, aucun signe d'infection autre que la lymphadénopathie n'est présent. Ce stade peut durer 10 ans ou plus.

• L'immunosuppression entraîne des modifications cutanées non spécifiques dans lesquelles des troubles courants présentent des caractéristiques atypiques. Le zona récurrent, les nombreuses verrues hyperkératosiques, la dermatite séborrhéique résistante au traitement et la leucoplasie orale chevelue en sont des exemples. Cette dernière est très évocatrice d'une infection par le VIH et peut être associée au virus d'Epstein-Barr (EBV).

• Aux stades avancés de la maladie, l'herpès simplex chronique, le molluscum contagiosum et le cytomégalovirus (CMV) apparaissent.

• Des infections mycobactériennes et des candidoses mucocutanées se produisent.

• Le sarcome de Kaposi (KS) peut survenir avant l'apparition de l'immunosuppression.

• Les condylomes acuminés et les verrues apparaissent précocement, sans que leur fréquence n'augmente à mesure que la maladie progresse, tandis que les infections à herpès simplex, le molluscum contagiosum et la leucoplasie orale chevelue augmentent au fur et à mesure que la maladie progresse.

• On peut observer une infection herpétique verruqueuse, un molluscum contagiosum de type condylome et une érythrodermie pigmentée ou non pigmentée associée au SIDA.

• La leishmaniose et la tuberculose miliaire sont également signalées.

Sarcome de Kaposi

Il s'agit de la première tumeur maligne associée à l'infection par le VIH. Elle commence par des macules roses qui se disséminent et deviennent palpables. Trois types ont été identifiés - patch, plaque ou grade nodulaire. Les muqueuses sont souvent touchées, mais les atteintes viscérales sont rares (environ 10 % au moment du diagnostic) et il n'est pas nécessaire de rechercher ces atteintes en l'absence de symptômes.⁷

La progression clinique chez les patients infectés par le VIH est plus agressive que chez ceux qui sont atteints du sarcome sans immunosuppression. L'avènement de la thérapie antirétrovirale (ART) a compliqué la pertinence du pronostic du KS, mais on considère que le fait que le KS soit la première maladie définissant le SIDA, associé à un nombre croissant de cellules CD4, améliore le pronostic, tandis que le fait que le KS soit apparu à plus de 50 ans entraîne un pronostic plus sombre.

Autres tumeurs malignes⁸

Le VIH augmente le risque de diverses tumeurs malignes, notamment le lymphome primaire du système nerveux central (SNC), le lymphome non hodgkinien indifférencié, le carcinome épidermoïde, le carcinome anorectal et les tumeurs malignes cutanées. L'incidence des cancers définissant le sida (KS, lymphome non hodgkinien et cancer du col de l'utérus), fortement liés à l'immunosuppression, a diminué grâce à l'utilisation accrue des traitements antirétroviraux. Le risque global de cancer reste supérieur à celui de la population générale. Certains de ces cancers sont associés à des virus tels que l'EBV et le papillomavirus humain (HPV).

• Les lymphomes non hodgkiniens à cellules B peuvent provoquer des nodules cutanés.

• Le carcinome anal et la néoplasie intraépithéliale du col de l'utérus sont associés au VPH. Ils ont tendance à être plus progressifs et agressifs.

• Une augmentation du carcinome épidermoïde de la muqueuse anale a été signalée, en particulier chez les jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes infectés par le VIH.

• Des carcinomes épidermoïdes intrabuccaux ou multiples, la maladie de Bowen et des carcinomes basocellulaires métastatiques ont parfois été signalés chez des patients séropositifs.⁹ Le dicton habituel à propos du BCC est qu'il ne métastase pas. Cependant, des cas de CBC "éruptif" ont été rapportés, dans lesquels de multiples CBC se sont développés à la suite de l'apparition d'une seule lésion chez un patient séropositif.⁹

• Le mélanome malin chez les patients séropositifs semble plus agressif.¹⁰

• Les enfants atteints du SIDA ont un risque plus élevé de développer un léiomyosarcome. L'incidence globale est faible, mais une étude américaine a rapporté que le leiomyosarcome est devenu la deuxième tumeur maligne la plus fréquente chez les enfants infectés par le VIH ou souffrant d'autres maladies immunodéficitaires.¹¹

Infections virales¹²

Différents virus herpétiques peuvent poser problème. Il peut y avoir des ulcères herpétiques périanaux et péribuccaux chroniques causés par le virus de l'herpès simplex (HSV), un zona dermatomique typique récurrent causé par le virus de l'herpès zoster (HZV) et une infection disséminée à CMV.

• La récurrence de l'HSV oral et anogénital est fréquente chez les patients séropositifs et peut conduire à des ulcérations chroniques. Chez les enfants, la stomatite à herpès simplex est plus fréquente que le virus varicelle-zona (VZV) et peut devenir chronique et ulcéreuse.

• L'infection aiguë disséminée par le virus varicelle-zona peut s'accompagner de manifestations atypiques. Il s'agit de papules hyperkératosiques, de folliculites, de lésions verruqueuses, d'ulcérations chroniques, de lésions d'ecthyma disséminées et d'une infection varicelle-zona chronique imitant un BCC. La varicelle pose peu de problèmes chez la plupart des enfants séropositifs, mais elle peut occasionnellement provoquer une varicelle fulminante, une pneumonie, une hépatite, un zona et une encéphalite.¹³

• L'EBV a été impliqué dans la pathogenèse de la leucoplasie orale chevelue. Elle produit des papules blanches filiformes sur les côtés de la langue. Il ne s'agit pas d'une affection pré-maligne, mais elle peut être le signe initial d'une immunosuppression progressive. Les plaques blanches peuvent être confondues avec la candidose buccale, le lichen plan et la langue géographique.

• Le CMV provoque des ulcères dans la région périnéale. L'infection à CMV est de mauvais pronostic avec le VIH.

• Des verrues étendues ou récalcitrantes peuvent apparaître sur la muqueuse buccale, le visage, la région périanale et l'appareil génital féminin. Les lésions périanales et cervicales peuvent être difficiles à traiter. Les grandes verrues plantaires sont causées par le HPV-66.

• Le virus du molluscum contagiosum produit de petites papules avec une ombilication centrale. En cas d'infection par le VIH, les lésions peuvent être étendues et atypiques. Les lésions peuvent se présenter sur des sites inhabituels (tels que le visage, le cou et le cuir chevelu) et les lésions peuvent être d'une morphologie et d'une taille inhabituelles. Ces formes inhabituelles comprennent les molluscums solitaires, endophytiques, agrégés, enflammés et géants.

Infections fongiques¹⁴¹⁵

Elles peuvent être superficielles ou profondes.

• La candidose cutanéo-muqueuse récurrente et persistante est fréquente en cas d'infection par le VIH. Aux États-Unis, la candidose vaginale récurrente est la manifestation la plus fréquente de l'infection par le VIH chez les femmes. Après avoir exclu le diabète, il conviendrait peut-être d'envisager une infection par le VIH.

• Chez les adultes, une dermatophytose généralisée ou une tinea capitis, typiquement causée par Trichophyton rubrum, peut suggérer une infection par le VIH.

• Le pityriasis versicolor peut être persistant et récurrent.

• Les infections fongiques profondes, telles que la coccidiomycose, peuvent également produire des lésions sur la peau.

Infection bactérienne¹⁶

• L'impétigo et la folliculite peuvent être récurrents et persistants, en particulier chez les enfants.

• Une furonculose disséminée, une gingivite, une stomatite gangreneuse et la formation d'abcès peuvent survenir.

• La tuberculose est plus fréquente en cas d'infection par le VIH. La tuberculose peut être miliaire et toucher la peau. L'infection à Mycobacterium n'est pas seulement une tuberculose mais, dans les zones endémiques, la lèpre peut apparaître, probablement sous la forme lépromateuse, car la lèpre tuberculeuse implique une réponse immunologique.

• L'angiomatose bacillaire, causée par Bartonella henselae et rarement par Bartonella quintana, produit généralement des papules et des nodules rouges.

• L'infection peut se produire avec des espèces inhabituelles de mycobactéries telles que Mycobacterium avium.

• La syphilis n'est pas limitée aux antécédents, mais elle est plus fréquente chez les patients qui ont des partenaires du même sexe, qui sont bisexuels ou qui consomment des drogues illicites. Les patients atteints de syphilis ont une prévalence élevée de VIH, ce qui peut refléter la multiplicité des partenaires sexuels et le mode de vie. Les ulcères de la syphilis peuvent faciliter la transmission du VIH. Les patients infectés par le VIH et atteints de syphilis primaire ont tendance à présenter des ulcères multiples par rapport aux patients non infectés par le VIH. Le VIH entraîne une progression rapide de la syphilis secondaire vers la syphilis tertiaire.¹⁷ La séroconversion peut être retardée et les tests sérologiques standard pour la syphilis peuvent ne pas être fiables.

Infestation¹⁸

La gale atypique ou norvégienne se caractérise par des éruptions maculopapuleuses hyperkératosiques et squameuses généralisées ou des plaques croûteuses. Elle est généralement associée à une très mauvaise hygiène et éventuellement à un déficit immunitaire, mais on l'observe également chez les personnes séropositives.

Autres maladies de la peau

• La dermatite séborrhéique ou des éruptions de ce type sont observées chez de nombreux patients atteints du SIDA. La dermatite séborrhéique peut même être la caractéristique principale du VIH. L'éruption présente des lésions inflammatoires et hyperkératosiques étendues et peut évoluer vers une érythrodermie chez certains patients. L'incidence peut être plus élevée chez les patients atteints de démence liée au SIDA ou de maladies du SNC.

• Le psoriasis et l'arthrite réactive sont plus fréquents. Dans certains cas, le psoriasis existant peut s'aggraver et s'accompagner de plaques et de pustules disséminées (pustulose psoriasique).

• Les lésions cutanées typiques du pityriasis rosea peuvent être observées.

• L'ichtyose acquise peut commencer sur les extrémités inférieures et s'étendre à un stade avancé de la maladie.

• L'éruption papulaire prurigineuse (EPP) est une manifestation cutanée fréquente chez les personnes séropositives. Il s'agit de petites papules rouges ou de couleur chair, qui démangent, situées sur la tête, le cou et la partie supérieure du tronc. Elle est très révélatrice d'une immunosuppression avancée.¹⁹

• Les ulcères aphteux peuvent être graves.

• Le purpura thrombocytopénique, le vitiligo, l'alopécie areata, le syndrome de sicca, la pemphigoïde et d'autres maladies vésiculaires auto-immunes ont été rapportés avec le VIH.

• La maladie atopique peut être réactivée. L'eczéma atopique peut être grave chez les enfants.

• L'urticaire peut se manifester principalement ou sous forme d'éruption médicamenteuse. L'urticaire au froid a également été associée à la maladie du VIH.

• Des cas de vascularite cutanée ont été rapportés.

• La photosensibilité est plus marquée. Des réactions médicamenteuses lichénoïdes photo-induites peuvent être observées, en particulier sur les peaux foncées.

Cheveux et ongles²⁰

• L'alopécie diffuse ou l'alopécie areata peut être inflammatoire et permanente.

• Une alopécie généralisée peut survenir après un traitement à l'indinavir, un agent antirétroviral.²¹

• L'allongement des cils et l'assouplissement et le redressement des cheveux du cuir chevelu peuvent être observés.

• Les lignes de Beau, l'effluvium télogène et la pâleur des ongles peuvent accompagner toute maladie chronique.²².

• La zidovudine peut entraîner une pigmentation mélanique longitudinale, transversale ou diffuse des ongles, mais cette pigmentation a également été observée chez des patients séropositifs n'ayant jamais reçu ce médicament.²³

• L'onychomycose sous-unguéale proximale est très évocatrice de l'infection par le VIH.²⁴

Réactions aux médicaments²⁵

• Les éruptions médicamenteuses morbilliformes surviennent chez environ deux tiers des patients traités au cotrimoxazole. Ce médicament est rarement utilisé dans la pratique générale britannique, mais c'est le médicament de choix pour la pneumonie àPneumocystis jirovecii, qui est une infection opportuniste typique du SIDA. Les macules et papules rougeâtres peuvent devenir permanentes après l'arrêt du traitement.

• Des cas de nécrolyse épidermique toxique ont été rapportés avec des antibiotiques, le fluconazole, la clindamycine et le phénobarbital chez des patients atteints du VIH.

• Les éruptions médicamenteuses sont la cause la plus fréquente d'érythrodermie chez les patients séropositifs.

Gestion

La prise en charge est la même que pour l'affection cutanée en question, à laquelle s'ajoute un traitement spécifique pour le VIH. Il se peut que le traitement doive être plus long et plus agressif que la normale. La thérapie immunomodulatrice peut être très utile dans le traitement des infections virales associées au VIH.²⁶ L'imiquimod est utile pour traiter les verrues anogénitales chez les patients séropositifs et peut aider à prévenir l'évolution vers un cancer anal.²⁷