Complications de l'infection par le VIH

La plupart des complications du VIH/SIDA résultent de la suppression de l'immunité médiée par les lymphocytes T. La thérapie antirétrovirale (ART) permet d'inhiber la réplication du virus de l'immunodéficience humaine.¹ La tuberculose reste la principale cause de décès chez les personnes infectées par le VIH dans le monde.²

Le terme ART remplace de plus en plus le terme "thérapie antirétrovirale hautement active" (HAART) dans l'usage courant. Le traitement antirétroviral contribue à prolonger la vie, à rétablir le système immunitaire du patient à un niveau proche de la normale et à réduire les risques d'infection opportuniste.

En effet, l'utilisation précoce du traitement antirétroviral a permis d'augmenter la durée de survie à un niveau proche de la normale et de réduire considérablement le risque de développer le sida (ou la phase tardive de la maladie à VIH, comme on l'appelle de plus en plus souvent). Des combinaisons de trois médicaments ou plus sont administrées pour réduire le risque de résistance.

Le succès de la thérapie antirétrovirale a largement transformé l'infection par le VIH en une maladie chronique. L'infection par le VIH augmente le risque de maladies cardiovasculaires, notamment l'infarctus aigu du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, la maladie artérielle périphérique, l'insuffisance cardiaque et la mort subite d'origine cardiaque.³

Pour plus d'informations, voir les articles séparés Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) et Virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

Complications pulmonaires

Pneumonie à Pneumocystis jirovecii⁴

Pneumocystis jirovecii (anciennement connu sous le nom de Pneumocystis carinii) a été l'une des caractéristiques de la maladie à un stade avancé du VIH, mais elle est désormais moins fréquente grâce au traitement antirétroviral et à la prophylaxie primaire.⁵

Nevertheless, it remains a significant cause of pathology and is increasing in non-AIDS immunosuppressed patients (mainly transplant recipients) in whom a reservoir of infection is maintained. Most late-stage HIV disease cases occur with a CD4 count of <200/mm³ and mainly at <100/mm³.

Voir l'article séparé Pneumonie à Pneumocystis Jirovecii pour plus de détails.

Pneumonie bactérienne⁴

Les causes les plus courantes sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Dans les cas avancés, les organismes responsables peuvent être Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. et d'autres bâtonnets à Gram négatif. La présentation peut être atypique, avec des infiltrats diffus apparaissant à la radiographie.

Infections fongiques

En cas d'infection disséminée, d'autres champignons peuvent être impliqués. Le traitement de première intention pour la plupart des infections pulmonaires fongiques est l'amphotéricine IV.⁴

Tuberculose (TB)⁶

La tuberculose est très fréquente dans les régions où elle est endémique. De nombreux cas représentent une réactivation d'une infection antérieure. Les patients séropositifs atteints de tuberculose sont moins susceptibles d'avoir des expectorations positives et les radiographies montrent moins de cavitation et plus d'atteinte des lobes inférieurs.

Ils sont plus susceptibles de rechuter après la fin du traitement et de mourir prématurément. Le traitement consiste en un schéma standard de 3 à 4 médicaments, mais les souches de tuberculose multirésistantes sont de plus en plus fréquentes.⁷ Les études sur le traitement préventif de la tuberculose (isoniazide, cotrimoxazole) sont équivoques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si une telle thérapie réduit ou non l'incidence de l'infection tuberculeuse et la mortalité globale chez les enfants séropositifs.⁸

Complexe Mycobacterium avium⁴

Mycobacterium avium complex is seen In late-stage HIV disease. Patients with a CD4 count of <50/mm³ are at high risk. In industrialised countries, it is reported in 40% of patients with AIDS:

• Symptômes: l'infection est disséminée et se manifeste par de la fièvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids, des diarrhées, des douleurs abdominales, une anémie ou un dysfonctionnement hépatique.
  
  

• Diagnostic: par culture du sang ou de la moelle osseuse ou par biopsie tissulaire.
  
  

• Traitement: des études suggèrent que le meilleur régime pour la plupart des souches est la rifamycine, l'éthambutol et un macrolide. Toutefois, pour Mycobacterium simiae, une combinaison de macrolides, de moxifloxacine et d'un médicament supplémentaire tel que l'amikacine par voie intraveineuse est bénéfique.⁹ Récemment, des essais ont montré que l'utilisation de l'amikacine en aérosol plutôt qu'en intraveineuse était bénéfique.¹⁰

Complications du système nerveux central¹¹

Toxoplasmose cérébrale^{12 13}

Toxoplasmosis is less common than it was, since the advent of ART, although is still prevalent in resource-poor countries. Cerebral toxoplasmosis is the most frequent central nervous system (CNS) infection when CD4 count is <200/mm³. It usually occurs due to reactivation of cysts in the brain, causing local lesions, typically multiple.

• Symptômes: les symptômes subaigus comprennent des troubles neurologiques focaux, des maux de tête, de la confusion, de la fièvre et des crises d'épilepsie.
  
  

• Enquêtes:¹³
  

  • Tomodensitométrie : l'aspect est celui d'une masse avec un anneau de rehaussement du contraste et un œdème associé.

  • IRM : elle peut révéler des lésions non visibles au scanner.

  • Test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) : peut être utile.
    
    

• Traitement: la pratique habituelle consiste à traiter ces symptômes comme une toxoplasmose et à envisager une biopsie en l'absence d'amélioration au bout de 7 à 10 jours. Le traitement repose sur la sulfadiazine et la pyriméthamine plus l'acide folinique (les effets secondaires sont nombreux et la clindamycine peut être utilisée à la place de la sulfadiazine).¹³

Méningite à cryptocoques⁴

• Symptômes: la maladie est généralement subaiguë et s'accompagne de symptômes non spécifiques tels que des maux de tête, des vomissements et une légère fièvre. Les signes neurologiques ne sont pas fréquents. Plus rarement, les patients présentent des symptômes psychiatriques, des convulsions, des paralysies des nerfs crâniens ou une ataxie tronculaire.
  
  

• Investigations: elles révèlent des lésions neurologiques focales. Le diagnostic est posé par l'identification d'un antigène cryptococcique positif dans le LCR.
  
  

• Traitement: l'amphotéricine et la 5-flucytosine constituent le traitement de première intention. Le fluconazole et la flucytosine sont recommandés en deuxième intention ou en cas d'intolérance. Le voriconazole ou le posaconazole sont d'autres options de deuxième intention.
  
  

• Pronostic: l'affection répond au traitement chez 70 à 75 % des patients capables d'une bonne réponse immunitaire, mais les rechutes sont plus fréquentes chez les personnes immunodéprimées.

Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP)⁴

La LEMP est une affection démyélinisante progressive à un stade avancé de la maladie, causée par le virus John Cunningham (JCV). Elle se manifeste par des signes neurologiques focaux, des changements de personnalité et de l'ataxie. Le diagnostic se fait par IRM et détection du JCV par PCR dans un échantillon de LCR.

Il n'existe pas de traitement spécifique et le patient meurt généralement dans les six mois, à moins qu'un traitement antirétroviral efficace ne soit utilisé. Certains patients développent une LEMP au cours d'un traitement antirétroviral combiné dans le cadre d'une reconstitution immunitaire. Les stéroïdes peuvent être utiles dans ces cas.

Encéphalopathie VIH^{14 15}

Présentation
Le VIH infecte directement le système nerveux et la plupart des patients qui meurent du VIH à un stade avancé présentent des signes histologiques de lésions cérébrales. Avant l'introduction du traitement antirétroviral, les troubles neurocognitifs associés au VIH étaient classés dans les catégories suivantes : complexe démentiel du sida, encéphalite à VIH ou encéphalopathie, avec une prévalence estimée à 16 % chez les patients ayant reçu un diagnostic de sida.

Ces troubles ont été regroupés sous le terme générique de troubles neurocognitifs associés au VIH (HAND). Dans les premiers stades, la concentration ou la mémoire sont affectées, avec une dépression apparente et une diminution progressive de l'intellect.

Les problèmes de motricité peuvent s'aggraver et affecter les activités de la vie quotidienne. Les mouvements peuvent être lents. L'examen peut révéler une incoordination, une faiblesse motrice, une hyperréflexie et des réactions d'extension plantaire. Après l'arthroplastie, la situation a changé.

La prévalence des troubles cognitifs légers a augmenté, tandis que celle de la démence a diminué. On estime aujourd'hui que la prévalence de la démence est inférieure à 5 %.

Investigation:
L'IRM montre une réduction du volume de matière grise dans le cortex et les ganglions de la base. Dans les stades avancés, il est nécessaire de faire la distinction avec l'encéphalite à cytomégalovirus (CMV), qui se manifeste généralement par des convulsions et une démence d'évolution rapide.

Il peut être nécessaire de procéder à des examens pour exclure d'autres causes de troubles neurocognitifs - par exemple, vitamine B12, taux de folates, TSH, syphilis, hépatite C, glucose et vitamine B1, ainsi qu'à un dépistage de la dyslipidémie.

Un examen du LCR peut s'avérer nécessaire, notamment en présence d'autres signes d'infection du SNC (fièvre, numération des CD4 inférieure à 200 cellules/mm3 ou sérologie positive pour la syphilis, par exemple). La dépression, l'anxiété et les effets de l'alcool et des drogues peuvent devoir être éliminés. On espère que la recherche de biomarqueurs fiables débouchera sur des méthodes de diagnostic plus spécifiques.

Traitement
Le traitement antirétroviral a considérablement amélioré le pronostic s'il est administré suffisamment tôt. Cependant, le virus peut continuer à subsister, à de faibles niveaux, dans l'organisme et à se répliquer, de sorte que le pronostic doit être réservé. À l'heure actuelle, aucune thérapie adjuvante ne s'est avérée utile.

Neuropathie périphérique et myélopathie

Ce phénomène peut survenir à n'importe quel stade de l'infection par le VIH, mais il est plus fréquent à un stade avancé de la maladie. À ce stade, 10 à 15 % des cas présentent une neuropathie symétrique distale affectant à la fois les systèmes sensoriels et moteurs. La maladie peut être exacerbée par les antirétroviraux.¹⁶

Il peut provoquer une hypotension posturale, des diarrhées, une impuissance, des troubles de la transpiration et un dysfonctionnement de la vessie. Le VIH peut toucher directement la moelle épinière, ce qui se traduit généralement par une faiblesse bilatérale des jambes et des symptômes sensoriels.

Infection à CMV

L'infection à CMV se manifeste par une polyradiculopathie lombo-sacrée entraînant des paresthésies sacrées et des engourdissements, une faiblesse des membres inférieurs et une rétention urinaire. Le traitement est principalement symptomatique, avec des analgésiques et des anticonvulsivants.

Le facteur de croissance nerveuse humain recombinant et la capsaïcine ont tous deux montré une certaine efficacité lors d'essais, mais le premier n'est pas disponible dans le commerce et le second n'est souvent pas toléré.¹⁷

Maladie oculaire

Rétinite à CMV^{4 18}

In the absence of antiretroviral therapy, up to 30% cases of AIDS with CD4 count <50/mm³ show reactivation of CMV with destructive blinding retinitis. It usually presents with blurred vision, partial loss of vision in one eye, floaters or flashing lights.

Les changements rétiniens typiques comprennent une pâleur irrégulière de la rétine avec des hémorragies dans une distribution périvasculaire. Ces hémorragies commencent généralement en périphérie et progressent rapidement pour atteindre la macula et l'ensemble de la rétine, provoquant la cécité.

Le principal traitement est le ganciclovir IV, dont la dose est limitée chez environ 10 % des patients par une neutropénie et une thrombocytopénie sévères. Le foscarnet est utilisé dans les cas de résistance au ganciclovir. Le valganciclovir et le cidofovir se sont également révélés efficaces, mais seul le valganciclovir est disponible au Royaume-Uni.

Tumeurs¹⁹

L'incidence du sarcome de Kaposi et du lymphome non hodgkinien a été considérablement réduite depuis l'introduction du traitement antirétroviral, bien que l'incidence des autres cancers chez les patients séropositifs n'ait pas changé.

Le sarcome de Kaposi²⁰

• Présentation: cette maladie se présente sous la forme de multiples nodules, macules ou papules cutanés ecchymotiques. Elle survient chez environ 15 % des patients malgré l'avènement du traitement antirétroviral. Elle touche souvent le visage au début de l'infection par le VIH. On la trouve également sur les surfaces muqueuses, généralement sur le palais dur. Les maladies viscérales affectent généralement les poumons et le tractus gastro-intestinal, provoquant dyspnée, toux, hémoptysie, douleurs abdominales ou hémorragies.
  
  

• Traitement: le traitement de la maladie localisée se faisait par radiothérapie, cryothérapie ou vinblastine intralésionnelle, mais il est actuellement remplacé par la doxorubicine liposomale pégylée ou la daunorubicine liposomale.^{21 22} Ces médicaments sont administrés par voie intraveineuse et on a constaté qu'ils entraînaient une réduction de la tumeur chez la majorité des patients. Le paclitaxel, un taxane, est recommandé pour le traitement de deuxième intention.

Lymphome non hodgkinien^{20 23}

Elle se développe chez 3 à 10 % des personnes vivant avec le VIH, la plupart des tumeurs étant extranodales. Environ la moitié d'entre elles sont associées à une infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV) et sont plus agressives, avec des taux de survie plus faibles.

Les sites du SNC sont fréquents et se présentent avec des symptômes et des signes de tumeurs cérébrales occupant l'espace, ce qui entraîne un très mauvais pronostic avec une survie de trois mois sans traitement antirétroviral. Les tumeurs en dehors du SNC peuvent répondre aux schémas de chimiothérapie standard. Le rituximab doit être administré en même temps. Les infections opportunistes peuvent entraîner la mort pendant la chimiothérapie.

Candidose œsophagienne⁴

La candidose œsophagienne se manifeste par une douleur rétrosternale lors de la déglutition et est généralement causée par Candida albicans. Il s'agit d'une complication fréquente de la maladie du VIH à un stade avancé. Le traitement de première intention est le fluconazole. D'autres médicaments antifongiques sont essayés dans les cas réfractaires, notamment la micafungine et le posaconazole.