Syndrome d'immunodéficience acquise

Qu'est-ce que le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?

Le sida est actuellement défini comme une maladie caractérisée par le développement d'une ou plusieurs affections indicatrices du sida. Il est diagnostiqué chez les personnes infectées par le VIH lorsqu'elles développent pour la première fois certaines infections opportunistes ou tumeurs malignes. La liste suivante concerne le diagnostic chez les adultes. Le VIH congénital et le sida infantile font l'objet d'un article distinct.

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), responsable du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), a provoqué une épidémie mondiale aux proportions gigantesques. Le VIH est un rétrovirus et désigne également l'infection qui précède la détérioration du système immunitaire et l'apparition des symptômes caractéristiques du SIDA.

Quelle est la prévalence du sida ? (Épidémiologie)

Dans le monde entier^{1 2}

• En 2021, 38,4 millions de personnes dans le monde vivaient avec le VIH.

• 1,5 million de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en 2021.

• 650 000 personnes sont décédées des suites de maladies liées au sida en 2021.

• En 2021, 28,7 millions de personnes avaient accès à un traitement antirétroviral.

• 84,2 millions de personnes ont été infectées par le VIH depuis le début de l'épidémie.

• 40,1 millions de personnes sont décédées des suites de maladies liées au sida depuis le début de l'épidémie.

• Les décès liés au sida ont diminué de 68 % depuis leur pic en 2004 et de 52 % depuis 2010.

• En 2021, environ 650 000 personnes sont décédées des suites de maladies liées au sida dans le monde, contre 2 millions en 2004 et 1,4 million en 2010.

• La mortalité liée au sida a diminué de 57 % chez les femmes et les filles et de 47 % chez les hommes et les garçons depuis 2010.

• Environ 2,8 millions d'enfants et d'adolescents vivent avec le VIH, dont près de 88 % en Afrique subsaharienne.

• Seuls 54 % des enfants et adolescents infectés suivaient un traitement contre le VIH, contre 85 % des femmes enceintes vivant avec le VIH.

• En 2020, au moins 300 000 enfants ont été nouvellement infectés par le VIH, soit un enfant toutes les deux minutes. La même année, 120 000 enfants et adolescents sont morts de causes liées au sida, soit un enfant toutes les cinq minutes.

Des progrès notables ont été accomplis, à tel point que l'on peut affirmer que la fin de l'épidémie de sida est en vue. Dans de nombreuses régions d'Afrique, la prévalence semble se stabiliser. Cela signifie que le nombre de personnes décédées des suites de la maladie est à peu près égal au nombre de nouveaux cas. Cependant, alors que les nouvelles infections au VIH ont diminué de 38 % à l'échelle mondiale depuis 2001, 2,1 millions de personnes ont été nouvellement infectées en 2013. De plus, 22 millions de personnes n'ont pas accès à un traitement vital. L'accès aux services liés au sida reste inégal en raison de facteurs tels que la géographie, le genre et la situation socio-économique.³

Royaume-Uni⁴

Le nombre total de personnes nouvellement diagnostiquées séropositives a continué de diminuer en 2019 pour atteindre 4 139 (1 139 femmes et 3 000 hommes). Cela représente une baisse de 10 % par rapport aux 4 580 cas recensés en 2018 et une baisse de 34 % par rapport au pic de 6 312 nouveaux diagnostics signalés en 2014. En 2019, 98 552 personnes au total (30 388 femmes et 68 088 hommes) ont été prises en charge pour le VIH au Royaume-Uni.

Le nombre de décès parmi les personnes séropositives est resté stable, avec 622 décès (498 hommes et 124 femmes) en 2019. Cela représente un taux de mortalité brut de 631 pour 100 000 personnes vivant avec une infection à VIH diagnostiquée.

La baisse du nombre de nouveaux cas de VIH diagnostiqués ces dernières années s'explique en grande partie par une forte diminution des diagnostics chez les hommes homosexuels et bisexuels. Le nombre de nouveaux cas de VIH diagnostiqués chez les personnes ayant probablement contracté le virus lors d'un rapport hétérosexuel a également diminué. Chez les consommateurs de drogues injectables, le nombre de nouveaux cas de VIH diagnostiqués est resté stable et faible, avec environ 100 cas par an. Les autres modes de transmission sont restés rares au Royaume-Uni.

Sur les 61 personnes diagnostiquées en 2019 qui ont contracté le VIH par transmission verticale, cinq âgées de moins de 15 ans sont nées au Royaume-Uni.

Diagnostics tardifs du VIH (la définition britannique d'un diagnostic tardif du VIH est un taux de CD4 inférieur à 350 cellules/mm³ signalé dans les 91 jours suivant le diagnostic) :

• On estime que les personnes diagnostiquées tardivement séropositives ignoraient leur infection pendant au moins trois à cinq ans, ce qui augmente le risque de problèmes de santé et de décès prématuré, ainsi que le risque de transmission.

• Le nombre total de personnes diagnostiquées tardivement a diminué, passant de 1 861 en 2015 à 1 279 en 2019, soit respectivement 39 % et 42 % de l'ensemble des nouveaux diagnostics.

• Les personnes diagnostiquées tardivement en 2019 présentaient un taux de mortalité de 23/1 000, contre 3/1 000 chez celles diagnostiquées rapidement.

Symptômes du SIDA

Lorsque l'infection par le VIH est diagnostiquée lors d'un test de routine, comme dans le cas d'un don de sang, pendant la grossesse ou après avoir conseillé une personne dont le mode de vie la met en danger, il ne s'agit généralement pas d'un sida déclaré, mais simplement d'une infection par le VIH. Lorsque la maladie est suspectée, un conseil sur le VIH doit précéder le dépistage. Il existe une présentation caractéristique de l'infection qui est décrite dans l'article séparé Infection primaire par le VIH. Une fois le diagnostic posé, l'article séparé Prise en charge des personnes séropositives dans les soins primaires devient pertinent. L'article séparé VIH et troubles cutanés décrit les nombreuses manifestations dermatologiques de la maladie.

Complications associées à l'infection par le VIH :⁵

• Maladie avancée liée au VIH ou sida. Une personne séropositive est considérée comme atteinte du sida lorsqu'elle développe certaines affections, notamment :

  • Infections opportunistes telles que la pneumonie à Pneumocystis, la rétinite à cytomégalovirus (CMV) et la méningite cryptococcique.

  • Certaines tumeurs malignes telles que le sarcome de Kaposi, le lymphome non hodgkinien et le carcinome du col de l'utérus.

  • Émaciation et diarrhée, pouvant résulter d'une maladie avancée ou d'une infection opportuniste.

  • Neurologiques : des neuropathies et des troubles neurocognitifs, y compris la démence associée au VIH, peuvent survenir comme conséquence directe de l'infection par le VIH elle-même ou en raison du traitement antirétroviral (TAR).

  • Problèmes de santé mentale, notamment la dépression, l'anxiété et l'abus d'alcool et de substances.

  • Anomalies métaboliques, par exemple dyslipidémie et résistance à l'insuline, et maladies cardiovasculaires.

  • Maladie rénale (aiguë ou chronique).

  • Maladie osseuse : le risque d'ostéoporose est environ quatre fois plus élevé chez les personnes vivant avec le VIH.

Voir également l'article séparé sur les complications de l'infection par le VIH.

Modes de transmission

Il est très important de connaître les modes de transmission, car la clé pour lutter contre cette maladie réside moins dans son traitement que dans la prévention de sa propagation. L'importance relative des différents modes de transmission varie considérablement d'un pays à l'autre, voire au sein d'un même pays.

Le risque de contracter le VIH est :¹

• 35 fois plus élevé chez les personnes qui s'injectent des drogues que chez les adultes qui ne s'injectent pas de drogues.

• 30 fois plus élevé chez les travailleuses du sexe que chez les femmes adultes.

• 28 fois plus élevé chez les hommes homosexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes que chez les hommes adultes.

• 14 fois plus élevé chez les femmes transgenres que chez les femmes adultes.

Transmission mère-enfant

Il existe des articles distincts sur le VIH congénital et le sida infantile, ainsi que sur la prise en charge du VIH pendant la grossesse.

Enquêtes

Les examens de dépistage du VIH sont décrits dans l'article séparé intitulé « Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ». D'autres examens visant à détecter les affections caractéristiques du sida peuvent être indiqués. Les interventions médiatiques peuvent améliorer le recours au dépistage, mais cet effet pourrait ne pas être durable.⁶

Traitement et prise en charge du sida

Les principes fondamentaux de la prise en charge sont décrits dans l'article séparé intitulé « Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ». Certaines affections, telles que la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, peuvent nécessiter un traitement. La thérapie antirétrovirale (TAR) a considérablement amélioré le pronostic en termes de durée de survie, mais un décès prématuré reste à prévoir.

Les traitements par ART ont considérablement progressé depuis que le premier antirétroviral a été approuvé par la FDA en 1987. Des améliorations impressionnantes ont été observées en termes d'espérance de vie et de qualité de vie. Il subsiste toutefois de nombreux problèmes. Bien que la TAR permette de supprimer la charge virale dans le plasma, elle ne parvient pas à l'éradiquer, et une fois la TAR initiée, le traitement doit être poursuivi à vie. Les effets secondaires de la TAR à long terme comprennent la lipodystrophie, l'acidose lactique, la résistance à l'insuline et l'hyperlipidémie.

Certaines personnes souhaiteront utiliser des remèdes à base de plantes médicinales. Une revue Cochrane a permis de trouver un petit nombre d'essais cliniques, dont certains semblaient reposer sur une méthodologie adéquate.⁷ Aucun bénéfice clinique significatif n'a été observé et les critères objectifs tels que le nombre de CD4 n'ont pas été affectés. Depuis cette revue, quelques études publiées dans la littérature suggèrent que les remèdes à base de plantes pourraient avoir certains bénéfices, mais des essais à plus grande échelle sont nécessaires.^{8 9}

Il peut être utile de proposer un traitement prophylactique. Une revue Cochrane a mis en évidence certains avantages liés au traitement de la tuberculose latente.¹⁰ Une autre revue n'a trouvé qu'un seul essai examinant les avantages du cotrimoxazole prophylactique chez les enfants. Il provenait de Zambie et le résultat était positif.¹¹ Le cotrimoxazole prophylactique a ensuite été approuvé comme politique officielle de l'OMS pour les nourrissons exposés. Cependant, cette recommandation a fait l'objet de controverses et ses avantages ont été remis en question par plusieurs essais ultérieurs.¹²

La valeur de la prophylaxie contre la candidose oropharyngée est incertaine, en particulier chez les enfants. Les données disponibles sont également insuffisantes pour tirer des conclusions quant à l'efficacité du clotrimazole, de la nystatine, de l'amphotéricine B, de l'itraconazole ou du kétoconazole dans la prophylaxie de la candidose oropharyngée chez l'adulte.¹³

Impact du syndrome d'immunodéficience acquise en Afrique

L'impact du sida en Afrique australe a été dévastateur. Certaines communautés ont été très durement touchées, avec de nombreux décès et des difficultés économiques liées à la perte de main-d'œuvre jeune. Cependant, des progrès significatifs ont été réalisés. Les campagnes visant à réduire l'homophobie encouragent les HSH à déclarer leur sexualité et à se présenter pour se faire dépister et traiter. Les initiatives novatrices menées auprès des travailleurs du sexe et des consommateurs de drogues injectables, le traitement antirétroviral des enfants, les programmes de distribution de préservatifs et les services de prévention de la transmission mère-enfant commencent tous à porter leurs fruits. L'espérance de vie a augmenté de cinq ans depuis le pic de l'épidémie.¹⁴

Pronostic⁵

Grâce aux progrès réalisés dans le domaine des traitements antirétroviraux (TAR), l'infection par le VIH est désormais une maladie chronique gérable. Les personnes vivant avec le VIH qui suivent leur traitement de manière rigoureuse et qui y répondent cliniquement peuvent espérer avoir une espérance de vie normale ou quasi normale.

Le facteur le plus important dans la réduction de la mortalité et de la morbidité liées à l'infection par le VIH est le diagnostic précoce, car il permet de commencer rapidement un traitement antirétroviral. Sans traitement antirétroviral, le nombre de CD4 diminue lentement, ce qui finit par entraîner l'apparition de symptômes constitutionnels, d'infections opportunistes et de tumeurs malignes associées à une infection par le VIH à un stade avancé (SIDA).

Prévention du sida¹⁵

L'éradication du sida repose davantage sur la prévention que sur le traitement : cela implique donc une action éducative et concrète. L'éducation encourage l'utilisation de moyens de contraception efficaces et déconseille les comportements à risque, tels que la multiplicité des partenaires sexuels ou la consommation de drogues injectables.

Le recours à des stratégies de prévention de la transmission mère-enfant est un autre volet important des programmes de prévention du sida. En Afrique du Sud, par exemple, l'extension de cette stratégie a permis de ramener le taux de transmission mère-enfant à 3,5 %.