Pétrose

Synonymes : infection/ostéomyélite de l'os temporal pétreux, apicite pétreuse, syndrome de Gradenigo (une présentation syndromique particulière de la pétrositis).

La pétrositis est une infection et une inflammation de la partie apicale de l'os temporal pétreux. Il s'agit généralement d'une complication de la mastoïdite suppurée.

Anatomie

L'os temporal pétreux est contigu à la mastoïde et à ses cellules aériennes. Il comporte de nombreuses chambres à air, ce qui, associé à sa moelle très vascularisée, le rend vulnérable aux infections qui se sont propagées de l'oreille moyenne à la mastoïde.

L'os temporal pétreux est directement lié à d'importants tissus vasculaires et neurologiques de la fosse crânienne moyenne, de sorte qu'une infection à cet endroit peut avoir des conséquences graves et dommageables. La proximité du ganglion de Gasser (du cinquième nerf crânien), du nerf abducens (sixième nerf crânien), de l'artère carotide et des sinus veineux duraux est particulièrement importante.

Pathogenèse

L'infection est souvent due à Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ou Pseudomonas spp. et fait suite à une obstruction du système aérique due à une inflammation ou à d'autres lésions de l'os temporal pétreux ou de la mastoïde. Parfois, la tuberculose peut être à l'origine de l'infection, en particulier lorsque le patient est âgé de moins de 20 ans.¹

Grâce à l'efficacité des antibiotiques, cette maladie est beaucoup moins fréquente qu'auparavant. Les complications sont également beaucoup moins fréquentes. Cependant, la pétrositis reste rare. Une prise de conscience de son existence et un niveau de suspicion approprié sont nécessaires pour éviter des dommages graves ou la mort des personnes touchées.²³

Épidémiologie

Il n'existe pas de chiffres récents fiables. Une étude sur les conséquences de la mastoïdite, qui a révélé des chiffres d'admission à l'hôpital au Royaume-Uni en 2002 de 8,2 pour 100 000 habitants, a montré qu'environ 7 % des patients souffraient de complications intracrâniennes significatives, dont un petit sous-ensemble était dû à la pétrositisite.⁴ Il semble donc qu'il s'agisse d'une complication rare d'une issue relativement inhabituelle de l'otite moyenne aiguë.

Présentation

La maladie peut évoluer de manière aiguë ou chronique :

• Dans la forme aiguë, les symptômes apparaissent rapidement en raison de l'obstruction et de l'augmentation de la pression dans les alvéoles de l'os temporal pétreux.

• La pétrositis chronique suit une évolution plus indolente et les symptômes d'irritation intracrânienne peuvent apparaître lentement après une longue période d'otorrhée.

La triade classique de symptômes et de signes de la pétrositis, connue sous le nom de syndrome de Gradenigo, est la suivante :⁵

• Otorrhée.

• Douleur rétro-orbitaire profonde, douleur faciale ou céphalée (irritation du Vème nerf crânien, le ganglion de Gasser étant situé à proximité de l'apex pétreux).

• Parésie du VIe nerf crânien (abducens), entraînant une paralysie du droit latéral ou une incapacité à regarder vers l'extérieur d'un œil (le patient souffre de diplopie).

Cependant, il est désormais inhabituel (en raison de la disponibilité des antibiotiques) que l'infection se propage à la dure-mère et provoque une paralysie du nerf abducens. Cette affection doit donc être suspectée chez les patients qui se plaignent d'une douleur faciale/rétro-orbitaire profonde et sévère ou d'un mal de tête accompagné d'otorrhée. Les autres symptômes/signes associés sont les suivants (par ordre approximatif de fréquence) :

• Otalgie.

• Fièvre.

• Confusion, troubles de la conscience ou coma.

• Autres paralysies des nerfs crâniens, en particulier du trijumeau, de la face et du vestibulocochléaire.

• Dans de rares cas, il peut y avoir des symptômes ou des signes de dysfonctionnement dus à des paralysies du Xe nerf crânien (élocution nasale et toux bovine) ou du IXe nerf crânien (paralysie pseudo-bulbaire, mais seulement en cas d'atteinte bilatérale).

Moins de la moitié des cas de la série originale de Gradenigo présentaient la triade complète.

Diagnostic différentiel⁶

• Épanchement de l'apex pétreux sans infection.

• Granulome de cholestérol dans l'os temporal pétreux.

• Cholestéatome dans l'os temporal pétreux.

• Méningiome sur l'os temporal pétreux.

• Extension d'un neurinome acoustique (schwannome).

• Carcinome métastatique affectant l'os temporal pétreux (site métastatique tardif pour les cancers du sein, du poumon, du rein, de la prostate et de l'estomac).

• Anévrisme de l'artère carotide intrapétreuse.

• Kystes arachnoïdiens de l'apex pétreux.

• Histiocytose à cellules de Langerhans (histiocytose X - rare).

• Chondrome et chondrosarcome de l'os temporal pétreux (extrêmement rare).

• Chordome de l'os temporal pétreux (tumeur très inhabituelle des restes de la notochorde).

Enquêtes

• Le liquide de l'otorrhée doit être envoyé pour culture et test de sensibilité, de préférence avant l'administration d'antibiotiques.

• Le liquide de l'oreille moyenne peut être prélevé par myringotomie, ou par drainage direct si le tympan est perforé, en vue d'une culture et d'un test de sensibilité.

• FBC - peut montrer une leucocytose.

• La vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) ou la protéine C-réactive (CRP) peuvent être élevées.

• U&E et glycémie - peuvent donner des indices sur les causes sous-jacentes d'une susceptibilité accrue à l'infection - par exemple, diabète, maladie rénale chronique ou autre perturbation métabolique.

• La tomodensitométrie/IRM et la tomographie par émission monophotonique (SPECT) peuvent être utilisées pour obtenir des images détaillées de l'os temporal pétreux et tirer des conclusions sur la nature de toute pathologie dans cette région, avec une interprétation minutieuse par un radiologue expérimenté.⁷Les résultats de l'IRM sont supérieurs à ceux de la tomodensitométrie pour différencier l'infection de la néoplasie.⁵

• Scintigraphie osseuse radioisotopique - absorption accrue dans l'apex pétreux, facilitant la localisation du processus pathologique.⁵

• Dans de rares cas, une biopsie de l'apex pétreux peut être effectuée (via une intervention neurochirurgicale), lorsque la cause est incertaine.

• L'audiométrie est utile pour quantifier et surveiller toute perte auditive.

Gestion

Historiquement, diverses approches chirurgicales ingénieuses ont été employées pour gagner et drainer cette zone extrêmement difficile d'accès de la fosse crânienne moyenne.

Pharmacologie³

Une observation attentive sous contrôle radiologique avec des antibiotiques intraveineux permet parfois d'éviter une intervention chirurgicale.

Chirurgie³

Une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire pour les patients dont les symptômes ne répondent pas aux antibiotiques appropriés ou qui développent des complications liées à l'infection - par exemple, déficit des nerfs crâniens, formation d'abcès ou thrombose du sinus veineux.

• Plusieurs approches chirurgicales ont été mises au point. Chez la plupart des patients, une approche transmastoïdienne permet de drainer le pétreux via l'os temporal. Cette approche implique une mastoïdectomie complète.

• Certains chirurgiens placent également un drain du site infecté dans la mastoïde ou l'hypotympan, afin de maintenir la perméabilité de la voie de drainage et de prévenir la récurrence de l'infection.

• Occasionnellement, une intervention chirurgicale plus complexe peut être entreprise lorsque la réponse au traitement est inadéquate ou qu'il y a des raisons de suspecter une autre cause pour une lésion de l'apex pétreux.

Complications

• Les paralysies des nerfs crâniens, y compris la surdité de perception ± de transmission.

• Destruction et érosion osseuse.

• Thrombose du sinus veineux dural.

• Spasme de l'artère carotide, occlusion, rupture ou embolie septique au cerveau.

• Méningite ou divers abcès intracrâniens.

• Lésions cérébrales et décès.

Pronostic

Autrefois, le pronostic était très sombre et la mort était fréquente. Il est difficile d'être certain des résultats actuels, en raison de la rareté de la maladie :

• Les perspectives se sont certainement améliorées à l'ère des antibiotiques et la plupart des rapports de cas décrivent une thérapie réussie avec des antibiotiques ± myringotomie/chirurgie supplémentaire.

• Cependant, les résultats non satisfaisants ou les cas non diagnostiqués sont moins susceptibles d'être signalés, et il existe probablement encore une morbidité significative avec un faible taux de mortalité appréciable dû à cette pathologie.

• Les paralysies des nerfs crâniens tendent à se résorber en quelques semaines après l'antibiothérapie.³

• Une perte auditive appréciable est parfois une séquelle et peut être une conséquence particulière de la chirurgie translabyrinthique ou transcochléaire.⁸

La prévention

L'utilisation d'antibiotiques appropriés dans les cas d'otite moyenne aiguë (lorsqu'ils sont jugés indiqués) peut contribuer à prévenir les présentations chroniques dues à une mastoïdite partiellement traitée.