Arthrite réactive

Qu'est-ce que l'arthrite réactive ?

L'arthrite réactive est une forme de spondylarthrite séronégative cliniquement associée à des douleurs dorsales inflammatoires, à une oligoarthrite additive ou migratoire et à des symptômes extra-articulaires qui suivent généralement une infection gastro-intestinale ou urogénitale d'un minimum d'une semaine et d'un maximum de 3 à 6 semaines.¹

La présence d'une oligoarthrite des grosses articulations, d'une infection du tractus urogénital et d'une uvéite caractérise un syndrome (anciennement nommé d'après Reiter, le médecin qui l'a décrit pour la première fois comme un sous-type clinique de l'arthrite réactive).¹ L'arthrite réactive qui accompagne une infection sexuellement transmissible (qui inclut le syndrome de Reiter) est désormais englobée dans le terme "arthrite réactive sexuellement acquise" (SARA).

Il semble y avoir une forte association avec le HLA B27 (~75%) et les arthropathies séronégatives. Le syndrome est parfois subdivisé en deux sous-groupes :

• Post-entérique : les trois pathogènes entériques les plus fréquemment associés sont les espèces Campylobacter, Salmonella et Shigella.²

• Post-vénérien : après une infection à Chlamydia trachomatis ou avec le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

Quelle est la fréquence de l'arthrite réactive ? (Epidémiologie)

• L'arthrite réactive touche généralement la population jeune, en particulier entre 18 et 40 ans, avec un pic entre 20 et 29 ans. L'arthrite réactive peut survenir chez les enfants, mais la prévalence de l'arthrite réactive juvénile est très faible. L'arthrite réactive est plus fréquente chez les patients blancs, car la présence du gène HLA-B27 est plus élevée chez eux que chez les patients d'autres ethnies.³

• C. trachomatis et Chlamydia pneumoniae sont les agents pathogènes responsables les plus fréquents.⁴ Une diminution récente de l'incidence des SARA liées à la chlamydia a été documentée, ce qui pourrait refléter une réponse aux stratégies de reconnaissance et de traitement précoces.

• Jusqu'à 16 % des cas sont associés à Neisseria gonorrhoeae.

• Des épidémies d'arthrite réactive associée à Shigella, non liées à des voyages, suggèrent la possibilité d'une transmission par voie sexuelle.

• L'arthrite réactive peut être associée à la tuberculose (maladie de Poncet).⁵

• L'arthrite peut également survenir après une infection par des organismes atypiques tels que Clostridium difficile et Giardia lamblia.⁶

• Des cas de sacro-iliite post-COVID ont été rapportés.⁷

Symptômes de l'arthrite réactive (présentation)⁸

• L'arthrite réactive se développe généralement 2 à 4 semaines après une infection génito-urinaire ou gastro-intestinale. Environ 10 % des patients n'ont pas d'infection symptomatique préalable.

• Le début est le plus souvent aigu, avec des malaises, de la fatigue et de la fièvre.

• Une oligoarthrite asymétrique - prédominant au niveau des membres inférieurs - (généralement pas plus de six articulations) est le principal symptôme présenté.

• Des douleurs lombaires apparaissent souvent.

• La douleur au talon est fréquente en raison de l'inflammation des insertions de l'aponévrose d'Achille ou de l'aponévrose plantaire sur le calcanéum.

• La triade complète d'urétrite, de conjonctivite et d'arthrite peut se produire.

• La peau (par exemple, érythème noueux, balanite circinée), les ongles (modifications dystrophiques) et les muqueuses (aphtes) peuvent être touchés.

• Les autres caractéristiques sont les suivantes :

  • Yeux : uvéite, épisclérite, kératite et ulcérations cornéennes.

  • Gastro-intestinal : certains patients présentent des épisodes intermittents de douleurs abdominales et de diarrhée - et présentent des lésions à la coloscopie, semblables à celles d'une maladie inflammatoire de l'intestin.

  • Cardiovasculaire : aortite avec ou sans régurgitation aortique (2%), défauts de conduction.

Diagnostic différentiel

• Spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathie indifférenciée.

• Arthrite gonococcique.

• Goutte.

• Maladie inflammatoire de l'intestin.

• Rhumatisme psoriasique.

• Fièvre rhumatismale.

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Arthrite septique.

Diagnostic de l'arthrite réactive (investigations)⁹

Une fois l'arthrite observée, les tests microbiens et les cultures de sang ou de liquide synovial sont négatifs, et seuls des anticorps sériques sont détectés.¹

• L'ESR et la CRP sont généralement très élevés.

• NFS : anémie normochrome normocytaire, leucocytose et thrombocytose légères pendant la phase aiguë.

• Chez les hommes :

  • Test d'amplification de l'acide nucléique (TAAN) dans l'urine pour C. trachomatis et N. gonorrhoeae.

  • Frottis urétral coloré au Gram (en cas de symptômes urétraux).

  • Culture urétrale et tests de sensibilité pour N. gonorrhoeae.

• Chez les femmes :

  • TAAN vulvovaginal pour C. trachomatis et N. gonorrhoeae.

  • Culture endocervicale et test de sensibilité pour N. gonorrhoeae (si la microscopie ou le TAAN est positif).

• Chez les deux sexes :

  • Échantillons pharyngés et rectaux du TAAN pour C. trachomatis et N. gonorrhoeae si les antécédents sexuels l'indiquent.

  • Dépistage du VIH et de la syphilis.

  • Dépistage de l'hépatite B et de l'hépatite C sur la base des facteurs de risque figurant dans les antécédents sexuels.

  • M. genitalium est une cause peu fréquente de SARA, mais un test NAAT (urine chez les hommes/échantillon vulvo-vaginal chez les femmes) doit être envisagé par souci d'exhaustivité.

• L'Association britannique pour la santé sexuelle et le VIH (BASHH) a élaboré des normes pour les personnes trans et non binaires.¹⁰

• Le HLA-B27 est positif dans la majorité des cas. Le facteur rhumatoïde et les anticorps antinucléaires sont absents.

• Une aspiration articulaire peut être nécessaire pour exclure une arthrite septique ou cristalline. L'analyse du liquide synovial chez les patients atteints d'arthrite réactive montre un nombre élevé de globules blancs (principalement des leucocytes polymorphonucléaires en phase aiguë).

• Adresser les patients sexuellement actifs à une clinique de santé sexuelle pour un examen génito-urinaire plus approfondi.

• Sérologie pour d'autres déclencheurs infectieux possibles - par exemple, VIH, Yersinia, Campylobacter, Salmonella et Shigella.¹¹

• Un test cutané à la tuberculine doit être effectué chez un patient issu d'une population endémique.

• Radiographies : normales aux premiers stades de la maladie. À un stade avancé ou à long terme, elles peuvent montrer une réaction périostée et une prolifération aux sites d'insertion des tendons, des épines plantaires, des érosions marginales avec prolifération osseuse adjacente dans les mains et les pieds et, moins souvent, des caractéristiques de la sacro-iliite et de la spondylarthrite ankylosante.

• L'échographie ou l'IRM peuvent être utiles pour diagnostiquer une synovite périphérique, une enthésite ou une sacroiliite. La scintigraphie permet de détecter les premiers stades de l'enthésite.

• ECG : chez les patients dont la maladie se prolonge, pour évaluer les troubles de la conduction.

Prise en charge de l'arthrite réactive

• Dans la phase aiguë, mettre les articulations touchées au repos et aspirer les épanchements synoviaux.

• Physiothérapie.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• Corticostéroïdes :

  • Elles peuvent être utilisées sous forme d'injections intra-articulaires ou de traitement systémique. Les injections articulaires peuvent permettre d'éviter l'utilisation d'autres traitements systémiques. Les articulations sacro-iliaques peuvent être injectées, généralement sous guidage fluoroscopique.

  • Les corticostéroïdes systémiques sont généralement réservés aux patients qui ne répondent pas aux AINS, qui présentent une polyarthrite sévère ou des manifestations cardiaques ou oculaires.⁸

• Antibiotiques pour traiter un organisme causal identifié. La durée du traitement est controversée. La BASHH recommande de traiter toute infection génitale identifiée, mais ne recommande pas un traitement antibiotique de longue durée. D'autres autorités recommandent un traitement antibiotique de 3 à 6 mois en cas d'infection avérée, car il est prouvé qu'une telle approche est liée à une augmentation de la durée de la rémission.⁸

• Médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDS) :

  • L'expérience clinique des ARMM dans l'arthrite réactive est limitée.

  • La sulfasalazine s'est avérée bénéfique pour certains patients.

  • Des expériences avec d'autres DMARD (par exemple, le méthotrexate) ont été rapportées de manière anecdotique et peuvent être utilisées chez les patients qui ne répondent pas aux traitements standard (AINS et physiothérapie).

  • Il n'y a pas suffisamment de preuves pour le traitement de l'arthrite réactive réfractaire par des agents biologiques, bien que des agents biologiques contre les cytokines aient été mis au point.¹²

  • Dans les cas plus agressifs, ou lorsque l'arthrite réactive évolue vers une spondylarthrite ankylosante, les bloqueurs du TNF alpha peuvent représenter un choix efficace.

Pronostic⁸

• L'arthrite réactive est généralement autolimitée et les symptômes disparaissent au bout de 3 à 5 mois. Des symptômes qui durent plus de six mois suggèrent une chronicité.

• La présence d'une atteinte de la hanche, l'absence de réponse aux AINS et une ESR supérieure à 30 laissent présager une évolution plus défavorable.

• L'incidence des récidives est élevée, en particulier chez les personnes HLA-B27-positives.

• La récurrence de la maladie peut être déclenchée par une nouvelle infection ou un autre facteur de stress.