Fièvre jaune et vaccination contre la fièvre jaune

La fièvre jaune est une maladie virale transmise entre primates par plusieurs espèces de moustiques. Elle ne se transmet pas directement d'une personne à l'autre. L'agent pathogène est un virus à ARN appartenant au genre flavivirus et il n'affecte que les primates (y compris l'homme) et certaines espèces de moustiques dont le principal vecteur est le moustique de la fièvre jaune (Aedesaegyptii). D'autres moustiques, comme le moustique tigre (Aedesalbopictus), originaire d'Asie du Sud-Est, peuvent jouer le rôle de vecteur. L'infection provoque un large éventail de maladies, allant de symptômes bénins à une maladie grave, voire à la mort, et peut s'accompagner d'une jaunisse (d'où le nom de la maladie). Des textes historiques datant de plus de 400 ans font état de la fièvre jaune.

L'homme et le singe sont les principaux réservoirs du virus. Il a probablement toujours été enzootique en Afrique chez les singes des forêts, qui ne souffrent pas d'une maladie reconnaissable. Il s'est propagé en Amérique avec le moustique A. aegypti par le biais de la traite des esclaves. Il est également transmis par les espèces Haemagogus, que l'on ne trouve qu'en Amérique du Sud. Le virus est absorbé par un moustique femelle qui se nourrit d'un primate infecté. Le virus se réplique dans l'estomac du moustique, puis est transféré par voie hématogène dans les glandes salivaires, ce qui permet de l'injecter dans la circulation sanguine de la prochaine personne piquée. Les moustiques femelles peuvent également transmettre le virus verticalement à leurs œufs et à leurs larves.

Il existe trois cycles de transmission principaux :

• Le cycle sylvatique, ou cycle de la jungle, est à l'origine de cas sporadiques en Amérique du Sud et en Afrique. Les moustiques sauvages contractent l'infection à partir de primates infectés et la transmettent ensuite aux humains vivant ou travaillant dans la forêt. Le cycle sylvatique est la seule voie de transmission en Amérique du Sud.

• Le cycle intermédiaire se produit uniquement dans les zones humides de la savane africaine, lorsque des moustiques semi-domestiques infectent à la fois les singes et les humains et peuvent provoquer de petites épidémies dans les villages ruraux. Ce cycle est aujourd'hui à l'origine de la plupart des infections africaines.

• La transmission par cycle urbain peut se produire lorsque des immigrants apportent le virus dans les villes, où il se propage uniquement par les piqûres du moustique A. aegypti. (Ce moustique transmet également d'autres fièvres hémorragiques virales telles que la dengue et le chikungunya). Il n'y a pas de transmission par les singes. De grandes épidémies peuvent se développer dans les populations non vaccinées. Ce cycle est confiné à l'Afrique depuis le millénaire.

Épidémiologie

La fièvre jaune est endémique dans 10 pays d'Amérique du Sud et dans plus de 30 pays d'Afrique subsaharienne. On pense que les cas sont largement sous-déclarés. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu'il y a environ 200 000 cas de fièvre jaune par an, avec 30 000 décès¹ .

La fièvre jaune est rare chez les voyageurs. Depuis 1996, il y a eu six cas mortels importés chez des voyageurs européens et américains. Tous les cas mortels concernaient des voyageurs non vaccinés.

Populations à risque^{1 2}

Quarante-quatre pays endémiques d'Afrique et d'Amérique latine, avec une population combinée de plus de 900 millions d'habitants, sont menacés : en Afrique, on estime que 508 millions de personnes vivent dans 31 pays à risque. Les 13 autres pays se trouvent en Amérique latine, la Bolivie, le Brésil, la Colombie, l'Équateur et le Pérou étant les plus menacés.

Jusqu'au début du XXe siècle, des épidémies de fièvre jaune se sont également produites en Europe, en Amérique centrale et en Amérique du Nord. La fièvre jaune n'a jamais été signalée en Asie.

Au cours des 20 dernières années, la fièvre jaune est réapparue, les épidémies se sont multipliées et un plus grand nombre de pays ont signalé des cas. Les habitants des zones rurales sont les plus exposés. Les modifications de l'environnement mondial, telles que la déforestation et l'urbanisation, le changement climatique et l'augmentation des voyages internationaux, peuvent jouer un rôle dans l'augmentation des contacts avec le moustique/virus.

Un petit nombre de cas importés surviennent dans des pays exempts de fièvre jaune. Bien que la maladie n'ait jamais été signalée en Asie, cette région est à risque car les conditions nécessaires à la transmission y sont présentes. Du XVIIe au XIXe siècle, des épidémies de fièvre jaune ont été signalées en Amérique du Nord (Charleston, Nouvelle-Orléans, New York, Philadelphie, etc.) et en Europe (Angleterre, France, Irlande, Italie, Portugal et Espagne).

Physiopathologie

La fièvre jaune est l'une des nombreuses causes de fièvre hémorragique virale. Après la transmission, la réplication virale a d'abord lieu dans le système lymphatique. Il infecte, entre autres, les monocytes, les macrophages et les cellules dendritiques et, de là, atteint le foie pour infecter les hépatocytes. Il en résulte une dégradation des cellules avec une libération potentiellement massive de cytokines. Un choc et une défaillance de plusieurs organes peuvent en résulter.

Facteurs de risque

Le risque est lié à la géographie (présence dans une zone endémique) et aux piqûres de moustiques.

Présentation

La fièvre jaune est difficile à diagnostiquer, surtout aux premiers stades. Elle peut être confondue avec le paludisme grave, les fièvres hémorragiques virales, la leptospirose, l'hépatite virale (en particulier les formes fulminantes des hépatites B et D) et d'autres maladies, ainsi qu'avec un empoisonnement. Le diagnostic est clinique, les symptômes de fièvre, de douleur, de nausées et de vomissements apparaissant 6 à 10 jours après avoir quitté la zone touchée. La plupart des cas sont bénins, mais même les cas bénins doivent faire l'objet d'une confirmation virologique en raison du risque d'épidémie.

Les symptômes vont de symptômes non spécifiques autolimités (fièvre, malaise, photophobie et maux de tête) à une maladie d'apparition soudaine accompagnée de fièvre et de vomissements.¹ . Elle peut évoluer vers la jaunisse et l'hémorragie.

• La période d'incubation, qui suit la piqûre d'un moustique infecté, est généralement de 3 à 6 jours, mais elle peut être plus longue.

• La manifestation clinique est une phase aiguë suivie d'une phase toxique.

• La phase aiguë dure 3-4 jours et se caractérise par :
  

  • Fièvre.

  • Myalgie, en particulier douleur dorsale.

  • Maux de tête.

  • Frissons.

  • Anorexie, nausées et vomissements.

  • La fièvre peut être très élevée, mais le pouls est généralement lent.

  • L'individu est virémique et, s'il est piqué par un moustique, il transmettra potentiellement la maladie.

• Dans les 24 heures qui suivent, environ 15 % d'entre eux entrent dans la phase toxique :

• La phase toxique se caractérise par
  

  • Récidive de la fièvre.

  • Jaunisse (généralement sans gravité), douleurs abdominales et vomissements.

  • Saignements de la bouche, du nez, des yeux et de l'estomac, dus à une diminution de la production de facteurs de coagulation et/ou à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

  • Détérioration de la fonction rénale pouvant conduire à des lésions rénales aiguës. Ces lésions peuvent être prérénales (déshydratation) ou dues à une glomérulonéphrite et à une néphrite interstitielle.

  • Environ la moitié d'entre eux mourront d'un choc et d'une défaillance de plusieurs organes au bout de 7 à 10 jours. L'autre moitié se rétablit sans lésions organiques persistantes.

Enquêtes

• La FBC peut montrer une hémoconcentration due à la déshydratation ou à la dilution après une hémorragie. La leucopénie est fréquente. Les plaquettes sont basses en cas de coagulopathie consomptive.

• Le temps de prothrombine est élevé.

• La déshydratation et l'insuffisance rénale affectent les taux d'hémoglobine et de créatinine.

• La bilirubine est élevée et les enzymes hépatiques sont nettement élevées. L'albumine peut être faible. Cela peut provoquer des œdèmes, comme dans le syndrome néphrotique. L'insuffisance hépatique peut induire une hypoglycémie.

• Les titres antiviraux montrent une augmentation d'au moins quatre fois du titre IgG au cours de la maladie. Un seul niveau peut être diagnostiqué si des IgM sont détectées mais qu'elles ne se forment pas avant 10 jours. Toutefois, ces tests peuvent donner lieu à des réactions croisées avec d'autres flavivirus tels que la dengue.

• Il existe également des méthodes de détection rapide basées sur le dosage immuno-enzymatique (ELISA) ou la réaction en chaîne de la polymérase (PCR).

• L'ECG peut être utile pour détecter une myocardite.

• La biopsie du foie doit être évitée en raison du risque de saignement.

Diagnostic différentiel

• Paludisme à falciparum.

• Dengue.

• Typhoïde.

• Maladies à rickettsies.

• Fièvres hémorragiques virales.

• Fièvre de Lassa, de Marburg et d'Ebola.

• Leptospirose.

• Autres causes d'hépatite virale.

• Empoisonnement au tétrachlorure de carbone.

Gestion

Il n'existe pas de traitement antiviral spécifique. La prise en charge est un soutien :

• Une réhydratation orale peut être nécessaire, ainsi que des antipyrétiques non hépatotoxiques, des couvertures réfrigérantes et des éponges tièdes.

• À un stade avancé de la maladie, un réchauffement progressif peut être nécessaire pour corriger l'hypothermie.

• Les soins intensifs sont nécessaires dans les cas graves et peuvent améliorer l'issue de la maladie lorsqu'ils sont disponibles.

• Chez les patients qui saignent activement, du plasma frais congelé est administré pour maintenir le temps de prothrombine à 25-30 secondes.

• Si l'insuffisance rénale ne disparaît pas rapidement, une dialyse peut être nécessaire.

• Les médicaments à action centrale susceptibles de précipiter ou d'aggraver l'encéphalopathie doivent être évités.

Complications

Ceux-ci sont variés et peuvent inclure

• Insuffisance hépatorénale.

• Myocardite.

• Infections bactériennes secondaires.

• Œdème pulmonaire.

• Hémorragie et CIVD.

• Encéphalite.

Pronostic

• L'enfance et l'âge supérieur à 50 ans sont associés à une plus grande gravité de la maladie et à une mortalité accrue.

• Dans l'ensemble, environ 15 % entrent dans la phase toxique. Cette phase a un taux de mortalité de 50 %. Ceux qui ne meurent pas ont tendance à se rétablir sans problèmes à long terme.

• Dans les populations locales des zones endémiques, le taux de mortalité global est légèrement inférieur - environ 5 % au lieu de 7,5 %.

La prévention

La prévention personnelle de la fièvre jaune comprend la vaccination et l'évitement des piqûres de moustiques dans les zones où la fièvre jaune est endémique.

Les mesures institutionnelles de prévention de la fièvre jaune comprennent des programmes de vaccination et des mesures de lutte contre les moustiques. Les programmes de distribution de moustiquaires à usage domestique permettent de réduire les cas de paludisme et de fièvre jaune.

La détection rapide de la fièvre jaune et la réaction rapide par le biais de campagnes de vaccination d'urgence sont essentielles pour contrôler les épidémies. L'OMS recommande que chaque pays à risque dispose d'au moins un laboratoire national où les tests sanguins de base de la fièvre jaune peuvent être effectués. Un cas confirmé de fièvre jaune dans une population non vaccinée peut être considéré comme une épidémie.^{1 3} .

Vaccination contre la fièvre jaune

La vaccination contre la fièvre jaune n'est pas disponible dans le cadre du système national de santé (NHS) et est administrée par des centres de vaccination contre la fièvre jaune agréés.

• Le vaccin vivant atténué 17D a été mis au point en 1936 par Max Theiler et son équipe et est devenu largement disponible en 1951. Il s'agit de l'un des vaccins antiviraux les plus efficaces à ce jour et plus de 540 millions de doses ont été utilisées dans le monde.⁴ .

• Partout où des taux de vaccination élevés (>80%) ont été atteints, l'incidence de la fièvre jaune a diminué. Toutefois, si la majorité des pays où la fièvre jaune est endémique disposent de programmes de vaccination, rares sont ceux qui atteignent une couverture vaccinale de plus de la moitié de leur population.

• L'augmentation des voyages dans ces régions a entraîné une hausse de la demande de vaccins et, chaque année, il y a des pénuries.

Objectif de la vaccination contre la fièvre jaune

La vaccination contre la fièvre jaune a trois objectifs différents :

• Protéger les populations dans les zones exposées aux maladies épidémiques et endémiques.

• Protéger les voyageurs contre la maladie lorsqu'ils peuvent y être exposés : le risque de transmission dépend de la présence, dans le pays, de la maladie chez l'homme, les moustiques ou d'autres animaux. Le vaccin est recommandé pour tous les voyageurs âgés de 9 mois ou plus dans une zone où il existe des preuves de transmission persistante et périodique du virus de la fièvre jaune.

• La vaccination n'est généralement pas recommandée lorsque le risque d'exposition au virus est faible (par exemple, en l'absence d'antécédents de cas chez l'homme ou de preuves suggérant que les niveaux de contamination ont été faibles dans le passé). Une exception pourrait être le sous-ensemble des voyageurs qui sont exposés à un risque accru en raison de leur incapacité à éviter les piqûres de moustiques ou d'un risque d'exposition accru en raison de leurs projets de voyage :

  • Historique des cas diagnostiqués dans cette région.

  • Résultats des enquêtes sérologiques sur la fièvre jaune.

  • La présence de vecteurs de maladies et de réservoirs animaux.

  • Le risque d'exposition au virus.

• Empêcher la propagation de maladies d'un pays à l'autre. Ces exigences sont établies par les différents pays. Les pays qui exigent une preuve de vaccination sont ceux où :

  • La maladie survient (bien que l'absence d'obligation de vaccination ne signifie pas automatiquement que la maladie n'existe pas ou n'a pas existé).

  • La maladie peut ne pas se manifester, mais le moustique vecteur et les hôtes potentiels que sont les primates non humains sont présents, de sorte que la propagation et l'établissement de la maladie sont théoriquement possibles.

• Une réunion d'experts de la fièvre jaune organisée en 2010 a indiqué qu'un transit aéroportuaire de moins de 12 heures dans un pays touché comporte un risque quasi nul et qu'une preuve de vaccination peut ne pas être nécessaire ; toutefois, il appartient toujours à chaque pays de déterminer ses conditions d'entrée.

• Une liste actualisée des pays et de leurs exigences est disponible sur le site web de l'OMS.⁵ .

Calendrier de vaccination²

• Le vaccin contre la fièvre jaune est administré en une seule dose par voie sous-cutanée profonde et confère une immunité à 95-100% des voyageurs. La protection commence le dixième jour après la vaccination chez au moins 95 % des personnes. Le vaccin doit donc être administré au moins dix jours avant le voyage dans la zone d'endémie, afin de permettre à l'immunité de se développer suffisamment.

• L'immunité persiste probablement toute la vie. La revaccination était auparavant conseillée après dix ans pour les personnes dont le risque de contracter la maladie persistait. En 2013, l'OMS a annoncé qu'elle considérait désormais qu'une seule dose de vaccin conférait une immunité à vie. Toutefois, le Règlement sanitaire international de 2005 reste d'actualité et stipule que le certificat de vaccination est valable dix ans. Certains pays considèrent désormais que ce certificat est valable à vie^{2 6} .

• Le Règlement sanitaire international est un accord conclu entre 196 pays pour collaborer à la prévention et à la réponse aux crises de santé publique. Il a été adopté en 2005 et est entré en vigueur en juin 2007.⁷ .

• Le vaccin ne peut être administré que dans des centres spécialisés.

Exigences en matière de vaccination contre la fièvre jaune

• La preuve de la vaccination contre la fièvre jaune, consignée dans un certificat international de vaccination, est désormais le seul certificat de vaccination à exiger pour les voyages internationaux. De nombreux pays l'exigent des voyageurs, y compris ceux en transit, qui arrivent de zones infectées ou de pays ayant des zones infectées.⁵ .

• Certains pays exigent la preuve de la vaccination de tous les voyageurs, même s'ils viennent directement d'un pays non endémique. Cette exigence peut être strictement appliquée, en particulier pour les personnes arrivant en Asie en provenance d'Afrique ou d'Amérique du Sud. Le non-respect de cette règle peut entraîner une mise en quarantaine de plusieurs jours.

• Le certificat est valable à partir du dixième jour après la primo-vaccination et dure dix ans. Le certificat est également valable immédiatement après la réimmunisation si celle-ci a lieu au cours de la période de dix ans.

• Si la vaccination est contre-indiquée, une dispense est possible et un certificat d'exemption conforme aux normes de l'OMS doit être délivré.

• Les vaccins vivants peuvent être administrés en même temps que les vaccins inactivés. D'autres vaccins vivants peuvent être administrés en même temps que le vaccin contre la fièvre jaune, mais ils doivent être administrés à des endroits différents et dans des seringues différentes. S'ils ne sont pas administrés le même jour, ils doivent être espacés d'au moins trois semaines. L'exception est le vaccin ROR, qui doit toujours être administré avec un intervalle d'au moins quatre semaines.

• Il est de bonne pratique d'obtenir un consentement écrit ou verbal avant la vaccination.

• Les coordonnées du patient, ainsi que la date, l'heure, le numéro de lot et le lieu de vaccination doivent être enregistrés et un certificat d'immunisation doit être délivré, signé par le patient et tamponné par le centre qui l'a délivré.

Les groupes de personnes suivants doivent être vaccinés :

• Travailleurs de laboratoire manipulant du matériel infecté

• Les personnes âgées de 9 mois ou plus qui se rendent dans des pays qui exigent un certificat international de vaccination pour entrer sur leur territoire.

• Les personnes âgées de 9 mois ou plus qui voyagent ou vivent dans des zones infectées ou des pays de la zone d'endémie de la fièvre jaune, même si ces pays n'exigent pas de preuve de vaccination à l'entrée.

Précautions et contre-indications relatives au vaccin

• Âge inférieur ou égal à 5 mois (les nourrissons âgés de 6 à 9 mois ne doivent être vaccinés que si le risque de fièvre jaune au cours d'un voyage est inévitable ; il convient alors de demander l'avis d'un expert).

• Anaphylaxie ou réactions d'hypersensibilité graves :
  

  • Il ne doit pas être administré aux personnes ayant eu une réaction anaphylactique confirmée ou une réaction d'hypersensibilité grave à la suite d'une dose précédente du même vaccin.

  • Ne pas administrer à une personne ayant eu une réaction anaphylactique confirmée à l'œuf.

  • Les personnes souffrant d'un trouble du thymus.

  • Les personnes considérées comme immunodéprimées en raison d'une affection congénitale, d'un processus pathologique ou d'un traitement.

• Les précautions suivantes sont à prendre :
  

  • Si une personne est gravement malade, la vaccination doit être reportée jusqu'à ce qu'elle soit complètement rétablie. Ceci afin d'éviter de confondre le diagnostic différentiel de toute maladie aiguë en attribuant à tort tout signe ou symptôme aux effets indésirables du vaccin.

  • Les maladies mineures sans fièvre ni troubles systémiques ne sont pas des raisons valables pour reporter la vaccination.

  • Les personnes âgées de plus de 60 ans. Le risque d'effets indésirables neurologiques et viscérotropes augmente avec l'âge.

  • L'allaitement. Il n'existe aucune preuve que la vaccination de la mère qui allaite soit préjudiciable à l'enfant.⁸ . Bien qu'il existe un risque théorique que le virus du vaccin contre la fièvre jaune soit excrété dans le lait maternel, la vaccination doit être envisagée dans les cas où il existe un risque réel de maladie de la fièvre jaune pour la mère.

  • Grossesse. Le vaccin contre la fièvre jaune ne doit pas être administré en raison du risque théorique d'infection du fœtus par le vaccin à virus vivant. Il faut conseiller aux femmes enceintes de ne pas se rendre dans une zone à haut risque. Lorsque le voyage est inévitable, le risque lié à la maladie et le risque théorique lié au vaccin doivent être évalués au cas par cas. L'OMS indique que le vaccin peut être envisagé après le sixième mois de grossesse et doit être administré si le risque de destination est élevé.

Effets indésirables

Les symptômes les plus fréquemment signalés sont les suivants

• Maux de tête, myalgie et fièvre légère. Ces symptômes sont fréquents - ils peuvent survenir chez 10 à 30 % des personnes vaccinées.

• Erythème au point d'injection et douleur locale possibles.

• Encéphalite post-vaccinale - il s'agit d'un événement rare, plus fréquemment observé chez les nourrissons.

• Maladie neurotrope associée au vaccin contre la fièvre jaune (YEL-AND). Cette maladie peut survenir 4 à 23 jours après la vaccination et commence généralement par une fièvre et des maux de tête, puis évolue pour inclure une ou plusieurs confusions, des déficits neurologiques focaux, un coma et un syndrome de Guillain-Barré. En général, les patients s'en remettent complètement. Il y a environ quatre cas par million de doses de vaccin.

• Maladie viscérotrope associée au vaccin contre la fièvre jaune (YEL-AVD). Cette maladie peut survenir 2 à 7 jours après la vaccination et les patients présentent généralement de la fièvre, des malaises, des céphalées et des myalgies, puis évoluent vers une hépatite et une défaillance de plusieurs organes, comme dans le cas de la fièvre jaune de type sauvage. Le taux de mortalité est tout aussi élevé. Elle est extrêmement rare (trois cas par million de doses de vaccin).

• Il semble qu'il y ait deux schémas distincts de risque pour la maladie de YEL-AVD :

  • La première concerne les personnes plus jeunes, en particulier les femmes, présentant des déficiences de l'immunité innée, chez qui le taux de létalité est plus élevé.

  • La seconde chez les personnes âgées, en particulier les hommes présentant une sénescence immunitaire liée à l'âge et un taux de létalité plus faible.

• De 1990 à 2012, le nombre de cas et de décès (n = 43) dus à la maladie de YEL-AVD chez les voyageurs a dépassé le nombre de cas de fièvre jaune (n = 6) dus à une infection naturelle. Toutefois, il est difficile d'analyser le nombre de cas de fièvre jaune qui se seraient produits sans le vaccin⁹ . Des travaux sont en cours pour mettre au point un vaccin inactivé contre la fièvre jaune plus sûr, qui pourrait être utile pour vacciner les personnes présentant un risque plus élevé d'effets indésirables du vaccin vivant.^{3 10} .

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.