Fièvre de Lassa, Marburg et virus Ebola

La fièvre de Lassa, la maladie à virus de Marburg et la maladie à virus Ebola sont toutes des fièvres hémorragiques virales. Les réservoirs de ces trois maladies sont principalement confinés en Afrique équatoriale. Il est donc important de les connaître et de comprendre les conditions qui créent un potentiel de propagation épidémique. Les fièvres hémorragiques virales (FHV) doivent figurer dans le diagnostic différentiel de tous les voyageurs présentant une pyrexie inexpliquée et revenant d'une zone touchée. Elles doivent figurer en tête de liste des possibilités si elles présentent des caractéristiques suggérant une hémorragie, une hypovolémie, une perméabilité vasculaire accrue ou une défaillance d'organe. Ceci est particulièrement important dans le cas de la fièvre de Lassa (FL), étant donné l'incidence très élevée des nouvelles infections dans les zones endémiques. Voir l'article séparé sur les fièvres hémorragiques virales.

Les virus de Marburg et d'Ebola sont considérés comme des armes potentielles de bioterrorisme, bien qu'il soit difficile d'envisager comment ils pourraient être utilisés sans affecter en fin de compte les combattants et les civils des deux côtés d'un conflit.

Physiopathologie

Agents causaux

La famille des virus Filoviridae comprend trois genres : Cuevavirus, Marburgvirus et Ebolavirus.

• Cinq espèces de virus Ebola ont été identifiées : Zaïre, Bundibugyo, Soudan, Reston et forêt de Taï. Les trois premières ont été associées à d'importantes épidémies en Afrique. Le virus à l'origine de la flambée ouest-africaine de 2014-2016 était l'espèce Zaïre.

• Deux virus de Marburg légèrement différents ont été mis en évidence, appelés MARV et Ravn. Ils ont tous deux été identifiés lors de la plus grande épidémie à ce jour. La contribution relative de chaque virus à l'épidémie n'a jamais été établie.

La FL est l'agent pathogène humain le plus courant parmi les arénavirus. Les autres sont la fièvre hémorragique argentine, la fièvre hémorragique bolivienne, la fièvre hémorragique brésilienne et la fièvre hémorragique vénézuélienne.

Emergence d'agents pathogènes

Les FHV sont des maladies émergentes, qui ont fait le saut de l'espèce relativement récemment en termes d'évolution (à titre de comparaison, on pense que la tuberculose est un agent pathogène humain depuis que l'humanité existe, apprenant à adopter une approche lente et indolente, parfois dormante). Les maladies nouvelles pour l'humanité ont souvent une évolution relativement dramatique et mortelle.

• La FL a été décrite pour la première fois dans les années 1950 ; le virus responsable de la maladie de Lassa n'a été identifié qu'en 1969, lorsqu'il est apparu dans la maladie de Lassa au Nigeria. L'analyse génétique suggère qu'il est présent en tant qu'agent pathogène chez les rats depuis un millier d'années.

• La maladie à virus de Marbourg (MVD) - également appelée fièvre hémorragique de Marbourg (MHF) - a été reconnue pour la première fois en 1967, lorsque des foyers de fièvre hémorragique sont apparus simultanément dans des laboratoires à Marbourg, Francfort et Belgrade. Trente et une personnes sont tombées malades, d'abord des laborantins, puis du personnel médical et des membres de leur famille. Sept d'entre elles sont décédées. La première personne infectée avait été exposée à des singes verts africains au cours de recherches.

• La maladie à virus Ebola (MVE) - également appelée fièvre hémorragique à virus Ebola (FHE) - est apparue pour la première fois en 1976 lors de deux épidémies simultanées, l'une à Nzara (aujourd'hui au Sud-Soudan) et l'autre à Yambuku, en République démocratique du Congo (anciennement Zaïre), dans un village situé près de la rivière Ebola.

Réservoirs et transmission

Fièvre de Lassa (FL)

• Le réservoir naturel de la FL est le rat multimammate, l'un des rongeurs les plus courants en Afrique de l'Ouest et en Afrique équatoriale.

• Les rongeurs présentent une infection asymptomatique persistante. Le virus est excrété dans l'urine et les fèces, qui peuvent être aérosolisés et inhalés. L'inhalation est considérée comme le principal mode d'exposition, bien que l'ingestion gastro-intestinale soit également possible.

• L'infection peut également être contractée par l'intermédiaire de la peau ou des muqueuses qui sont directement exposées au matériel infectieux.

• Dans certaines régions où Lassa est endémique, les rats sont consommés, ce qui peut entraîner une infection.

• Le virus peut être transmis entre les personnes et les animaux infectés par des piqûres d'insectes.

• La FL est très contagieuse. Le personnel médical court un risque élevé de l'attraper par les patients. On estime à 300 000 le nombre d'infections et à 5 000 le nombre de décès dus à la FL chaque année, principalement en Sierra Leone, au Liberia et en Guinée.¹ .

Maladie à virus de Marburg (MVD)

• Les chauves-souris frugivores de la famille des Pteropodidae sont les hôtes naturels du virus de Marburg.

• À l'origine, l'infection humaine résultait de l'inhalation d'aérosols d'excréments de chauves-souris dans les mines ou les grottes.

• Le virus de Marburg se transmet également par contact avec les fluides corporels d'animaux ou de personnes infectés.

• La transmission interhumaine est rapide et résulte du contact avec les fluides corporels.

• Les cérémonies d'enterrement au cours desquelles les personnes en deuil sont en contact direct avec le corps du défunt peuvent jouer un rôle important.

• La transmission par le sperme infecté peut se produire jusqu'à sept semaines après la guérison clinique.

• La transmission au personnel de santé est fréquente.

• La transmission par du matériel d'injection contaminé ou par des piqûres d'aiguille est associée à une maladie plus grave.

Maladie à virus Ebola (EVD)

• Les chauves-souris frugivores de la famille des Pteropodidae sont considérées comme les hôtes naturels du virus Ebola.

• Le virus Ebola est introduit dans la population humaine par contact étroit avec les fluides corporels d'animaux infectés tels que les primates, les chauves-souris frugivores, les antilopes de forêt et les porcs-épics, trouvés malades ou morts dans la forêt tropicale.

• L'épidémie de 2014-2016 pourrait avoir commencé avec un enfant jouant dans la forêt qui a été exposé à des excréments de chauves-souris frugivores infectées.

• La transmission interhumaine est rapide et résulte du contact avec les fluides corporels.

• Les cérémonies d'enterrement au cours desquelles les personnes en deuil ont un contact direct avec le corps du défunt jouent également un rôle dans la transmission.

• Le personnel de santé a souvent été infecté en traitant des patients atteints de la MVE.

• Les personnes restent infectieuses tant que leur sang contient le virus.

• Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les risques de transmission sexuelle, et en particulier sur la prévalence du virus viable et transmissible dans le sperme au fil du temps.

Épidémiologie

Ces virus représentent des maladies relativement nouvelles pour l'humanité. Les deux principaux facteurs à l'origine de l'émergence des FHV sont l'expansion de la population humaine et la mondialisation des échanges. Les problèmes mondiaux actuels, tels que les mouvements croissants de diverses espèces animales, les perturbations écologiques, les migrations de masse et le bioterrorisme, continuent de créer les conditions propices à la propagation des FHV.² .

Epidémies et endémicité

Fièvre de Lassa (FL)³

• La FL est fréquente en Afrique de l'Ouest, où elle connaît des fluctuations saisonnières.

• La maladie est asymptomatique chez plus de 80 % des patients.

• On estime qu'il y a 300 000 à 500 000 nouveaux cas par an, dont environ 5 000 (1 à 2 %) sont mortels.

• L'incidence de la séroconversion dans les régions endémiques est de 5 à 20 % de la population non immunisée par an.

• La séroprévalence des anticorps spécifiques à la FL dans la population générale résidant dans les régions endémiques varie de 2 à 55 % dans certaines zones.

• La plupart des cas sont enregistrés en Guinée, en Sierra Leone, au Liberia et au Nigeria.

• La FL est devenue endémique au Bénin, au Ghana, en Guinée et au Mali, probablement en l'espace de cinq ans. La séropositivité a également été constatée en République centrafricaine, en République démocratique du Congo et au Sénégal.

• L'augmentation des voyages internationaux et la possibilité que le virus de Lassa soit utilisé comme arme bioterroriste augmentent le potentiel de nuisance au-delà des régions endémiques.

• En 2016, la "saison Lassa" a généré plus de cas que d'habitude, avec une mortalité inhabituellement supérieure à 50 %. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a été informée de 273 cas, dont 149 décès au Nigéria. Cela peut être en partie dû à une meilleure détection, mais le séquençage génétique a révélé une nouvelle lignée du virus Lassa.

• L'augmentation des foyers peut également être due à l'urbanisation croissante et aux conditions climatiques favorables au rat.⁴ .

Maladie à virus de Marburg (MVD)^{5 6}

• La MVD est une maladie beaucoup plus rare que la FL ou la MVE. Elle est incluse ici en raison de sa similitude clinique avec la MVE.

• La plupart des foyers de MVD sont à chiffre unique. Des foyers sporadiques sont apparus depuis l'épidémie de 1967.

• Depuis 1967, seules deux épidémies de taille significative se sont produites, chacune avec une mortalité plus élevée que d'habitude : lors de l'épidémie angolaise de 2004-2005, 252 cas ont été enregistrés (dont 83% sont décédés). En 1998-2000, une épidémie très meurtrière s'est déclarée parmi les chercheurs d'or de la République démocratique du Congo, infectant 154 personnes, dont 83 % sont décédées.

• Depuis lors, des cas sporadiques sont apparus en Ouganda.

Maladie à virus Ebola (EVD)^{7 8}

• Avant l'épidémie d'Ebola de 2014-2016 en Afrique de l'Ouest, les épidémies d'EVD se produisaient principalement dans des villages isolés proches des forêts tropicales en Afrique équatoriale.

• Des cas confirmés ont été signalés en République démocratique du Congo, au Soudan, au Gabon, en Ouganda, en République du Congo et en Côte d'Ivoire.

• L'épidémie de MVE de 2014-2016 en Afrique de l'Ouest a infecté plus de 26 000 personnes, dont environ 40 % sont décédées. Il s'agissait de la plus grande épidémie de MVE que le monde ait connue et de la première flambée significative en Afrique de l'Ouest⁹ .

Enseignements tirés de l'épidémie de MVE de 2014-2016¹⁰

Les enseignements tirés de l'épidémie de fièvre hémorragique virale informeront les initiatives mondiales en matière de santé à l'avenir. L'OMS a conclu que de telles épidémies sont dues à plusieurs facteurs, notamment

• Modification de la sensibilité de l'hôte (par exemple, augmentation du nombre de personnes sensibles).

• Modification de l'agent pathogène (augmentation de l'infectivité).

• Introduction d'un agent pathogène dans une population hôte naïve.

• Conditions optimales pour la transmission.

L'épidémie de fièvre hémorragique virale de 2014-2016 en Afrique de l'Ouest a probablement commencé avec une seule personne exposée à des chauves-souris insectivores. L'analyse par l'OMS des raisons pour lesquelles une flambée a pris des proportions épidémiques est une lecture instructive pour ceux qui se préoccupent de l'endiguement des FHV épidémiques.

Les pays d'Afrique équatoriale connaissent des épidémies de MVE depuis quatre décennies.

• Toutes les épidémies précédentes ont été maîtrisées en l'espace de trois mois, avec des centaines de morts au pire, parce que l'Afrique équatoriale était bien informée et préparée.

• Les cliniciens soupçonnent une MVE lorsqu'une maladie "mystérieuse" se déclare.

• Des laboratoires sont en place et le personnel sait où envoyer les échantillons pour un diagnostic rapide.

• Les systèmes de santé sont préparés et, malgré la faiblesse du système de santé, certains hôpitaux disposent de salles d'isolement et d'un personnel formé à la lutte contre les infections.

• Les gouvernements traitent un cas confirmé comme une urgence nationale immédiate.

Les pays d'Afrique de l'Ouest n'avaient jamais connu d'épidémie de MVE et étaient mal préparés à faire face à cette maladie inconnue et inattendue.

• Les cliniciens n'avaient jamais géré de cas.

• Aucun laboratoire n'avait jamais diagnostiqué un échantillon de patient. Aucun gouvernement n'avait été témoin des bouleversements provoqués par une épidémie.

• Les populations ne l'ont pas compris.

• Les pays les plus gravement touchés, la Guinée, le Liberia et la Sierra Leone, avaient des systèmes de santé faibles, manquaient de ressources humaines et d'infrastructures et n'étaient sortis que récemment de longues périodes de conflit et d'instabilité.

• Le virus Ebola était donc une ancienne maladie dans un nouveau contexte qui favorisait une propagation rapide et initialement invisible.

• En raison de ces facteurs et d'autres encore, le virus s'est comporté différemment en Afrique de l'Ouest et en Afrique équatoriale.

Physiopathologie

Les trois virus sont des agents pathogènes intracellulaires capables d'infecter de nombreux types de cellules.

• La phase initiale de la virémie affecte le système vasculaire, provoquant des bouffées vasomotrices, des injections conjonctivales et des hémorragies pétéchiales, souvent accompagnées de fièvre et de myalgie.

• La virémie peut être écrasante si la réponse immunitaire est insuffisante ou tardive.

• Le processus pathologique central de la maladie grave est le développement d'une perméabilité vasculaire accrue, avec ou sans coagulopathie.

• Plus tard, une hémorragie des muqueuses et une hypovolémie peuvent survenir, avec hypotension, choc et collapsus circulatoire.

• Des lésions directes des organes peuvent être causées par les virus eux-mêmes ; des lésions de plusieurs organes peuvent également résulter d'un choc et d'une hypovolémie.

• Les FHV diffèrent par leur infectivité, leur virulence et leur tendance à affecter des sites spécifiques tels que le foie, le cerveau, les reins et les poumons.

• Dans les cas graves, le décès est dû à une hémorragie, à un choc, à des lésions directes des organes et à une défaillance des organes secondaire à l'hypovolémie.

Fièvre de Lassa (FL)

• Elle diffère de la MVD et de la EVD. La mortalité est plus faible et la prévalence plus élevée.

• La fonction endothéliale vasculaire est néanmoins perturbée et les signes d'augmentation de la perméabilité vasculaire, tels que l'œdème facial et les épanchements pleuraux, indiquent un mauvais pronostic.

• Dans les cas graves, la pathogenèse de la FL repose essentiellement sur l'incapacité à développer la réponse immunitaire cellulaire qui permettrait de contrôler la dissémination et la réplication du virus. Cependant, le mécanisme de progression de la maladie n'est pas clairement compris.

• Une théorie veut que les effets catastrophiques résultent de l'induction par l'infection d'une expression incontrôlée de cytokines, semblable à celle observée dans la septicémie. Une autre théorie est que l'immunosuppression induite par le virus est impliquée. Ces deux processus se produisent dans le cas de la MVE.

Le virus de Marburg et le virus Ebola¹¹

• Les monocytes, les macrophages et les cellules dendritiques sont les sites de réplication préférés des filovirus lors de l'infection initiale.

• Les cellules infectées migrent vers les ganglions lymphatiques régionaux, le foie et la rate, disséminant ainsi l'infection. Le virus Ebola est capable d'infecter différents types de cellules, mais la réplication virale se produit principalement dans les tissus lymphoïdes, le foie et la rate.

• Le virus Ebola a la capacité de moduler l'expression des gènes impliqués dans la réponse immunitaire de l'hôte, provoquant l'apoptose des lymphocytes et l'atténuation des effets protecteurs de l'interféron¹² .

• La réponse immunitaire de l'hôte détermine l'issue de l'infection.

• La progression vers l'extrémité sévère du spectre de la maladie se produit lorsque le virus déclenche l'expression d'une série de cytokines pro-inflammatoires, notamment les interférons, les interleukines et le facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha. Ces cytokines affectent l'intégrité vasculaire et déclenchent une coagulopathie et une augmentation des niveaux d'oxyde nitrique (avec l'hypotension qui en découle).

• La thrombocytopénie résulte de tissus endommagés et de la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) induite par le virus.

• La CIVD, associée à une insuffisance hépatique aiguë, prédispose le patient à des complications hémorragiques.

• Les autres complications de la maladie grave sont l'hépatite, la pancréatite et les lésions rénales aiguës.

• Une réponse anticorps précoce, associée à une réduction de la déplétion lymphocytaire, est associée à une clairance virale efficace et à la survie.

• Le développement de l'état de choc n'est pas encore bien compris. De multiples facteurs peuvent y contribuer, notamment

  • Septicémie bactérienne (éventuellement par translocation intestinale des bactéries).

  • Un effet direct du virus.

  • DIC.

  • Hémorragie.

• Le virus Ebola a connu une mutation rapide lors de l'épidémie de 2014-2016, ce qui suggère qu'il peut échapper aux réponses immunitaires de l'hôte et évoluer.¹³ .

Présentation

Fièvre de Lassa (FL)¹⁴

• La FL est légère ou asymptomatique chez 80 % des personnes infectées.

• Les 20 % restants développent une maladie multisystémique grave avec une mortalité d'environ 15 %.

• Les foyers nosocomiaux ont eu des taux de mortalité plus élevés (36-65%).

• La période d'incubation varie de 6 à 21 jours.

• Lorsqu'elle est symptomatique, la maladie se manifeste par un état grippal, de la fièvre, une faiblesse générale et des malaises.

• Après quelques jours, des maux de tête, des maux de gorge, des douleurs musculaires, des douleurs thoraciques, des nausées, des vomissements, des diarrhées, une toux et des douleurs abdominales peuvent survenir.

• Dans les cas graves, l'état du patient se détériore rapidement entre le 6e et le 10e jour de la maladie, avec un œdème pulmonaire, une détresse respiratoire aiguë, une encéphalopathie et un état de choc.

• Dans les cas les plus graves, des hémorragies se produisent au niveau des muqueuses.

• Le niveau de virémie est hautement prédictif de l'évolution de la maladie.

• La virémie atteint son maximum entre 4 et 9 jours après l'apparition de la maladie symptomatique. Dans les cas mortels, la mort survient généralement dans les 14 jours suivant l'apparition de la maladie.

• Les saignements sont une caractéristique moins notable de la FL que de la MVD et de la EVD.

• La FL est particulièrement grave en fin de grossesse, avec un décès maternel et/ou une perte fœtale dans plus de 80 % des cas au cours du troisième trimestre.

• La guérison de la FL commence généralement dans les 8 à 10 jours suivant l'apparition de la maladie.

• Les patients qui se remettent d'une FL éliminent le virus de la circulation sanguine environ trois semaines après le début de la maladie.

Maladie à virus de Marburg (MVD)

• La période d'incubation de la MVD est de 5 à 10 jours.

• Les symptômes sont de type grippal : forte fièvre, frissons, maux de tête, myalgies et maux de gorge.

• Vers le cinquième jour, une éruption maculopapuleuse, surtout visible sur le tronc, peut apparaître.

• Les nausées, les vomissements, les douleurs thoraciques, les douleurs abdominales et la diarrhée sont alors typiques.

• Les symptômes deviennent de plus en plus graves et peuvent inclure la jaunisse, la pancréatite, l'œdème pulmonaire, l'encéphalite, l'altération de la conscience, le choc, l'insuffisance hépatique, l'hémorragie massive et la défaillance de plusieurs organes.

• En raison de sa rareté et du fait que de nombreux signes et symptômes de la fièvre de Marburg sont similaires à ceux d'autres FHV et d'autres maladies tropicales telles que le paludisme, l'identification clinique est difficile.

• L'insuffisance hépatique est plus fréquente dans la MVD et la EVD que dans la FL, de même que la CIVD.

• Le taux de létalité des grandes épidémies de MVD est d'environ 80 %. Le taux de létalité pour les cas isolés est très élevé, en raison d'une reconnaissance tardive. Le taux de létalité des infections dues à des piqûres d'aiguilles est également très élevé.

Maladie à virus Ebola (EVD)

• L'incubation de la maladie est de 2 à 21 jours.

• Les humains ne sont pas infectieux tant qu'ils ne présentent pas de symptômes.

• L'évolution de l'infection est cliniquement très similaire à celle de la MVD.

• Les symptômes apparaissent soudainement et ressemblent à ceux de la grippe : fièvre (supérieure à 38,6°C), frissons, myalgies, maux de tête sévères et maux de gorge.

• Vers le cinquième jour, une éruption maculopapuleuse, surtout visible sur le tronc, peut apparaître.

• Les nausées, les vomissements, les douleurs thoraciques, les douleurs abdominales et la diarrhée sont alors typiques.

• Les symptômes deviennent de plus en plus graves et peuvent inclure la jaunisse, la pancréatite, l'œdème pulmonaire, l'encéphalite, l'altération de la conscience, le choc, l'insuffisance hépatique, l'hémorragie massive, l'insuffisance rénale aiguë et la défaillance de plusieurs organes.

• La maladie est souvent mortelle en quelques jours.

Diagnostic différentiel

La plupart du temps, il s'agit d'une liaison entre les autres VHF:

• Septicémie à méningocoques

• Purpura de Henoch-Schönlein

• Rougeole

• Hépatite

• Malaria

• Syndrome hémolytique et urémique

Enquêtes

Lors de l'épidémie de MVE de 2014-2016, l'importance des tests de diagnostic rapides, fiables et sur place est devenue primordiale.

• La FBC montre une diminution des leucocytes (sauf dans le LF) et des plaquettes.

• Les transaminases sont élevées et l'INR prolongé.

• Il peut y avoir des signes de CIVD (inhabituel dans la FL).

• La confirmation de l'organisme responsable d'une infection apparente par FHV se fait à l'aide des examens suivants :

  • Test immuno-enzymatique de capture d'anticorps IgM (MAC-ELISA) - LF, MVD, EVD.

  • Tests de détection par capture d'antigènes (FL, MVD, EVD).

  • Test de séroneutralisation (EVD).

  • Essai de transcription inverse de la réaction en chaîne de la polymérase (RT-PCR) (LF, MVD, EVD).

  • Microscopie électronique.

  • Isolement de virus par culture cellulaire (uniquement dans les laboratoires à haut niveau de confinement).

  • Les tests post-mortem - par immunohistochimie, isolement du virus ou PCR sur des échantillons de sang ou de tissus - peuvent être utilisés pour établir un diagnostic rétrospectif.¹⁵ .

Gestion

Non médicamenteux

La prise en charge est un soutien. Les symptômes et les complications sont traités au fur et à mesure de leur apparition. Les interventions de base suivantes, lorsqu'elles sont pratiquées à un stade précoce, peuvent améliorer de manière significative les chances de survie :

• Fournir des fluides intraveineux (IV) et équilibrer les électrolytes (sels corporels).

• Maintien de l'état d'oxygénation et de la pression artérielle.

• Traiter les autres infections si elles surviennent.

La guérison des FHV graves dépend de la qualité des soins de soutien et de la réponse immunitaire du patient.

Traitements médicamenteux

• Des analgésiques et des antipyrétiques peuvent être nécessaires. Évitez l'aspirine et les injections intramusculaires (IM) en raison des saignements.

• Seule la FL dispose actuellement d'un traitement antiviral établi.

• Malgré des recherches frénétiques, aucun antiviral efficace n'a été trouvé pendant la crise de l'EVD de 2014 à 2016. Et ce, en dépit d'un certain assouplissement des exigences des protocoles normaux d'essais de médicaments.

Médicaments proposés

Fièvre de Lassa (FL)
L'antiviral ribavirine semble être un traitement efficace de la FL s'il est administré tôt dans l'évolution de la maladie clinique. Il n'existe pas de preuves du rôle de la ribavirine en tant que traitement prophylactique post-exposition pour la FL.¹⁶ .

Maladie à virus de Marburg (MVD)
Aucun traitement efficace, aucune mesure prophylactique, aucune thérapie ni aucun vaccin n'a été approuvé pour traiter la MVD.

Maladie à virus Ebola (EVD)

• L'épidémie d'EVD de 2014-2016 a suscité une forte concentration mondiale sur la recherche d'une solution thérapeutique. En l'absence de traitement approuvé, des médicaments expérimentaux ont été utilisés sur le terrain pour des raisons humanitaires. Au fur et à mesure de la collecte de données, des essais cliniques de phase II/III ont été mis en place en Guinée, en Sierra Leone et au Liberia pour tester des candidats prometteurs, notamment des médicaments à petites molécules, des traitements à base d'ARN et des thérapies à base d'anticorps.¹⁵ .

• La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a autorisé l'utilisation de deux médicaments, le ZMapp et un médicament d'interférence ARN appelé TKM-Ebola, par deux travailleurs de la santé américains qui avaient contracté l'EVD.¹⁷ .

• ZMapp:

  • ZMapp s'est avéré bénéfique pour la survie des primates non humains infectés expérimentalement par le virus, même lorsqu'ils étaient à un stade avancé de la maladie.

  • ZMapp comprend trois anticorps monoclonaux chimériques qui fournissent une immunité passive contre le virus en réagissant directement et spécifiquement avec lui de manière "verrouillée".

  • En 2014, une quantité limitée de ZMapp a été utilisée pour traiter sept personnes infectées par le virus Ebola ; deux d'entre elles sont décédées. Mapp a annoncé en août 2014 que les stocks de ZMapp étaient épuisés.

  • Le fait que le médicament ait d'abord été administré à des Américains et à un Européen, et non à des Africains, a suscité la controverse. Inversement, des questions éthiques ont également été posées sur la signification du consentement éclairé dans l'utilisation du médicament sur des personnes gravement malades ne connaissant pas le contexte de la médecine occidentale et d'un médicament déjà testé.^{15 18} .

  • Un essai contrôlé randomisé (ECR) réalisé en 2015 sur 71 patients a conclu que, même si l'effet estimé de ZMapp semblait bénéfique, le résultat n'atteignait pas le seuil statistique pré-spécifié pour l'efficacité.¹⁹ .

• Quelques semaines après la première administration compassionnelle de ZMapp, un groupe d'experts de l'OMS a convenu que la modification des voies traditionnelles de réglementation et de gouvernance pour l'utilisation et le développement de médicaments d'urgence pouvait être acceptable pour des raisons éthiques et factuelles spécifiques. Ils ont encouragé la progression clinique accélérée de nombreux traitements, et l'utilisation d'un bras de contrôle placebo pour répondre aux critères de l'essai clinique randomisé de référence a été révisée. Les essais cliniques de phase II/III ont débuté au Liberia, en Sierra Leone et en Guinée.

• TKM-Ebola :

  • Il s'agit d'un mélange de trois petits ARN interférents (siRNA) encapsulés dans des nanoparticules lipidiques qui perturbent la réplication, la transcription et l'assemblage du virus, ainsi que l'évasion des réponses immunitaires de l'hôte. L'essai de phase I pour TKM-Ebola a été suspendu en raison d'une forte libération de cytokines chez les participants. Deux patients ont reçu le TKM-Ebola avec des transfusions de plasma de convalescence. On s'est inquiété du fait que cela ait contribué au déclin général de l'état de santé de l'un des patients, qui a néanmoins survécu. En mars 2015, un essai clinique de phase II ouvert et non randomisé a été lancé pour évaluer l'impact du traitement. L'étude a été interrompue en juin 2015 en raison de l'absence de bénéfice thérapeutique global apparent pour les patients.

• Favipiravir :

  • Ce médicament antiviral, mis au point pour le traitement de la grippe grave, a été l'un des nombreux médicaments testés au cours de l'épidémie, après que l'OMS l'a recommandé parmi plusieurs médicaments adaptés à la recherche sur les maladies infectieuses transmissibles. Dans le contexte de l'épidémie, il n'a pas été jugé opportun de répartir au hasard les patients entre le traitement standard et le traitement standard associé à un médicament expérimental. Un essai non randomisé n'a pas abouti à des conclusions claires, mais a suggéré que le favipiravir en monothérapie méritait d'être étudié plus avant. Certains cas anecdotiques dans lesquels le médicament a été administré en même temps que du plasma ou des médicaments ZMapp ont suggéré un bénéfice en termes de survie²⁰ .

• Plasma de convalescence :

  • Le traitement utilisant le plasma de survivants de l'EVD dont les niveaux d'anticorps sont inconnus a été évalué en Guinée, mais il n'a pas permis d'améliorer le taux de survie.²¹ .

• D'autres médicaments ont été testés mais n'ont pas montré de bénéfice, notamment l'amiodarone (qui avait démontré une activité antivirale in vitro) et le brincidofovir. Aucun de ces médicaments n'a montré de bénéfice clinique chez l'homme.

Facteurs de risque

Il s'agit notamment de

• Vivre ou visiter une zone endémique.

• Exposition à des personnes ou à des matériaux infectés.

• Exposition à des cadavres infectés, humains ou autres.

• Exposition au vecteur.

Contrôle des infections

Les patients soupçonnés d'être atteints de FHV contagieuse nécessitent des soins de barrière. Les visiteurs doivent être limités. L'apparition soudaine d'un grand nombre de cas simultanés ferait suspecter un acte de bioterrorisme. Les échantillons de laboratoire doivent être manipulés avec une extrême prudence.

Pronostic

• Pour ces trois virus, la maladie grave est souvent mortelle. La mortalité globale (tous cas confondus) est généralement plus élevée pour la MVD et l'EVD que pour la FL.

• Les taux de mortalité ont varié d'une épidémie à l'autre.

Fièvre de Lassa (FL)

• Les chiffres concernant la mortalité de la FL varient, car un grand nombre de cas bénins ou asymptomatiques ne sont pas diagnostiqués. Elle est probablement de l'ordre de 1 %.

• La mortalité des 20 % de patients qui présentent une maladie grave est plus significative. Environ 15 % d'entre eux décèdent.

• La surdité survient chez 25 % des patients qui survivent à une maladie grave. Chez la moitié d'entre eux, l'audition revient partiellement. La perte de cheveux et les troubles de la marche peuvent survenir au cours de la convalescence.

• Après la guérison, le virus reste dans les fluides corporels pendant de longues périodes. Il est excrété dans l'urine pendant trois à neuf semaines après l'infection et dans le sperme pendant trois mois.

Maladie à virus de Marburg (MVD)

La mortalité de la MVD est d'environ 80 %, bien que le nombre de cas confirmés soit relativement faible. Peu d'informations sont disponibles sur les complications à long terme.

Maladie à virus Ebola (EVD)

Lors de l'épidémie de MVE survenue en Afrique de l'Ouest entre 2014 et 2016, le taux de mortalité global était d'environ 40 %.

• La guérison de la MVE peut être suivie d'une rechute.

• Les séquelles de la MVE peuvent être graves, telles que l'arthrite et l'uvéite menaçant la vision.⁷ .

• Les effets sur la santé mentale des survivants sont profonds.

• Le virus Ebola peut persister pendant de nombreuses semaines dans certains compartiments du corps des survivants, notamment dans le sperme des hommes, ce qui entraîne un risque de nouvelle transmission là où il avait été éliminé auparavant.²² .

• Les survivants d'une infection par le virus Ebola développent des anticorps qui durent au moins 10 ans. On ne sait pas si les personnes qui guérissent sont immunisées à vie ou si elles peuvent être infectées par une autre espèce de virus Ebola.

La prévention

L'OMS a déclaré que la meilleure façon de se préparer à une épidémie est de renforcer les campagnes de vaccination, de disposer d'un système efficace de surveillance des maladies, d'être en mesure d'envoyer rapidement des travailleurs d'urgence et des stocks de vaccins et de disposer d'un moyen légitime de garantir la sécurité et la santé des travailleurs de la santé eux-mêmes (ce dernier point a été l'un des premiers obstacles à l'endiguement efficace de l'épidémie de fièvre hémorragique virale d'Afrique occidentale).²³ .

Contrôle vectoriel

Des programmes de lutte contre les rongeurs et les moustiques sont nécessaires dans les zones endémiques²⁴ .

• La prévention de la FL repose sur la promotion d'une bonne "hygiène communautaire" afin de décourager les rongeurs de pénétrer dans les maisons. Les mesures efficaces consistent à stocker les céréales et autres denrées alimentaires dans des récipients à l'épreuve des rongeurs, à jeter les ordures loin des habitations, à maintenir les maisons propres et à élever des chats.

• Les rongeurs étant très nombreux, il n'est pas possible de les éliminer de l'environnement¹⁶ .

Information du public⁸

Il se concentre sur les points suivants

• Réduire le risque de transmission de la faune sauvage à l'homme par contact avec des chauves-souris frugivores ou des primates infectés et par la consommation de leur viande crue : les animaux doivent être manipulés avec des gants ; les produits d'origine animale doivent être bien cuits avant d'être consommés.

• La sensibilisation aux facteurs de risque d'infection par le virus Ebola et aux mesures de protection que les individus peuvent prendre est un moyen efficace de réduire la transmission humaine.

• Réduire le risque de transmission interhumaine par contact direct ou étroit avec des personnes présentant des symptômes de la MVE, en particulier avec leurs fluides corporels, en utilisant un équipement de protection individuelle approprié.

• Réduire le risque d'une éventuelle transmission sexuelle : l'OMS recommande aux hommes ayant survécu à l'EVD d'avoir des rapports sexuels protégés pendant 12 mois à compter de l'apparition des symptômes ou jusqu'à ce que leur sperme soit testé négatif à deux reprises pour le virus Ebola.

• Mesures d'endiguement de l'épidémie, y compris l'enterrement rapide et sûr des morts, l'identification des personnes susceptibles d'avoir été en contact avec une personne infectée par le virus Ebola, et la séparation des personnes en bonne santé des malades afin d'éviter toute propagation.

• L'importance d'une bonne hygiène et du maintien d'un environnement propre.

Préparation du système

Cela nécessite une formation adéquate du personnel de santé en matière de diagnostic, de soins intensifs aux patients en isolement, de recherche des contacts, de mesures de précaution adéquates lors de la manipulation d'échantillons de laboratoire infectieux, de contrôle du vecteur et de traitement et d'élimination des déchets infectieux.²⁵ .

• Dans les établissements de soins, le personnel doit toujours appliquer les précautions de prévention et de contrôle des infections lorsqu'il s'occupe des patients, quel que soit leur diagnostic présumé. Ces précautions comprennent l'utilisation d'équipements de protection individuelle adéquats.

• Les professionnels de la santé qui s'occupent de patients atteints de FL suspectée ou confirmée doivent appliquer des mesures supplémentaires de contrôle de l'infection.

• Le personnel de laboratoire est également exposé. Les échantillons doivent être traités dans des laboratoires convenablement équipés, dans des conditions de confinement biologique maximal.

Vaccination

• La vaccination contre le virus Ebola est devenue une priorité lors de la dernière épidémie et des progrès ont été réalisés.²⁶ :

  • Plusieurs candidats vaccins ont été mis au point et évalués dans le cadre d'essais cliniques. Parmi eux, le vaccin recombinant à base de virus de la stomatite vésiculaire (rVSV-EBOV) est le candidat le plus prometteur, ayant démontré une protection significative contre l'EVD lors d'un essai clinique de phase III. Toutefois, les candidats vaccins contre le virus Ebola suscitent encore plusieurs inquiétudes, notamment en ce qui concerne leur profil de sécurité, le calendrier d'immunisation pour la vaccination d'urgence et la persistance de la protection.

  • Aucun vaccin homologué n'est encore disponible, mais deux vaccins potentiels font l'objet de tests de sécurité chez l'homme.

• Il n'existe pas de vaccin contre la filariose lymphatique ou le virus de Marburg.

Surveillance

Des modèles informatiques utilisant des variables telles que les précipitations et la température ont été utilisés pour prédire les zones à risque de FL en Afrique de l'Ouest.²⁷ .

Détection précoce

La capacité à établir un diagnostic rapide dépend de l'investissement dans les services de laboratoire et la surveillance des maladies²⁸ .

Confinement des cas

• La détection et l'isolement rapides des cas confirmés réduisent le risque d'apparition de foyers et d'épidémies.

• Lors du traitement des patients, un équipement de prévention personnel adéquat est nécessaire, car l'infection contractée auprès des patients semble être particulièrement virulente.

• Les contacts doivent être étroitement surveillés pendant trois semaines, et les personnes qui deviennent pyrexiques doivent être isolées.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.