Tomographie assistée par ordinateur

Qu'est-ce que la tomographie assistée par ordinateur ?

La tomodensitométrie (CT) est couramment utilisée en médecine aujourd'hui. Elle est similaire à la radiologie conventionnelle puisqu'elle utilise des rayons X. La tomodensitométrie est également appelée tomographie assistée par ordinateur.

Pour obtenir une tomographie assistée par ordinateur, les patients sont allongés dans un scanner CT - semblable à un lit à l'intérieur d'une "menthe polonaise". Le tube à rayons X et les détecteurs sont placés l'un en face de l'autre. Tous deux tournent autour du patient et des informations sont obtenues, généralement en tranches. Les données sont construites par un ordinateur et fournissent, le plus souvent, des images en coupe dans un seul plan, qui peuvent être interprétées.

Les images sont obtenues par des différences d'absorption des rayons X - par rapport à la radiologie conventionnelle, ces différences sont très faibles, ce qui permet d'obtenir différentes nuances de gris et de distinguer différents tissus - par exemple, entre la graisse et les tissus mous et entre le cerveau et le liquide céphalo-rachidien.

Quels sont les types de tomographie assistée par ordinateur ?

Il existe essentiellement deux types de tomographies assistées par ordinateur :

• Tomodensitométrie conventionnelle - le scanner est réalisé tranche par tranche et après chaque tranche, le scanner s'arrête et passe à la tranche suivante - par exemple, du haut de l'abdomen jusqu'au bassin. Les patients doivent retenir leur respiration pour éviter les artefacts de mouvement.

• CT scan hélicoïdal - il s'agit d'un scan continu effectué en spirale. Le processus est beaucoup plus rapide et les images scannées sont contiguës.

Les tomographies assistées par ordinateur peuvent également être distinguées en fonction du plan dans lequel les images sont prises. En fait, la tomographie assistée par ordinateur a été appelée "tomographie axiale assistée par ordinateur (TAO)", décrivant les images axiales qui sont prises - l'axe étant le plan le plus courant. Toutefois, d'autres plans d'imagerie peuvent également être réalisés, par exemple coronal ou sagittal. En outre, les nouveaux tomodensitomètres peuvent projeter ces images en 3D.

Lorsque les tomodensitogrammes sont produits, l'opérateur peut choisir le niveau de coupe (par exemple, le cerveau) et l'épaisseur des coupes. L'épaisseur des coupes est généralement comprise entre 1 et 10 mm - plus les coupes sont fines, plus les images contiennent d'informations - bien qu'avec les tomodensitométries spiralées, ce principe soit dépassé.

Avantages de la tomodensitométrie

• Meilleure précision par rapport à l'échographie.

• Relativement rapide par rapport à l'IRM.

• La plupart des systèmes corporels peuvent être scannés, par exemple du cerveau à la jambe.

Inconvénients de la tomodensitométrie

• Nécessite de retenir sa respiration, ce que certains patients ne parviennent pas à faire.

• Les artefacts sont fréquents - par exemple, les clips métalliques.

• La tomodensitométrie du cerveau peut être affectée par la présence d'os à proximité.

• La tomodensitométrie implique de fortes doses de radiation - la tomodensitométrie thoracique équivaut à 350 radiographies thoraciques, la tomodensitométrie abdominale à 400 radiographies thoraciques et l'angiographie pulmonaire à 750 radiographies thoraciques.^{1 2} Toutefois, le consensus est que, d'un point de vue clinique, les dangers d'une telle exposition chez les adultes sont faibles et représentent un risque moindre que celui de ne pas effectuer de scanner si celui-ci est nécessaire à des fins de diagnostic.³

• La situation est toutefois différente en ce qui concerne l'exposition des enfants à naître pendant la grossesse. Il existe un risque de cancer et de leucémie infantile chez les mères qui ont subi une imagerie par tomodensitométrie pendant leur grossesse.² Toutefois, certaines études sont de petite taille et difficiles à interpréter en raison de facteurs de confusion. Il ne faut pas s'abstenir de procéder à des examens d'imagerie pour détecter des pathologies potentiellement mortelles pendant la grossesse.⁴

• Chez les enfants, il est préférable d'utiliser des modalités qui n'impliquent pas d'exposition aux rayonnements ionisants, telles que l'échographie et l'IRM, si possible.³

Tomodensitométrie avec contraste³

La tomodensitométrie fournit des images en nuances de gris. Parfois, les nuances sont similaires, ce qui rend difficile la distinction entre deux zones. Le renforcement du contraste peut être utilisé pour tenter de résoudre ce problème. Le baryum est couramment utilisé pour dessiner les contours du tractus gastro-intestinal ; le contraste intraveineux est utilisé pour dessiner les contours des vaisseaux sanguins artériels.

Certains agents de contraste intraveineux sont à base d'iode et présentent un risque d'anaphylaxie et d'aggravation des lésions rénales aiguës. Le sulfate de baryum et les agents de contraste à base de gadolinium ne sont pas ioniques et sont moins susceptibles de provoquer des réactions allergiques. Cependant, ils sont plus chers.

Effets secondaires du contraste intraveineux

• Les injections sont généralement administrées rapidement et peuvent provoquer une sensation de chaleur dans le bras, voire une douleur intense.

• Le contraste peut être extravasé, ce qui peut être suffisamment grave pour nécessiter une greffe de peau.

• Nausées et vomissements.

• Urticaire.

• Anaphylaxie avec bronchospasme, œdème laryngé et hypotension.

• Insuffisance rénale - le contraste est éliminé par voie rénale et les patients présentant une insuffisance rénale préexistante peuvent voir leur fonction rénale s'aggraver et même subir une insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse (voir "Insuffisance rénale induite par le contraste", ci-dessous).

Asthme et hypersensibilité aux produits de contraste

• Les personnes souffrant d'asthme présentent un risque accru d'atopie et, par conséquent, un risque théorique accru d'anaphylaxie au contraste intraveineux.

• Une prémédication aux stéroïdes avant un examen tomodensitométrique avec produit de contraste est généralement recommandée pour les patients ayant des antécédents de réactions indésirables aux produits de contraste. Il a été démontré que cela réduisait la récurrence des réactions d'hypersensibilité modérées et sévères. ⁵

Insuffisance rénale induite par les contrastes

• Le produit de contraste est excrété par voie rénale.

• Si les patients souffrent d'une maladie rénale chronique, de diabète sucré ou d'une réduction du volume intravasculaire, ils courent le risque d'accumuler le produit de contraste.⁶

• Cela peut entraîner une aggravation de l'insuffisance rénale, voire une défaillance rénale.

• Les DFGe récents (au cours des 6 derniers mois) doivent être revus avant les scintigraphies avec contraste. Il existe un risque faible mais accru de lésions rénales aiguës associé à un DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m2. ⁷

• Si le DFGe n'est pas disponible, il est important de poser quelques questions de dépistage pour évaluer le patient :
  
  - Souffre-t-il d'une maladie rénale ou d'une transplantation rénale ?
  - A-t-il consulté ou attend-il de consulter un spécialiste des reins, un chirurgien rénal ou un urologue ?
  - Présente-t-il des symptômes d'une maladie aiguë susceptible de provoquer une lésion rénale aiguë, tels que diarrhée, vomissements, fièvre, hypovolémie, infection ou difficulté à uriner ?
  
  S'il y a des antécédents, il faut effectuer un test de DFGe, sinon le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggère de procéder à la scintigraphie si le patient est stable.
  

• En général, une bonne hydratation avant la prise de contraste réduit le risque de développer une insuffisance rénale.

• L'identification précoce des patients à haut risque et l'arrêt de tout médicament néphrotoxique sont d'autres facteurs de réduction du risque.⁸

• Envisager l'arrêt temporaire des IEC ou des ARA chez un patient dont le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m2.

• La metformine n'est généralement pas administrée avant une tomodensitométrie.

• La N-acétylcystéine (NAC) a également été utilisée ; elle est administrée par voie orale la veille et le jour de l'intervention. L'efficacité de la NAC n'est pas claire, bien qu'une méta-analyse récente ait montré que la NAC utilisée à titre prophylactique réduit le risque de néphropathie liée aux produits de contraste.