Tomodensitométrie

Contexte

La tomodensitométrie (TDM) est couramment utilisée en médecine aujourd'hui. Elle est similaire à la radiologie conventionnelle car elle utilise des rayons X. La tomodensitométrie est également appelée tomographie assistée par ordinateur.

Pour obtenir une tomodensitométrie, les patients s'allongent dans un scanner CT - semblable à un lit à l'intérieur d'un 'bonbon Polo'. Le tube à rayons X et les détecteurs sont opposés l'un à l'autre. Ils tournent tous deux autour du patient et des informations sont obtenues, généralement en tranches. Les données sont construites par un ordinateur et fournissent, le plus souvent, des images en coupe transversale dans un seul plan, qui peuvent être interprétées.

Les images sont obtenues par des différences d'absorption des rayons X - comparées à la radiologie conventionnelle, ces différences sont très petites, permettant différentes nuances de gris et la distinction entre différents tissus - par exemple, entre la graisse et les tissus mous et entre le cerveau et le liquide céphalorachidien.

Types of CT scan

Il existe essentiellement deux types de tomodensitométrie :

• Scanner CT conventionnel - le scan est effectué tranche par tranche et après chaque tranche, le scan s'arrête et descend à la tranche suivante - par exemple, du haut de l'abdomen jusqu'au bassin. Cela nécessite que les patients retiennent leur souffle pour éviter les artefacts de mouvement.

• Scanner CT spiral/hélicoïdal - il s'agit d'un scan continu effectué de manière spirale. C'est un processus beaucoup plus rapide et les images scannées sont contiguës.

Les tomodensitogrammes peuvent également être distingués selon le plan dans lequel les images sont prises. En fait, la tomodensitométrie a été appelée 'tomographie axiale calculée (CAT)', décrivant les images axiales qui sont prises - l'axial étant le plan le plus courant. Cependant, d'autres plans d'imagerie peuvent également être réalisés - par exemple, coronal ou sagittal. De plus, les nouveaux scanners CT peuvent projeter ces images en une image 3D.

Lors de la production de scanners CT, l'opérateur peut choisir le niveau de la section (par exemple, cerveau) ainsi que l'épaisseur des sections. L'épaisseur des sections est généralement comprise entre 1 et 10 mm - plus les tranches sont fines, plus il y a d'informations dans les images - bien que, avec les scanners CT spiraux, cela soit dépassé.

Advantages of CT scan

• Meilleur détail par rapport à l'échographie.

• Relativement rapide par rapport à l'IRM.

• La plupart des systèmes corporels peuvent être scannés - par exemple, du cerveau à la jambe.

Disadvantages of CT scan

• Nécessite de retenir sa respiration, ce que certains patients ne peuvent pas gérer.

• L'artefact est courant - par exemple, des clips métalliques.

• Les scanners de tomodensitométrie du cerveau peuvent être affectés par les os à proximité.

• Des doses élevées de radiation sont impliquées dans la tomodensitométrie - un scanner thoracique équivaut à 350 radiographies thoraciques ; un scanner abdominal à 400 radiographies thoraciques et une angiographie pulmonaire par scanner à 750 radiographies thoraciques.^{1 2} Cependant, le consensus est que, cliniquement, les dangers d'une telle exposition chez les adultes sont faibles et présentent moins de risques que de ne pas réaliser un scanner si celui-ci est nécessaire à des fins diagnostiques.³

• La situation concernant l'exposition des bébés à naître pendant la grossesse est cependant différente. Il existe un risque de cancer infantile et de leucémie chez les mères qui subissent une imagerie par scanner pendant la grossesse.² Cependant, certaines études sont petites et difficiles à interpréter en raison de facteurs de confusion. L'imagerie pour aider à diagnostiquer des conditions potentiellement fatales pendant la grossesse ne devrait pas être retenue.⁴

• Chez les enfants, il est préférable d'utiliser des modalités qui n'impliquent pas d'exposition aux rayonnements ionisants, comme l'échographie et l'IRM, si possible.³

CT scanning with contrast³

La tomodensitométrie fournit des images en nuances de gris - parfois les nuances sont similaires, ce qui rend difficile la distinction entre deux zones. L'amélioration du contraste peut être utilisée pour essayer de surmonter ce problème. Le baryum est couramment utilisé pour délimiter le tractus gastro-intestinal ; le contraste intraveineux est utilisé pour délimiter les vaisseaux sanguins artériels.

Certains agents de contraste intraveineux sont à base d'iode et il y a un risque de anaphylaxie avec ceux-ci et l'aggravation de lésion rénale aiguë. Le sulfate de baryum et les produits à base de gadolinium sont non ioniques et sont moins susceptibles de provoquer des réactions allergiques. Cependant, ils sont plus coûteux.

Effets secondaires du contraste intraveineux

• Les injections sont généralement administrées rapidement et peuvent provoquer une sensation de chaleur dans le bras, voire une douleur intense.

• Le produit de contraste peut être extravasé, ce qui peut être suffisamment grave pour nécessiter une greffe de peau.

• Nausées et vomissements.

• Urticaire.

• Anaphylaxie avec bronchospasme, œdème laryngé et hypotension.

• Insuffisance rénale - le contraste est éliminé par voie rénale et les patients ayant une insuffisance rénale préexistante peuvent voir leur fonction rénale se détériorer, allant jusqu'à une insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse (voir 'Insuffisance rénale induite par le contraste', ci-dessous).

Asthme et hypersensibilité aux agents de contraste

• Les personnes asthmatiques présentent un risque accru d'atopie et, par conséquent, un risque théorique accru d'anaphylaxie aux produits de contraste intraveineux.

• La prémédication par stéroïdes avant un scanner avec produit de contraste est généralement recommandée pour les patients ayant des antécédents de réactions indésirables aux agents de contraste. Il a été démontré que cela réduit la récurrence des réactions d'hypersensibilité modérées et sévères. ⁵

Insuffisance rénale induite par contraste

• Le contraste est excrété par voie rénale.

• Si les patients ont une maladie rénale chronique, diabète sucré ou volume intravasculaire réduit, alors ils courent le risque d'accumuler le produit de contraste.⁶

• Cela peut entraîner une aggravation de l'insuffisance rénale ou même une insuffisance rénale.

• Les eGFR récents (au cours des 6 derniers mois) doivent être examinés avant les examens avec contraste. Il existe un risque faible mais accru de lésion rénale aiguë associé à un eGFR inférieur à 30 ml/min/1,73 m2. ⁷

• Si le DFG estimé n'est pas disponible, il est important de poser quelques questions de dépistage pour évaluer le patient :
  
  - Ont-ils une maladie rénale ou une greffe de rein ?
  - Ont-ils consulté ou attendent-ils de consulter un spécialiste des reins, un chirurgien rénal ou un urologue ?
  - Ont-ils des symptômes de maladie aiguë susceptibles de provoquer une lésion rénale aiguë, tels que diarrhée, vomissements, fièvre, hypovolémie, infection ou difficulté à uriner ?
  
  S'il y a des antécédents, effectuez un test eGFR, sinon - l'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) suggère de procéder à l'examen si le patient est stable.
  

• En général, une bonne hydratation avant le contraste réduira le risque de développer une insuffisance rénale.

• D'autres facteurs qui réduiront le risque sont l'identification précoce des patients à haut risque et l'arrêt de tout médicament néphrotoxique.⁸

• Envisagez d'arrêter temporairement les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA chez un patient avec un DFG estimé inférieur à 30 ml/min/1,73 m²

• La metformine est généralement suspendue avant une tomodensitométrie.

• La N-acétylcystéine (NAC) a également été utilisée ; elle est administrée par voie orale la veille et le jour de la procédure. L'efficacité de la NAC est incertaine, bien qu'une méta-analyse récente ait montré que la NAC utilisée à titre prophylactique réduit le risque de néphropathie liée au contraste.