Dépendance et abus de cocaïne

Qu'ils aient un intérêt particulier ou non, les médecins généralistes doivent se familiariser avec la prise en charge primaire de la toxicomanie et, en particulier, avec les principales classes de drogues disponibles. La cocaïne est la drogue de classe A la plus consommée, dépassant l'héroïne.¹

• La poudre de chlorhydrate de cocaïne est généralement sniffée mais parfois injectée.

• Le crack est la forme de base plus volatile produite en chauffant la poudre de chlorhydrate importée avec du bicarbonate de sodium (bicarbonate de soude) et de l'eau. Il est généralement fumé, mais parfois injecté. Le traitement de la cocaïne de cette manière produit de la méthylbenzoylecgonine (cocaïne freebase) qui traverse plus rapidement la barrière hémato-encéphalique et entraîne les problèmes les plus graves.

• La cocaïne est parfois injectée en combinaison avec de l'héroïne. Cette pratique est connue sous le nom de "speedballing" et comporte un risque accru d'overdose.

Voir également les articles sur l'abus et la dépendance aux drogues et l'évaluation de la dépendance aux drogues.

Effets de la cocaïne

La fréquence d'utilisation peut entraîner différents effets cliniques. Trois schémas d'utilisation ont été identifiés :

• Consommateur récréatif - la consommation occasionnelle produit une euphorie, une vigilance accrue et des sentiments de confiance en soi et de compétence. Ces effets sont plus prononcés lorsque la substance est fumée ou injectée par voie intraveineuse que lorsqu'elle est sniffée. L'euphorie est suivie d'un plateau et d'une redescente.

• Binge user - la consommation fréquente et répétée provoque tachycardie, contractions, insomnie et anxiété. Le patient peut avoir des hallucinations ou des délires de persécution qui peuvent entraîner une agressivité dangereuse. Les excès prolongés peuvent entraîner un syndrome d'épuisement : léthargie et sommeil profond pendant plusieurs heures, voire plusieurs jours, avec récupération spontanée.

• Dépendance chronique à forte dose - peut entraîner une perforation de la cloison nasale, de graves complications psychiatriques et médicales, voire des décès.

• La consommation chronique de cocaïne est également associée à des effets cardiovasculaires indésirables et à des altérations fonctionnelles du cerveau potentiellement médiées par une pathologie vasculaire.²

Quelle est la fréquence de la dépendance à la cocaïne ? (Epidémiologie)³

La cocaïne en poudre est le stimulant le plus couramment utilisé au Royaume-Uni et la deuxième drogue la plus répandue dans l'ensemble. Dans les dernières enquêtes disponibles (2019), l'usage au cours de l'année précédente était de 2,9 % en Angleterre et au Pays de Galles, le chiffre le plus élevé depuis la période 2008-2009 (3,0 %), et de 1,8 % en Irlande du Nord. L'usage de cocaïne (y compris le crack) en Écosse a chuté de 3,7 % entre 2008 et 2009 à 2,3 %. La cocaïne en poudre était la troisième drogue la plus consommée par les personnes âgées de 16 à 24 ans en Angleterre et au Pays de Galles (6,2 %), après le cannabis (17,3 %) et l'oxyde nitreux (8,7 %).

Bien que l'épidémie de crack ait diminué depuis 2012-14, le Royaume-Uni a les niveaux les plus élevés de problèmes liés au crack en Europe. Le crack est associé à des modes de vie chaotiques et à la criminalité, en particulier chez les personnes qui consomment également des opioïdes. Les enquêtes auprès des ménages étant susceptibles de sous-estimer ce groupe, la prévalence de la consommation de crack est estimée dans le cadre des estimations indirectes de la prévalence de la consommation de drogues à haut risque. La prévalence des consommateurs de crack au sein de la population âgée de 15 à 64 ans en Angleterre a été estimée à 5,1 consommateurs pour 1 000 en 2016-2017.

Signes de dépendance à la cocaïne (présentation)

Les consommateurs de cocaïne peuvent se présenter en médecine générale de différentes manières :

• Patient en situation d'urgence psychiatrique, qui peut présenter une anxiété/paranoïa aiguë.

• La personne révèle la maltraitance et demande de l'aide.

• L'abus n'est pas révélé mais la présentation est celle d'un problème médical lié à la cocaïne tel que l'asthme, les douleurs thoraciques et la perte de poids (voir l'article Abus de drogues - Présentations inhabituelles ).

• Un patient sous l'emprise d'une autre drogue (généralement l'héroïne) révèle qu'il consomme également de la cocaïne.

• Il est rare qu'un body packer ou un stuffer demande des laxatifs.

• L'exacerbation des problèmes de santé mentale, par exemple la dépression, l'anxiété ou l'insomnie, peut être causée par une consommation comorbide de substances, y compris la cocaïne.

• Dépendance à l'alcool - une étude a montré que les gros buveurs qui consomment également de la cocaïne sont quatre fois plus susceptibles de développer une dépendance à l'alcool que ceux qui n'en consomment pas.⁴

• Les consommateurs de cocaïne présentent parfois un trouble de la personnalité antisociale.⁵

Gérer une crise psychiatrique et/ou médicale^{6 7}

Si le patient souffre d'anxiété/paranoïa aiguë, faites-le s'asseoir et essayez de le calmer. Le "high" de la cocaïne disparaît rapidement et le patient devrait rapidement devenir suffisamment stable pour faire l'objet d'une évaluation plus approfondie. Des benzodiazépines peuvent s'avérer nécessaires en cas de crise aiguë si les paroles et un environnement calme ne suffisent pas. Si le patient présente des symptômes physiques, procédez à un examen systématique et excluez les complications médicales aiguës courantes - œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hyperthermie.

Gérer une première demande d'aide

Les médecins généralistes ayant un intérêt particulier doivent suivre les directives locales en matière de soins partagés. Dans le cas contraire, ils doivent s'adresser aux services locaux de lutte contre la toxicomanie. Tous les médecins généralistes doivent procéder à une évaluation préliminaire portant sur les points suivants : ⁸

• Antécédents : ils doivent comprendre la consommation actuelle de drogues et d'alcool, les traitements antérieurs, les antécédents médicaux actuels et passés, les antécédents psychologiques et mentaux et les antécédents médico-légaux. Déterminez les raisons pour lesquelles la personne vous consulte aujourd'hui et pourquoi elle souhaite arrêter maintenant.

• Il convient d'évaluer la situation sociale et de déterminer si d'autres membres du ménage sont exposés à un risque immédiat (enfants, adultes vulnérables, etc.).

• Examen de l'état physique et mental.

• Proposer un dépistage des drogues, de l'hépatite, du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST) après un conseil approprié.

Soins continus

Il peut s'avérer nécessaire de l'adapter aux directives locales en matière de soins partagés, mais les principes généraux sont les suivants :

• Examiner la consommation récente de drogues et d'alcool.

• Évaluer le risque récent de virus transmis par le sang (VIH et hépatite) et vérifier que les vaccins contre l'hépatite sont complets.

• Vérifier tout changement dans l'état de santé - par exemple, le poids, la respiration, les palpitations, les douleurs thoraciques.

• Vérifiez que la peau du patient ne présente pas de brûlures ou de lésions dues aux injections et que le nez ne présente pas de lésions de la cloison nasale.

• Surveiller le poids, le débit de pointe, le pouls pour détecter les arythmies et la tension artérielle (si elle est élevée, cela peut refléter une utilisation récente).

• Examiner la santé sexuelle - par exemple, la contraception, l'utilisation de préservatifs, le dernier frottis, les IST récentes.

• Vérifiez s'il y a eu récemment des questions, des problèmes ou des épisodes importants en matière de santé mentale.

Interventions fondées sur des données probantes^{6 9 10}

Les interventions suivantes, fondées sur des données probantes, se sont avérées utiles.

Interventions psychologiques¹¹

• Comme aucun médicament n'a été approuvé pour le traitement, le traitement psychosocial est actuellement le traitement standard.

• Gestion des contingences - des incitations (telles que des bons d'achat) sont accordées pour des périodes sans drogue (confirmées par des tests sanguins).¹²

• La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peut être utile.

• L'entretien motivationnel - il s'agit essentiellement d'aider la personne à réfléchir aux changements qu'elle doit opérer dans sa vie, en se concentrant sur la nécessité d'arrêter/limiter la consommation de drogue, de réduire les dommages et de prévenir les rechutes.

• La méthode Minnesota - elle est disponible dans les groupes d'entraide et les centres résidentiels. Elle n'est pas aussi efficace que la TCC, mais elle est utile pour certains individus. Elle est basée sur l'approche des "douze étapes" utilisée pour d'autres formes de dépendance comme l'alcoolisme.¹⁰

Médicaments prescrits (doivent être utilisés en conjonction avec des thérapies psychologiques et autres)¹³

• Benzodiazépines (par exemple, diazépam) - elles peuvent aider à la descente et traiter l'insomnie. N'utilisez moins de 30 mg que dans ces circonstances et pour moins de deux semaines.

• Antidépresseurs - les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ne sont utiles que si la dépression est une caractéristique et que l'utilisation d'autres stimulants a cessé. S'ils sont utilisés avec de la cocaïne, il existe un risque de "syndrome sérotoninergique" rare, qui se caractérise par une surstimulation autonome, neuromotrice et cognitivo-comportementale.

• Disulfiram (soins secondaires uniquement) - il existe des preuves qu'il interfère avec la capacité de la cocaïne à induire le plaisir. Il est particulièrement utile en cas d'abus combiné d'alcool et de cocaïne.

• Les bêta-bloquants (par exemple, le propranolol) sont utiles pour lutter contre l'anxiété, en particulier pendant le sevrage, et pour réduire le taux de rechute, mais ils peuvent potentialiser l'asthme associé à la cocaïne.

• Dexamphétamine (soins secondaires uniquement) - il existe des preuves de son utilité dans les cas réfractaires et en cas de dépendance combinée aux opiacés.

• Méthadone (soins secondaires) - il existe des preuves de son utilité, en particulier dans les cas d'abus mixtes de cocaïne et d'opiacés.

• Solution sublinguale de buprénorphine (soins secondaires) - cette solution peut être utile, notamment en association avec la méthadone, en cas d'abus combiné de cocaïne et d'opiacés.

• La recherche se concentre actuellement sur les médicaments qui affectent le métabolisme de la dopamine, tels que le méthylphénidate et la sélégiline, ainsi que sur un "vaccin contre la cocaïne" qui produit des anticorps contre la drogue.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggère d'utiliser la méthadone ou la buprénorphine en première intention pour la désintoxication des opioïdes.⁸

Réduction des risques

Cela fait généralement partie d'un protocole de soins partagés et implique de discuter de la méthode d'utilisation de la cocaïne et de la manière de minimiser les dommages causés aux gencives, au nez, à la peau et aux veines, ainsi que de la manière d'éviter les infections, etc.

Soins résidentiels

Ceci est utile pour certains patients. Une désintoxication préalable n'est pas toujours nécessaire.

Postcure

Un soutien psychologique et social continu est nécessaire pour prévenir les rechutes. Un suivi continu par le médecin généraliste est très utile, avec une orientation vers des services spécialisés dans la prévention des rechutes, le cas échéant.