Mésusage de drogues - présentations inhabituelles

La prise en charge des personnes ayant des problèmes de toxicomanie dans le cadre des soins primaires implique non seulement de traiter les patients qui admettent leur dépendance, mais aussi de reconnaître les signaux chez ceux qui sont réticents à partager cette information. Il n'est pas rare que vous soyez approché par des patients temporaires qui tentent d'obtenir des médicaments par la ruse. Les médecins généralistes doivent être attentifs à la signification possible des éléments suivants :

• Résidents temporaires de passage dans la région.

• Les patients ayant une connaissance trop familière des médicaments, demandant une analgésie pour des coliques néphrétiques, des crises de drépanocytose, etc.

• Les patients donnent des réponses évasives.

• Signes de tabagisme intensif, odeurs de fumée étranges (cannabis, cocaïne, héroïne).

• Odeur d'acétone ou de colle dans l'haleine (abus de solvants).

• Petites pupilles (opiacés).

• Traces d'aiguilles sur les bras, l'aine, les jambes, entre les orteils ; accès intraveineux difficile.

• Abcès et lymphadénopathie dans les ganglions drainant les sites d'injection.

• Signes de maladies associées aux médicaments (par exemple, endocardite, SIDA, hépatite virale chronique).

Voir également les articles sur l'évaluation de la dépendance aux drogues, le mésusage et la dépendance aux drogues, le mésusage et la dépendance aux opioïdes, l'abus de méthamphétamine en cristaux, le double diagnostic (abus de drogues et autres troubles psychiatriques), et l'alcoolisme et le mésusage d'alcool - reconnaissance et évaluation.

Affections médicales chez les toxicomanes

Les patients peuvent présenter diverses pathologies, mais le médecin peut ne pas avoir connaissance d'antécédents de toxicomanie. Voici une liste de quelques scénarios possibles :

• Patient trouvé inconscient - envisager la prise de narcotiques, de barbituriques, de solvants et de benzodiazépines ainsi que d'alcool (voir également l'intoxication par les opiacés).

La santé mentale :

• Psychose - envisager la méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA, ou "ecstasy"), le diéthylamide de l'acide lysergique (LSD), l'amphétamine, les stéroïdes anabolisants.^{1 2} .

• Agitation - fréquente avec les benzodiazépines.

Respiratoire :

• Asthme/dyspnée- envisager un œdème pulmonaire induit par les opiacés, de l'asthme (peut survenir après avoir fumé de l'héroïne).

• Densité pulmonaire réduite, kystes pulmonaires et broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) : un lien possible avec la consommation de cannabis³ .

• Abcès pulmonaire - peut être une complication de l'endocardite staphylococcique droite (fréquente chez les toxicomanes par voie intraveineuse).⁴ .

• Brûlures des voies respiratoires, pneumothorax, pneumomédiastin, "poumon de crack" - tous ces symptômes peuvent être des complications du crack, en raison de son mode d'administration.⁵ .

Infection :

• Fièvre/pyrexied'origine inconnue (PUO)/frissons - peut être le seul signe d'endocardite.

• Frissons et maux de tête - dus à une contamination chimique/organique d'un médicament administré par voie intraveineuse. En cas de suspicion, exposer les risques et proposer une orientation immédiate vers des soins secondaires - peut nécessiter des hémocultures et des antibiotiques - par exemple, de la gentamicine.

• Hyperpyrexie - pensez à l'ecstasy⁶ se méfier de la myoglobinurie associée, de la coagulation intravasculaire disséminée, de l'insuffisance rénale.

• Abcès - s'il s'agit d'un site d'injection, il s'agit souvent d'un mélange d'organismes.

• Pneumonie - pneumocoque, haemophilus, tuberculose, pneumocystis.

• Symptômes évoquant une fièvre glandulaire - il peut s'agir en fait d'une maladie de séroconversion du VIH.

• Douleur dans un membre ou douleur dorsale avec fièvre - envisager une ostéomyélite.

Cardiovasculaire :

• Tachyarythmie - chez les jeunes patients, envisager la cocaïne, les amphétamines, l'endocardite.

• Infarctus du myocarde - peut être associé à :
  

  • Cocaïne⁷

  • Consommation de cannabis⁸

  • MDMA⁹

• Accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire (AIT), infarctus de la colonne vertébrale - à envisager :
  

  • Consommation de cocaïne¹⁰

  • MDMA¹¹

• Myocardite, cardiomyopathie hypertrophique, cardiomyopathie dilatée, dissection aortique - toutes observées chez les consommateurs de cocaïne.⁷ .

Autres :

• Thrombose veineuse profonde - peut résulter de l'injection d'une suspension de comprimés dans l'aine ; envisager un syndrome de compartiment aigu ; organiser un test de créatinine kinase.

• Jaunisse - hépatite B, C ou D, stéroïdes anabolisants (cholestase).

• Constipation sévère - inhabituelle chez un jeune patient, et peut être le signe d'un abus d'opiacés.

• Cystite - l'abus de kétamine peut provoquer une inflammation de la paroi de la vessie, entraînant une fréquence, une urgence et une nycturie (syndrome de la vessie sous kétamine).¹²

• Déficience visuelle grave - peut être secondaire à une endophtalmie fongique ou bactérienne avec ou sans endocardite, ou à des embolies de talc ou d'autres particules.

• Rhinite - envisager un sevrage des opiacés ; d'autres caractéristiques peuvent être des coliques/diarrhées, un larmoiement, des pupilles dilatées, une insomnie, une piloérection, une myalgie, une humeur maussade ; (la rhinite peut également être un signe de consommation de cocaïne).

• Signes de neuropathie sensorielle ou motrice - envisager un abus de solvants.

Gestion générale

Le ministère de la santé a publié en 2017 des lignes directrices britanniques sur la prise en charge clinique de l'abus de drogues et de la dépendance.¹³ . Elles ont été préparées par un groupe de travail d'experts indépendants. Les chapitres suivants sont couverts par les lignes directrices :

• Éléments essentiels de l'offre de traitement.

• Composantes psychosociales du traitement.

• Interventions pharmacologiques.

• Système de justice pénale.

• Considérations relatives à la santé.

• Situations et populations spécifiques en matière de traitement.

• Conseils sur la rédaction des ordonnances.

• Interactions.

• Voyage à l'étranger avec des drogues contrôlées.

• Drogues et conduite.