Thérapie électroconvulsive

Contexte

L'électroconvulsivothérapie (ECT) est utilisée depuis les années 1930. Elle a d'abord été testée dans le cadre de la schizophrénie, mais il a rapidement été démontré qu'elle était bénéfique pour les patients souffrant de troubles de l'humeur. À l'origine, elle était utilisée sans anesthésie ni relaxants musculaires et les patients subissaient des lésions importantes.

L'ECT a suscité des opinions mitigées, tant parmi les profanes que dans le corps médical. Certains groupes pensent qu'elle est nocive et qu'elle porte atteinte à l'autonomie du patient, tandis que d'autres estiment qu'elle est utile lorsqu'elle est pratiquée dans des circonstances appropriées et que les risques et les avantages sont évalués.

Procédure

• Des électrodes sont placées sur le crâne. Elles peuvent être placées d'un côté (ECT unilatéral - généralement sur l'hémisphère non dominant) ou des deux côtés (ECT bilatéral).

• Les patients reçoivent une anesthésie générale et un relaxant musculaire.

• Ensuite, un courant électrique est délivré pour induire une crise généralisée.

• Le patient a entre 6 et 12 séances, environ deux fois par semaine. Si le patient réagit, les séances sont interrompues. Dans de rares cas, l'ECT est utilisée dans le cadre d'un traitement d'entretien, environ une fois par mois.

Méthode d'action

Le mode d'action de l'ECT n'est pas clair. Toutefois, à la suite d'études d'IRM fonctionnelle, on suppose qu'elle agit dans un cadre de perturbation, de plasticité cérébrale et de recâblage des réseaux neuronaux.¹

Indications

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande l'ECT pour l'amélioration rapide, à court terme, des symptômes dans les cas suivants :²

• Maladie dépressive grave ou dépression réfractaire.³

• Catatonie.

• Un épisode prolongé ou grave de manie qui ne répond pas aux autres traitements.⁴

Il ne doit être utilisé que si les autres options thérapeutiques ont échoué ou si la maladie est potentiellement mortelle (par exemple, détresse personnelle, handicap social ou risque élevé de suicide).

• L'ECT n'est généralement utilisé qu'à court terme et ses bénéfices à long terme n'ont pas été documentés. L'ECT doit être interrompue dès qu'une réponse est obtenue ou si le patient développe des effets secondaires. De même, si le patient refuse d'autres traitements, l'ECT doit être interrompue.

• L'ECT peut être utile dans les cas de schizophrénie sévère, mais le risque de troubles cognitifs doit être soigneusement pris en compte.^{5 6}

• Le rapport coût-efficacité de l'ECT dans les cas de dépression résistante au traitement a été établi.^{7 8}

Décisions de recourir à la thérapie électroconvulsive

• La décision de recourir à l'ECT ne doit être prise que par des spécialistes de la santé mentale.

• Les décisions sont fondées sur l'évaluation des risques et des avantages pour le patient.

• L'analyse des risques comprend le risque lié à l'anesthésie, le risque lié à l'absence de traitement et les effets secondaires.

• Les personnes âgées et les enfants sont plus exposés.

• Les femmes enceintes présentent un risque accru.

• Les décisions doivent être prises, si possible, en partenariat avec le patient. Le patient doit donner son consentement s'il en a la capacité.^{2 3 4}

• Si les patients ne sont pas en mesure de donner leur consentement, la décision devra être prise dans l'intérêt supérieur du patient - il peut être utile d'impliquer la famille et les soignants pour obtenir des conseils.^{9 10}

• ECT dans la catatonie:
  

  • La catatonie est associée à une altération du tonus musculaire qui peut conduire à l'absence de mouvements ou à des mouvements excessifs.

  • La catatonie s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité élevées.

  • On l'observe dans la schizophrénie et les troubles de l'humeur.

  • Il est prouvé que l'ECT est bénéfique pour les personnes souffrant de catatonie, mais cette maladie est largement sous-diagnostiquée et il n'existe pas de protocoles ou de lignes directrices acceptés.¹¹

• ECT dans la manie :
  

  • Lors d'un épisode maniaque, les patients ont une humeur élevée et une énergie accrue. Lors d'un épisode sévère, les patients sont potentiellement dangereux pour eux-mêmes et éventuellement pour les autres.

  • L'ECT est parfois utilisée comme traitement de dernier recours, et les antipsychotiques sont généralement le pilier du traitement. Les preuves de l'efficacité de l'ECT dans la manie résistante au traitement sont de plus en plus nombreuses.¹²

• ECT dans la dépression :
  

  • L'ECT est utilisée dans les épisodes dépressifs graves - par exemple, la dépression accompagnée de délires et d'hallucinations. Elle peut également être envisagée si les patients deviennent suicidaires ou homicides.¹³

  • Une revue systématique et une méta-analyse ont confirmé l'efficacité de l'ECT dans les cas de dépression résistante au traitement et son efficacité pourrait être supérieure à celle d'un traitement médicamenteux.¹⁴

Quelles sont les preuves de l'utilité de la thérapie électroconvulsive ?

L'ECT réel a été comparé à l'ECT fictif. Ces essais ont montré que l'ECT est plus efficace à court terme. En outre, les traitements bilatéraux sont plus efficaces que les traitements unilatéraux. Ces résultats ont été observés dans des conditions telles que la maladie dépressive et la manie.²

Les analyses des essais sur la schizophrénie et l'ECT (y compris une analyse Cochrane de 2019) ont révélé qu'il y a un bénéfice évident, mais que les effets indésirables doivent être pris en compte.^{5 6} Cependant, il n'y a pas encore eu de comparaisons entre l'ECT et les antipsychotiques établis - par exemple, la clozapine. Des recherches supplémentaires sont nécessaires et doivent porter sur les effets à long terme, la sécurité et le rôle dans certains groupes, par exemple les patients âgés.

Complications¹⁵

Immédiate

• Instabilité cardiovasculaire - par exemple, arythmie et hypotension.

• État de mal épileptique.

• En rapport avec l'anesthésie générale.

• Laryngospasme.

• Palsies des nerfs périphériques.

• Maux de tête.

• Nausées.

Long terme

L'ECT a (historiquement) été associée à des déficits de mémoire à court et à long terme ; cependant, des études systématiques plus récentes montrent une amélioration subjective qui est en corrélation avec l'amélioration des scores de dépression.¹⁶ Il peut y avoir une amnésie transitoire, de même que les croyances antérieures concernant la détérioration des fonctions cognitives peuvent être erronées.^{17 18}

Pronostic

La mortalité due à l'ECT n'est pas plus importante que la mortalité due à une anesthésie générale lors d'une intervention chirurgicale mineure.