Hypotension

La pression artérielle (PA) est variable et ne peut être considérée comme normale ou anormale qu'en fonction des circonstances de la personne concernée, en tenant compte de l'âge/sexe, des conditions dans lesquelles elle a été mesurée, et d'autres facteurs pertinents.

Qu'est-ce que l'hypotension ?

L'hypotension est donc une pression artérielle beaucoup plus basse que d'habitude et pouvant provoquer des symptômes tels que des vertiges ou des sensations de faiblesse. Elle est souvent définie comme une pression systolique inférieure à 90 mm Hg ou une pression diastolique inférieure à 60 mm Hg. Une pression systolique inférieure à 100 mm Hg peut être plus appropriée si le patient souffre habituellement d'hypertension.

L'hypotension orthostatique est définie comme une baisse soutenue de la pression artérielle systolique d'au moins 20 mm Hg ou une baisse de la pression diastolique d'au moins 10 mm Hg, généralement dans les trois premières minutes après s'être levé ou lors d'une inclinaison sur une table basculante.

L'hypotension orthostatique est très courante, en particulier chez les personnes âgées, en raison de plusieurs problèmes sous-jacents dans le contrôle de la pression artérielle. Les mécanismes de baroréflexe qui régulent la fréquence cardiaque et la résistance vasculaire diminuent avec l'âge (notamment chez les patients hypertendus), ce qui entraîne une instabilité de la pression artérielle. Ils sont particulièrement sujets à l'hypotension posturale et aux effets des médicaments.

• La prévalence dépend de l'âge, allant de 5 % chez les patients de moins de 50 ans à 30 % chez ceux de plus de 70 ans.⁴

• L'hypotension orthostatique est une caractéristique courante de la maladie de Parkinson.⁵

• L'hypotension orthostatique augmente le risque de chutes, de maladies cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues.¹

• La majorité des patients souffrant d'hypotension orthostatique sont asymptomatiques ou présentent peu de symptômes non spécifiques.⁶

• Les symptômes courants comprennent vertiges, sensation de faiblesse, vision floue, faiblesse, fatigue, nausées, palpitations et maux de tête. Les symptômes moins fréquents incluent la syncope, la dyspnée, la douleur thoracique et la douleur au cou et à l'épaule.⁷

• Un facteur influençant la forte prévalence de l'hypotension orthostatique chez les personnes âgées est la fréquence d'utilisation des médicaments antihypertenseurs. Les vasodilatateurs (par exemple, bloqueurs alpha-adrénergiques, bloqueurs des canaux calciques, nitrates), les opioïdes, les antidépresseurs tricycliques et l'alcool sont fréquemment associés à l'hypotension orthostatique.

• Il peut également être associé à une immobilisation prolongée au lit.

Atrophie multisystématisée (syndrome de Shy-Drager) et défaillance autonome pure (Syndrome de Bradbury-Eggleston) sont des neuropathies primaires qui provoquent une hypotension orthostatique sévère en raison de lésions généralisées du système autonome :

• La condition est souvent pire le matin et après avoir mangé ou fait de l'exercice.

• Il est associé à d'autres signes d'insuffisance parasympathique - par exemple, sécheresse de la bouche et des yeux, impuissance, perte de transpiration et atonie du côlon, de la vessie ou de l'estomac.

• Dans les cas légers à modérés, le patient présente certains ou tous des symptômes suivants : sensation de faiblesse ou de vertige, étourdissements, confusion et vision floue.

• Dans les cas plus graves, il peut y avoir des antécédents de syncope ou de crises.

Conditions provoquant une hypotension orthostatique

Voir également les articles séparés sur Septicémie, Choc cardiogénique, Réanimation en cas de choc hypovolémique, Anaphylaxie et son traitement, et Syndrome de syncope.

Bien que souvent associée, l'hypotension n'est pas synonyme de choc. Une tension artérielle normale peut être présente pendant le choc chez les personnes hypertendues, et une perfusion tissulaire normale peut exister chez les individus hypotendus. La cause de l'hypotension et du choc chez les patients traumatisés est souvent l'hypovolémie due à une perte de sang.⁸

Dans sa forme aiguë, l'hypotension peut être une caractéristique clinique grave pouvant entraîner des lésions hypoxiques rénales, cérébrales et myocardiques. Elle est souvent associée aux différentes formes de choc, notamment :

• Septicémie.

• Cardiogénique - infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque, problème de valve aortique, arythmie, cardiac tamponade, embolie pulmonaire.

• Hypovolémie - perte de sang (hémorragie), perte de plasma (brûlures), déshydratation (diarrhée et/ou vomissements), accumulation de liquides non disponibles (par exemple, pancréatite).

• Anaphylactique - réaction d'hypersensibilité de type I médiée par l'IgE.

• Neurologique - causé par un traumatisme du cerveau ou de la colonne vertébrale ou comme effet indésirable d'une anesthésie épidurale. Il peut également résulter de la douleur ou de la peur par stimulation vagale réflexe.

D'autres causes incluent :

• Vasodilatation - à partir de médicaments antihypertenseurs, exposition à la chaleur.

• Des médicaments tels que les analgésiques narcotiques, l'alcool, certains antidépresseurs et anxiolytiques.

• Insuffisance du système nerveux autonome (baisse de la pression artérielle systolique ≥20 mm Hg, baisse de la pression artérielle diastolique ≥10 mm Hg en trois minutes après s'être levé, sans augmentation de la fréquence cardiaque).

• Synccope mictionnelle.

• Maladie d'Addison (insuffisance surrénalienne auto-immune) : la pression artérielle systolique est rarement >110 mm Hg, les symptômes d'hypotension orthostatique sont courants et l'hypoglycémie réactionnelle après les glucides peut ressembler à une hypotension postprandiale. L'insuffisance surrénalienne secondaire provoque également une hypotension.

• Ils sont souvent associés à une station debout prolongée, entraînant une accumulation de sang veineux avec une réduction du retour veineux vers le cœur. Il peut y avoir une brève période de transpiration et de symptômes pré-syncope avant l'effondrement. La réduction de la perfusion cérébrale provoque une perte de connaissance. La conscience revient relativement rapidement.

• En cas de douleur, de stress émotionnel ou de vue du sang, il y a une activation réflexe centrale.

• Ils touchent tous les groupes d'âge, allant d'attaques rares avec un déclencheur évident à des épisodes fréquents sans cause apparente.

• Il y a eu plusieurs études sur les stimulateurs cardiaques permanents pour les syncopes vasovagales, avec des résultats très variables. Un stimulateur peut être nécessaire si une bradycardie sévère ou une asystolie est observée lors d'une syncope à l'aide d'un enregistreur de boucle implantable.¹⁰

• 40-80 % des personnes souffrant de dysfonction autonome auront une hypotension postprandiale.

• Cela est souvent défini comme une baisse de la pression artérielle systolique de 20 mm Hg ou une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg (avec une pression artérielle systolique avant le repas supérieure à 100 mm Hg), dans les deux heures suivant la consommation d'un repas.

• La surveillance ambulatoire de la pression artérielle peut aider au diagnostic de l'hypotension postprandiale.

• Une étude a révélé que les repas avec une charge en glucose plus élevée avaient un effet plus significatif sur la baisse de la pression artérielle que les repas avec une teneur en graisses plus élevée. Une teneur en protéines plus élevée était associée à la moindre variation de la pression artérielle, par rapport à un repas riche en glucose ou en lipides.

• L'approche initiale du traitement de l'hypotension postprandiale est non pharmacologique. Les patients souffrant d'hypotension postprandiale devraient être conseillés de prendre des repas plus petits et plus fréquents. Si cela n'est pas suffisant, ils doivent être instruits de réduire la charge en glucides dans leur alimentation.

• Bien que les approches non pharmacologiques soient généralement suffisantes, des médicaments peuvent parfois être nécessaires.

• Une étude a montré que l'acarbose, un inhibiteur de la glucosidase qui diminue l'absorption du glucose dans l'intestin grêle, réduisait significativement la chute de la pression artérielle après un repas chez les patients souffrant d'hypotension postprandiale.

• Une alternative est l'octréotide sous-cutané.

La première étape de l'enquête doit inclure :

• Hémogramme complet.

• Urée & Créatinine.

• Glycémie à jeun.

• Test de grossesse (si la patiente n'est pas sûre).

• ECG.

• Echocardiogramme - si une histoire suggestive d'un problème cardiaque le recommande.

• Test de la table basculante pour l'hypotension orthostatique :
  

  • Il est recommandé de réaliser un test de basculement passif à un angle compris entre 60° et 80° pendant trois minutes pour le diagnostic de l'hypotension orthostatique.

  • Le test est considéré comme positif si la pression artérielle systolique chute de plus de 20 mm Hg et la pression diastolique de plus de 10 mm Hg par rapport à la ligne de base.

  • En cas de symptômes, le patient doit être immédiatement repositionné en position couchée sur le dos.

Hypotension orthostatique

La clé de la prise en charge de l'hypotension orthostatique est une thérapie adaptée à chaque patient. L'objectif du traitement est d'améliorer la capacité fonctionnelle du patient et sa qualité de vie, en prévenant les blessures, plutôt que d'atteindre une pression artérielle cible. Une orientation vers un cardiologue est indiquée en cas de présence ou de suspicion de maladie cardiaque ou d'ECG anormal.

De nombreux patients s'amélioreront avec des mesures simples et celles-ci doivent être essayées en premier :

• Le patient (et les aidants) doit être informé des différents facteurs qui influencent la tension artérielle et des aspects spécifiques à éviter - par exemple, certains aliments, habitudes, positions et médicaments.

• Évitez les déclencheurs - par exemple, les environnements à haute température.

• Vérifiez tous les médicaments en cours d'utilisation.

• Conseillez aux personnes âgées de se lever lentement, en fléchissant d'abord les pieds vers le haut, et même en croisant les jambes en position debout.

• Élever la tête du lit, ce qui aide à prévenir la diurèse et l'hypertension orthostatique causées par les déplacements de fluides.

• Une contre-pression physique avec des bas de compression ou des combinaisons gonflables pour tout le corps peut être nécessaire.

• Une dose de caféine le matin, sous forme de café ou de comprimé, peut être efficace.

Les patients plus gravement affectés peuvent nécessiter d'autres interventions. Ces interventions doivent être adaptées aux besoins individuels du patient, en évaluant soigneusement les bénéfices et les risques, puis en en discutant. Certaines des interventions supplémentaires utilisées pour l'hypotension peuvent causer des dommages importants et doivent donc être utilisées avec prudence.

La première intervention consiste à maintenir une consommation élevée de liquides et de sel. Idéalement, la consommation quotidienne de liquides devrait être de 2 à 2,5 litres d'eau. Boire de l'eau en bolus a un effet pressor rapide (la pression artérielle augmente en 5 à 10 minutes), ce qui peut être utile comme mesure de secours, bien que l'effet soit relativement court (30 à 45 minutes). La consommation de sel doit être augmentée en ajoutant une cuillère à café de sel à une alimentation saine. Les boissons sucrées doivent être évitées, car les glucides à index glycémique élevé peuvent induire ou aggraver l'hypotension.

Si les symptômes d'hypotension persistent, envisagez un traitement médicamenteux. Les médicaments utilisés pour l'hypotension orthostatique comprennent la midodrine, la fludrocortisone, la droxidopa, l'octréotide et la pyridostigmine : ¹⁴

La droxidopa est un pro-médicament de la noradrénaline qui améliore significativement l'hypotension orthostatique et la qualité de vie, tout en réduisant considérablement les chutes.

De nombreux patients souffrant d'hypotension orthostatique souffrent également d'hypertension en position couchée, ce qui complique davantage la situation car les traitements pharmacologiques visant à améliorer la pression artérielle en position debout peuvent aggraver l'hypertension en position couchée.¹⁵

Hypotension aiguë

Voir l'article séparé Réanimation en cas de choc hypovolémique article.

• Vérifiez les voies respiratoires.

• Administrer de l'O₂ par masque.

• Placez la tête du patient vers le bas.

• Administrer des liquides intraveineux (solution saline à 0,9 %) après avoir exclu un œdème pulmonaire.

• Traitez la cause sous-jacente (voir la liste des causes possibles ci-dessus).

Évanouissements vasovagaux⁹

• Les symptômes disparaissent souvent d'eux-mêmes. La thérapie non pharmacologique est souvent efficace pour prévenir la syncope vasovagale.

• L'éducation, l'hydratation et les contre-mesures physiques (par exemple, croiser les jambes et contracter les fessiers dès que possible après le début du prodrome vasovagal) sont souvent efficaces.

• Toute médication susceptible à aggraver les symptômes doit être retirée si possible. Les agents courants pouvant aggraver les symptômes incluent les diurétiques (réduction du précharge) et les vasodilatateurs (réduction de la postcharge).

• Les médicaments ne sont nécessaires que pour une petite minorité de patients. La midodrine et la fludrocortisone sont les principaux médicaments utilisés.