Trouble de la personnalité émotionnellement instable

Synonyme : trouble de la personnalité borderline

Qu'est-ce que le trouble de la personnalité émotionnellement instable (TPEI) ?²

Le trouble de la personnalité émotionnellement instable (TPEI) est un trouble de la personnalité caractérisé par une instabilité généralisée des relations interpersonnelles, de l'image de soi et de l'humeur, ainsi que par un comportement impulsif. Il s'agit de l'un des dix troubles de la personnalité définis dans le système de classification CIM-10. Il est également connu sous le nom de trouble de la personnalité borderline (TPL).

La cause du trouble de la personnalité émotionnellement instable est inconnue, mais la recherche suggère qu'il existe une interaction entre les événements défavorables de la vie et les facteurs génétiques. La recherche neurobiologique suggère que des anomalies dans les réseaux frontolimbiques sont associées à de nombreux symptômes.³ .

Le trouble de la personnalité émotionnellement instable entraîne une altération significative du fonctionnement, notamment un sentiment de vide, un manque d'identité, une instabilité de l'humeur et des relations, une peur intense de l'abandon et un comportement impulsif dangereux, y compris des épisodes graves d'automutilation. On observe une fluctuation parfois rapide entre des périodes de confiance et de désespoir.⁴ .

Les personnes souffrant de troubles de la personnalité émotionnellement instables sont particulièrement exposées au risque de suicide³ .

Des symptômes psychotiques transitoires, y compris de brefs délires et hallucinations, peuvent également être présents. La maladie est également associée à une altération substantielle du fonctionnement social, psychologique et professionnel et de la qualité de vie.

Son évolution est variable et, bien que de nombreuses personnes se rétablissent avec le temps, certaines peuvent continuer à éprouver des difficultés sociales et interpersonnelles.

Types d'EUPD²

La caractéristique principale du trouble de la personnalité émotionnellement instable est un schéma omniprésent de relations interpersonnelles instables et intenses, de perception de soi et d'humeurs. Les impulsions sont mal contrôlées. Elles peuvent parfois sembler psychotiques en raison de l'intensité de leurs distorsions.

La classification CIM-10 a identifié deux sous-types : le type impulsif et le type borderline.

Les critères étaient les suivants :

Les critères généraux du trouble de la personnalité (F60) doivent être remplis.

F60.30 Type impulsif

Les caractéristiques prédominantes sont l'instabilité émotionnelle et le manque de contrôle des impulsions. Les accès de violence ou les comportements menaçants sont fréquents, en particulier en réponse aux critiques des autres.

F60.31 Type limite

Plusieurs caractéristiques de l'instabilité émotionnelle sont présentes ; en outre, l'image de soi, les objectifs et les préférences internes (y compris sexuelles) du patient sont souvent flous ou perturbés. Les sentiments de vide sont généralement chroniques.

La tendance à s'impliquer dans des relations intenses et instables peut provoquer des crises émotionnelles répétées et être associée à des efforts excessifs pour éviter l'abandon et à une série de menaces suicidaires ou d'actes d'automutilation (bien que ces derniers puissent survenir sans facteurs précipitants évidents).

Quelle est la fréquence de l'EUPD ? (Epidémiologie)^{5 6}

• Les données épidémiologiques doivent être interprétées avec prudence, car les normes de diagnostic varient.

• Les troubles de la personnalité dans leur ensemble sont des affections courantes. La gravité et le degré de détresse et de dysfonctionnement varient considérablement.

• Certaines études estiment que les troubles de la personnalité touchent 4 à 11 % de la population britannique et entre 60 et 70 % de la population carcérale.⁷ .

• La prévalence du trouble de la personnalité émotionnellement instable (que le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) appelle encore "trouble de la personnalité borderline") dans la population générale est de 1 %.

• Elle est moins fréquente chez les personnes âgées.

• Le NICE souligne que le "trouble de la personnalité limite" ne doit pas être diagnostiqué avant l'âge de 18 ans, bien que des traits de personnalité caractéristiques puissent être détectés à un âge plus précoce.

• Bien que les troubles de la personnalité soient répartis de manière égale entre les hommes et les femmes, les troubles de la personnalité émotionnellement instable sont plus fréquents chez les femmes. Une étude a rapporté une prévalence de 30,1 % chez les hommes et de 52,8 % chez les femmes⁸ .

Symptômes de l'EUPD (présentation)^{2 4}

Les patients atteints d'EUPD peuvent présenter

• Difficultés relationnelles.

• Automutilation récurrente.

• Menaces de suicide.

• Dépression.

• Des accès de colère.

• Impulsivité.

• Difficultés sociales.

• Symptômes psychotiques transitoires. Ces symptômes ont été évoqués pour le "trouble de la personnalité limite", mais n'ont pas été inclus dans les critères de la CIM-10.^{5 9} .

Diagnostic différentiel

• Dépendance à l'alcool.

• Troubles mentaux secondaires à des conditions médicales(traumatismes crâniens, crises d'épilepsie).

• Autres troubles de la personnalité.

• Troubles anxieux.

• Trouble général de l'apprentissage.

• Trouble psychotique bref.

• Le syndrome de stress post-traumatique.

• Dépression.

• Trouble schizoaffectif.

• Schizophrénie.

• Syndrome de Ganser.

Diagnostiquer l'EUPD (investigations)

• Dépistage toxicologique car l'abus de substances est fréquent (comme pour de nombreux troubles de la personnalité). L'intoxication peut amener les patients à présenter certaines caractéristiques des troubles de la personnalité.¹⁰ .

• Le dépistage du VIH et d'autres infections sexuellement transmissibles peut être approprié en raison du faible contrôle des impulsions et de la méconnaissance des risques associés aux troubles de la personnalité.¹¹ .

• Les tests psychologiques peuvent étayer ou orienter le diagnostic clinique. Les tests cités par le NICE sont les suivants :

  • Entretien diagnostique pour les troubles de la personnalité du DSM-IV (DIPD-IV).

  • Entretien clinique structuré pour les troubles de la personnalité du DSM-IV (SCID-II).

  • Entretien structuré pour la personnalité du DSM-IV (SIDP-IV).

  • Examen international des troubles de la personnalité (IPDE).

  • Programme d'évaluation de la personnalité (PAS).

  • Évaluation standardisée de la personnalité (SAP).

Maladies associées¹²

• L'anxiété.

• Mauvais usage de l'alcool.

• Mauvais usage des drogues.

• Dépression.

• Automutilation récurrente.

• Troubles de l'alimentation.

• Le syndrome de stress post-traumatique.

• Conditions physiques¹³ :
  

  • Artériosclérose

  • Hypertension

  • Maladie hépatique

  • Maladies cardiovasculaires

  • Maladie gastro-intestinale

  • Arthrite

  • Infections sexuellement transmissibles

Traitement et gestion de l'EUPD^{5 14}

NICE guidance to inform clinical commissioning groups has been published to guide the commissioning of services for people with emotionally unstable personality disorder and dissocial disorder. Ces orientations s'appuient sur celles qui prévalent dans un grand nombre de domaines, notamment la prévention de l'intégration des services, les déterminants de la santé au sens large et la réduction des retards dans la fourniture des soins et de l'aide.⁶ .

Considérations générales

Les soins doivent impliquer une collaboration entre différents organismes et professionnels. Les équipes travaillant avec des personnes souffrant de troubles de la personnalité émotionnellement instables doivent élaborer un plan de soins multidisciplinaire complet avec l'utilisateur du service (et sa famille ou ses soignants, si cela a été convenu avec la personne). Le plan de soins doit

• Identifier clairement les rôles et les responsabilités de tous les professionnels de la santé et des services sociaux.

• Identifier des objectifs de traitement gérables à court terme et préciser les mesures que la personne et les autres peuvent prendre pour les atteindre.

• Identifier les objectifs à long terme (y compris l'emploi) que la personne souhaite atteindre. Ces objectifs doivent sous-tendre la stratégie globale de traitement à long terme.

• Élaborer un plan de crise qui :

  • Identifie les éléments déclencheurs potentiels qui pourraient conduire à une crise.

  • Précise les stratégies d'autogestion susceptibles d'être efficaces.

  • Indique comment accéder aux services (y compris les numéros d'assistance pour les équipes en dehors des heures de travail et les équipes de crise).

• être partagée avec le médecin généraliste et l'utilisateur du service.

Traitement psychologique

La psychothérapie est un mode de traitement utile pour les troubles de la personnalité émotionnellement instable, bien qu'aucun type de thérapie ne semble meilleur qu'un autre.³ . Il est toutefois important de NE PAS utiliser d'interventions psychologiques brèves (d'une durée inférieure à trois mois) pour le trouble de la personnalité émotionnellement instable ou pour les symptômes individuels du trouble en dehors d'un service qui présente les caractéristiques décrites ci-dessous.

Le traitement psychologique des personnes souffrant d'un trouble de la personnalité émotionnellement instable (en particulier celles qui présentent des comorbidités multiples et une déficience sévère) doit inclure :

• Une approche théorique explicite et intégrée utilisée par l'équipe de traitement et le thérapeute, qui est partagée avec l'utilisateur du service.

• Soins structurés conformément à la présente ligne directrice.

• La supervision du thérapeute est prévue.

• Séances bihebdomadaires (la fréquence des séances de psychothérapie doit toutefois être adaptée aux besoins de la personne).

Traitement médicamenteux

• Une étude Cochrane a conclu que les stabilisateurs de l'humeur et les antipsychotiques de deuxième génération peuvent être efficaces pour traiter un certain nombre de symptômes fondamentaux et la psychopathologie associée, bien que la gravité globale du trouble de la personnalité émotionnellement instable ne soit pas affectée. Les médicaments doivent donc être ciblés sur des symptômes spécifiques¹⁵ .

• La clozapine bénéficie d'un certain soutien dans la littérature, en particulier chez les adolescents souffrant d'un trouble émergent de la personnalité émotionnellement instable lorsque les autres options thérapeutiques ont été épuisées¹⁶ .

• Envisager un traitement médicamenteux dans le cadre du traitement global des affections comorbides.

• Envisagez avec prudence l'utilisation à court terme de médicaments sédatifs dans le cadre du plan de traitement global des personnes souffrant d'un trouble de la personnalité émotionnellement instable en situation de crise. Convenez avec eux de la durée du traitement, qui ne devrait toutefois pas dépasser une semaine.

• La prescription pour cette indication est en grande partie non indiquée et idiosyncratique. Il convient donc de revoir le traitement des personnes qui ne souffrent pas d'une maladie mentale ou physique comorbide diagnostiquée et à qui l'on prescrit actuellement des médicaments. Viser à réduire et à arrêter les traitements médicamenteux inutiles¹⁷ .

Prise en charge dans les soins primaires

• Reconnaître :

  • S'est automutilée à plusieurs reprises.

  • Comportement persistant de prise de risque.

  • Instabilité émotionnelle marquée.

• Se référer :

  • Aux services communautaires de santé mentale pour une évaluation des troubles de la personnalité émotionnellement instable.

  • Si la personne est âgée de moins de 18 ans, elle doit être orientée vers les services de santé mentale pour enfants et adolescents (CAMHS) pour une évaluation.

• Gestion de crise : consulter le plan de crise du patient (un plan conçu pour identifier les facteurs déclencheurs, donner des conseils sur les stratégies d'auto-assistance et identifier le moment où la personne doit demander une aide professionnelle) :

  • Évaluer le problème et le risque :

    • Garder une attitude calme et non menaçante.

    • Essayez de comprendre la crise du point de vue de la personne.

    • Explorez les raisons de la détresse de la personne.

    • Poser des questions ouvertes et empathiques, y compris des affirmations de validation, pour identifier l'origine et l'évolution des problèmes actuels.

    • Chercher à stimuler la réflexion sur les solutions.

    • Évitez de minimiser les raisons invoquées par la personne pour expliquer la crise.

    • Attendre une clarification complète des problèmes avant de proposer des solutions.

    • Explorer d'autres options avant d'envisager une admission dans une unité de crise ou une hospitalisation.

    • Proposer un suivi approprié dans un délai convenu avec la personne.

    • Évaluer le risque pour soi-même ou pour les autres.

    • Posez des questions sur les épisodes précédents et les stratégies de gestion efficaces utilisées dans le passé.

    • Les aider à gérer leur anxiété en renforçant leurs capacités d'adaptation et en les aidant à se concentrer sur les problèmes actuels.

    • Encouragez-les à identifier des changements gérables qui leur permettront de faire face aux problèmes actuels.

    • Proposer un rendez-vous de suivi à une date convenue.

  • Orienter les personnes en situation de crise vers les services de santé mentale de la communauté, en particulier dans les cas suivants :

    • Les niveaux de détresse et/ou le risque de préjudice pour soi-même ou pour les autres augmentent.

    • Les niveaux de détresse et/ou le risque d'atteinte à soi-même ou à autrui n'ont pas diminué malgré les tentatives de réduction de l'anxiété et d'amélioration des capacités d'adaptation.

    • Les patients demandent une aide supplémentaire auprès de services spécialisés.

Complications de l'EUPD¹³

• Suicide¹²

• Abus de substances

• Blessure accidentelle

• Dépression

• Homicide

Pronostic³

L'évolution du trouble de la personnalité émotionnellement instable est variable et, bien que de nombreuses personnes se rétablissent ou s'améliorent avec le temps, beaucoup continuent d'éprouver des difficultés sociales et interpersonnelles.

Prévention de l'EUPD¹⁸

Il existe des preuves que de nouveaux programmes de prévention et d'intervention précoce peuvent être utiles pour réduire le risque de développer un trouble de la personnalité émotionnellement instable.

La prévention indiquée consiste à identifier les personnes qui présentent des signes précoces de problèmes de comportement précoces et/ou un risque accru de troubles, mais qui n'ont pas encore de troubles diagnostiqués.

Les programmes d'intervention précoce impliquent un système de services coordonnés qui favorisent la croissance et le développement de l'enfant en fonction de son âge et soutiennent les familles pendant les premières années de la vie. Cette approche est prometteuse mais nécessite des recherches supplémentaires.