Névralgie post-zostérienne

Qu'est-ce que la névralgie post-zostérienne ?

La névralgie post-zostérienne (NPZ) est la complication la plus fréquente du zona. Elle se traduit par une douleur chronique le long des nerfs cutanés et souvent par une distorsion des sensations. La douleur peut persister après l'épisode aigu de zona ou réapparaître dans une zone précédemment touchée par le zona. Voir aussi l'article séparé sur le zona.

Quelle est la fréquence de la névralgie post-zostérienne ? (Epidémiologie)

• Il existe différentes définitions de la NPZ en ce qui concerne le moment de l'apparition et la durée de la douleur. Il est donc difficile d'estimer sa prévalence.

• Le risque global de zona au cours de la vie en Europe a été estimé à 23-30%. Le risque chez les personnes âgées de 80 ans et plus est de 50 %.¹

• Environ 20 % des patients atteints de zona signalent une certaine douleur trois mois après l'apparition des symptômes, et 15 % d'entre eux signalent une douleur deux ans plus tard.²

• La névralgie post-zostérienne est une complication plus fréquente du zona chez les personnes âgées. Dans une étude, 8 % des personnes âgées de 50 à 54 ans présentaient une névralgie post-zostérienne à 3 mois, contre 21 % des personnes âgées de 80 à 84 ans.³

• Elle est rare chez les enfants.

Causes de la névralgie post-zostérienne (étiologie)

• Le virus reste dormant dans les corps cellulaires nerveux de l'hôte asymptomatique après une première infection par le virus varicelle-zona.

• Il peut également devenir latent dans les cellules satellites de la racine dorsale, des nerfs crâniens ou des ganglions autonomes.

• La réactivation du virus de l'herpès latent se produit chez environ 50 % des personnes. Elle est plus fréquente chez les personnes âgées.

• La douleur due à la névralgie herpétique aiguë dure généralement de 3 à 5 semaines.

• Les raisons pour lesquelles la névralgie post-herpétique se développe chez certaines personnes ne sont pas clairement comprises. Les lésions cytopathiques et inflammatoires aiguës des tissus au cours de l'épisode initial du zona peuvent entraîner des modifications à long terme de la sensibilisation périphérique et centrale.⁴

Facteurs de risque

Les facteurs qui peuvent prédisposer à la NPZ sont les suivants :⁵

• Âge avancé (>50 ans).

• Sexe féminin.

• Patients souffrant d'immunosuppression sévère et de diabète sucré.

• Présence d'une douleur sévère lors de la crise de zona.

• Une éruption cutanée plus étendue et plus grave due au zona, en particulier si elle s'étend au-delà d'un dermatome.

• La présence d'un prodrome (48-72 heures de douleur lancinante et de paresthésie dans la région du nerf sensitif affecté avant l'apparition de l'éruption cutanée du zona).

• Le site de la lésion herpétique :

  • Le risque de NPZ est faible dans les régions de la mâchoire, du cou, du sacrum et du lombaire.

  • Le risque est modéré dans la région thoracique.

  • Le risque le plus élevé concerne la région du trijumeau, en particulier la division ophtalmique, ainsi que le plexus brachial.

Symptômes de la névralgie post-zostérienne (présentation)

• Le zona se manifeste initialement par une éruption vésiculaire douloureuse dans un seul dermatome.

• L'éruption disparaît, mais dans le cas de la NPZ, la douleur persiste.

• La NPZ est souvent définie comme une douleur neuropathique chronique qui persiste trois mois ou plus après une poussée de zona.⁶

• La douleur est intense et peut être décrite comme une brûlure, un coup de poignard, un coup de feu ou un élancement.

• La zone affectée peut provoquer des démangeaisons.

• Il peut y avoir une allodynie : la douleur est produite par des stimuli qui ne sont pas habituellement douloureux - par exemple, un courant d'air froid ou de la chaleur, ou un toucher léger.

• L'hyperalgésie peut être présente : il y a une sensibilité accrue aux stimuli douloureux.

• La douleur peut être débilitante. Elle peut interférer avec les activités de la vie quotidienne et peut également être si sévère qu'elle conduit à la dépression et à l'isolement social.

• L'insomnie est très courante et se produit plus fréquemment chez les personnes souffrant de douleurs plus intenses.⁷

Examen

• La zone touchée par le zona peut présenter des cicatrices.

• Il peut y avoir une hypersensibilité ou une diminution de la sensation dans les zones touchées.

• L'allodynie peut être démontrée.

Diagnostic de la névralgie post-zostérienne (investigations)

Le diagnostic est généralement clinique et aucun examen spécifique n'est indiqué.

Prise en charge de la névralgie post-zostérienne

Gestion générale

• Expliquer au patient la nature de l'affection, y compris la durée prévue des symptômes et les objectifs du traitement.

• Conseillez au patient de porter des vêtements amples et, près de la peau, du coton. L'irritation sera ainsi moindre.

• Un film alimentaire ou un pansement en plastique peut aider à protéger les zones sensibles.

• Des compresses froides peuvent aider à soulager la douleur (à moins qu'il n'y ait une allodynie associée aggravée par le froid).

• Il n'existe pas de données probantes en faveur de l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour les patients souffrant de NPZ.

• La prise en charge doit viser à réduire l'impact de la douleur sur la qualité du sommeil ainsi que la réduction globale de la douleur.

Prise en charge pharmacologique

Les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggèrent que le traitement de la douleur neuropathique devrait être le suivant :⁸

• Un choix d'amitriptyline, de duloxétine, de gabapentine ou de prégabaline doit être proposé comme traitement initial.

• Si le traitement initial n'est pas efficace ou n'est pas toléré, proposer l'un des trois médicaments restants.

• Le tramadol ne doit être envisagé que si un traitement de secours aigu est nécessaire.

• Envisager l'utilisation de la crème de capsaïcine pour les personnes souffrant de douleurs neuropathiques localisées qui souhaitent éviter les traitements oraux ou qui ne les tolèrent pas.

Ne commencez pas les activités suivantes dans un cadre non spécialisé, à moins qu'un spécialiste ne vous le conseille :

• Extrait de Cannabis sativa.

• Patch de capsaïcine.

• Lacosamide.

• Lamotrigine.

• Levetiracetam.

• Morphine.

• Oxcarbazépine.

• Topiramate.

• Tramadol à long terme.

• Venlafaxine.

• Valproate de sodium.

Antidépresseurs tricycliques

L'amitriptyline est la plus utilisée, ou la nortriptyline comme alternative.⁹

• Il convient d'être prudent, en particulier chez les personnes âgées, en raison de la possibilité d'effets secondaires anticholinergiques pouvant entraîner une confusion aiguë ou des arythmies cardiaques.

• La dose initiale d'amitriptyline est de 25 mg le soir (10 mg si la personne est âgée/fragile) et de 10 mg de nortriptyline.

• Augmenter par paliers hebdomadaires de 25 mg (10 mg si la personne est âgée/fragile) pour l'amitriptyline et de 10 mg pour la nortriptyline jusqu'à ce que la douleur soit maîtrisée ou que des effets secondaires apparaissent.

• La dose maximale est de 75 mg le soir (50 mg pour les personnes âgées/fragiles) pour l'amitriptyline et de 100 mg pour la nortriptyline.

• L'utilisation des antidépresseurs tricycliques est souvent limitée par leurs effets secondaires.

Traitements anticonvulsivants

Il a été démontré que la gabapentine et la prégabaline réduisent la douleur et améliorent les habitudes de sommeil chez les patients souffrant de NPZ.¹⁰

• La gabapentine peut être introduite à raison de 300 mg une fois par jour le premier jour, 300 mg deux fois par jour le deuxième jour et 300 mg trois fois par jour le troisième jour.

• Augmentez ensuite la dose de 300 mg par jour tous les deux ou trois jours en fonction de la réponse. La dose maximale est de 3600 mg.

• Cette dose doit être atteinte sur une période minimale de trois semaines.

• Une titration plus lente peut être nécessaire pour les patients âgés ou fragiles.

• Une dose unique de 100 mg au coucher peut être administrée aux patients âgés et fragiles.

• La prégabaline 75 mg par jour peut être administrée (jusqu'à un maximum de 300 mg par jour) en cas d'effets secondaires, tels que la sédation ou l'ataxie, avec la gabapentine.

Capsaïcine

Le patch de capsaïcine (8 %) peut être utilisé de manière topique si les autres traitements n'ont pas fonctionné, s'ils ne sont pas appropriés ou à la demande du patient.¹¹

• La peau doit avoir complètement cicatrisé.

• Un délai de quatre semaines peut parfois s'écouler avant que les effets bénéfiques ne se fassent sentir.

• Si les patients ressentent une sensation de brûlure avec la capsaïcine topique, la crème peut être mélangée à la pâte de trinitrate de glycéryle (GTN) ou à la crème Emla®.

Patch de lidocaïne

Les patchs topiques de lidocaïne 5 % peuvent être envisagés si un traitement oral ou un autre traitement topique ne convient pas ou n'est pas toléré.

• Ils ne sont pas recommandés comme traitement de première intention.

• Ils doivent être appliqués pendant 12 heures, puis retirés pendant 12 heures.

• L'emplâtre médicamenteux à la lidocaïne à 5 % s'est avéré aussi efficace que la prégabaline systémique dans les NPZ, mais avec un profil de tolérance amélioré.¹²

• Au-delà du soulagement de la douleur, elle offre également des avantages tels que l'amélioration de la qualité du sommeil.¹³

Il existe de plus en plus de preuves que le traitement à la toxine botulique est également efficace dans la gestion des NPZ.¹⁴

Quand faut-il consulter un spécialiste de la douleur ?⁸

• Si le traitement ci-dessus ne permet pas de contrôler la douleur après quatre à six semaines.

• Patients souffrant de douleurs intenses.

• Les patients dont la qualité de vie est affectée.

• Les effets indésirables des médicaments affectent ou limitent le traitement.

Pronostic

• La durée de la NPZ est très variable, jusqu'à 50 % des personnes ressentant la douleur pendant plus d'un an.¹

• Un petit nombre de personnes ne montrent aucune amélioration malgré le traitement médical.

Prévention de la névralgie post-zostérienne

• Il n'existe pas de traitement permettant de prévenir complètement les NPZ.

• Des essais contrôlés par placebo de médicaments antiviraux contre le zona aigu ont montré qu'ils réduisent la gravité de la douleur aiguë et de l'éruption cutanée, qu'ils accélèrent la disparition de l'éruption cutanée et qu'ils réduisent la durée de la douleur.²

• Cependant, il existe des preuves de haute qualité que les traitements antiviraux oraux ne réduisent pas l'incidence de la NPZ par rapport au placebo.¹⁵

• Rien ne prouve que la prescription de stéroïdes oraux, seuls ou associés à des antiviraux, réduise réellement le risque de développer une NPZ.¹⁶

• Le seul moyen bien documenté de prévenir la NPZ est la prévention du zona.²

• La vaccination est le moyen le plus efficace de prévenir l'apparition des complications du zona chez les personnes âgées, en particulier la NPZ.¹⁷ Voir l'article séparé sur le zona .

• Un programme de vaccination universelle pour les personnes âgées de 70 à 79 ans a été mis en place au Royaume-Uni en septembre 2013 et s'étend aux personnes âgées de 60 ans et plus.

• En 2023, Shingrix®, un vaccin recombinant contre la varicelle et le zona, remplacera Zostavax® dans le programme de vaccination de routine du Royaume-Uni. Deux doses de Shingrix® ont une efficacité d'environ 76 % contre la névralgie post-zostérienne.¹⁸