Insomnie

Qu'est-ce que l'insomnie ?

Les besoins normaux en sommeil varient considérablement et il n'existe pas de définition standard de ce qui est normal. La quantité de sommeil nécessaire tend à diminuer avec l'âge. L'insomnie est un état de sommeil insatisfaisant, que ce soit en termes d'endormissement, de maintien du sommeil ou de réveil précoce.

Parce qu'il s'agit d'un trouble qui altère le bien-être diurne ainsi que les capacités et le fonctionnement subjectifs, il a été qualifié de "trouble de 24 heures". Il s'agit d'un état subjectif. L'insomnie peut être associée à la fatigue, à des troubles de l'humeur, à des problèmes de relations interpersonnelles, à des difficultés professionnelles et à une diminution de la qualité de vie. Elle a un impact négatif sur la santé physique et mentale.

Quelle est la fréquence de l'insomnie (épidémiologie) ?

• Les estimations de la prévalence de l'insomnie varient en fonction de la définition utilisée.

• Dans une étude récente, 29 % des participants à la UK Biobank ont déclaré des symptômes d'insomnie, mais seulement 10 % d'entre eux avaient un code Read pour l'insomnie dans leur dossier de médecin généraliste.¹

• La prévalence de l'insomnie est environ 1,5 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes.²

• L'insomnie est un trouble de longue durée et de nombreuses personnes en souffrent depuis plus de deux ans.

• Environ la moitié des personnes souffrant d'insomnie diagnostiquée présentent également un trouble psychiatrique comorbide.³

• L'incidence augmente chez les hommes et les femmes avec l'âge. Une étude de cohorte de médecins généralistes britanniques portant sur environ 100 000 patients et réalisée entre 2014 et 2015 a révélé que le pourcentage moyen de patients enregistrés à qui l'on a prescrit des benzodiazépines ou des médicaments Z pendant plus d'un an dans l'échantillon de l'enquête était de 0,69 %.⁴

• Les taux de prescription de benzodiazépines sont particulièrement élevés chez les personnes âgées.⁵⁶⁷

Causes de l'insomnie (étiologie)

L'insomnie peut être classée comme suit

• Court terme - durée inférieure à quatre semaines.

• Long terme ou persistant - qui dure plus de quatre semaines.

Il peut également être classé comme :

• Primaire - aucune cause sous-jacente identifiable. Diagnostic d'exclusion. Représente 15 à 20 % des insomnies de longue durée.

• Secondaire - lorsqu'il s'agit d'un symptôme ou d'une association avec d'autres affections.

L'insomnie secondaire peut être causée par

Autres troubles du sommeil

• Apnée du sommeil.

• Troubles du rythme circadien: troubles du sommeil causés par un décalage entre les rythmes circadiens et le cycle veille-sommeil nécessaire. Ils peuvent parfois être dus à un mode de vie qui entre en conflit avec l'horloge interne. Le travail posté et le décalage horaire en sont des causes courantes.⁸

• Parasomnies - épisodes, comportements ou troubles inhabituels survenant pendant le sommeil et perturbant le patient ou d'autres personnes - par exemple, cauchemars, terreurs nocturnes, somnambulisme, discussions pendant le sommeil, troubles des mouvements des membres, syndrome des jambes sans repos.

• Narcolepsie.

Le stress

• Stress situationnel :

  • Relations - l'insomnie est associée à une diminution du soutien social chez les personnes âgées.⁹

  • Problèmes financiers.

  • Le stress scolaire.

  • Le stress lié à l'emploi.

  • Soucis médicaux.

• Stress sonore.

Comorbidité psychiatrique

• Depression and bipolar disorder.

• Trouble anxieux généralisé.

• Trouble panique.

• Le syndrome de stress post-traumatique.

• Paranoïa et schizophrénie.

Médicaments et abus de substances

• L'alcool.

• Caféine.

• Les drogues récréatives.

• Nicotine.

• Sevrage de médicaments - par exemple, hypnotiques, alcool (réduit le délai d'apparition du sommeil, mais le perturbe plus tard dans la nuit).

• Mauvais usage chronique des benzodiazépines.

• Certains antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO).

• Sympathomimétiques - salbutamol, salmétérol, théophylline, pseudoéphédrine.

• Corticostéroïdes (agitation).

• Antihypertenseurs, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Comorbidité médicale

• Troubles du mouvement - par exemple, syndrome des jambes sans repos, maladie de Parkinson, maladie cérébrovasculaire.

• Troubles respiratoires et cardiaques - par exemple, angine de poitrine, insuffisance cardiaque congestive, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), asthme; en raison de la douleur, de la dyspnée ou de la toux.

• Douleur - par exemple, arthrose, arthrite rhumatoïde, blessure, maux de tête, fibromyalgie.

• Maladie gastro-intestinale - par exemple, reflux, syndrome du côlon irritable (SCI).

• Nocturie - par exemple, hyperplasie bénigne de la prostate, diabète sucré ou diabète insipide, diurétiques.

• Incontinence.

• La maladie d'Alzheimer.

• Endocrinien - par exemple, hyperthyroïdie (sueurs).

• Symptômes de la périménopause .

• Autres symptômes physiques - par exemple, prurit, crampes dans les jambes.

Facteurs physiologiques

• Mauvaise hygiène du sommeil - par exemple, caféine, siestes pendant la journée, stimulation avant le coucher.

• Mauvais environnement de sommeil - par exemple, bruit, lumière.

L'évaluation

• Anamnèse minutieuse pour déterminer une éventuelle cause sous-jacente.

• Un examen physique et psychologique peut être utile pour identifier une éventuelle cause sous-jacente. Des examens complémentaires peuvent également être indiqués, par exemple des analyses de sang pour détecter une hyperthyroïdie ou un faible taux de ferritine, qui peuvent être associés au syndrome des jambes sans repos.

• Journaux du sommeil : ils permettent d'enregistrer les habitudes de sommeil et doivent être conservés pendant au moins deux semaines. Les patients doivent noter l'heure à laquelle ils se couchent et se lèvent, le temps qu'il leur faut pour s'endormir, le nombre de fois où ils se réveillent pendant la nuit, la fatigue diurne et les siestes, l'heure des repas, la consommation d'alcool et de caféine, ainsi qu'une évaluation de la qualité du sommeil. Les agendas du sommeil permettent souvent d'identifier des tendances ou des schémas de sommeil prédominants. Les agendas du sommeil peuvent servir de point de départ à la prise en charge de l'insomnie et au suivi des progrès réalisés.

• Polysomnographie (étude du sommeil pendant la nuit) : elle mesure l'activité cérébrale et musculaire et évalue la saturation en oxygène pendant la nuit. Elle peut être utilisée pour confirmer l'apnée du sommeil et les troubles des mouvements des membres ou le syndrome des jambes sans repos.

Prise en charge de l'insomnie

Le traitement est approprié lorsque l'insomnie provoque une détresse personnelle importante ou une déficience marquée. Les personnes concernées consultent généralement des médecins, souvent dans l'espoir d'obtenir un "somnifère".

Les attitudes à l'égard du traitement pharmacologique de l'insomnie dans les lignes directrices et les documents de consensus ont évolué au fil des ans,¹⁰ et recommandent désormais que la TCC-I soit le traitement de première intention et le plus efficace pour l'insomnie chronique.¹⁰¹¹

Le Comité de sécurité des médicaments (qui fait désormais partie de la Commission des médicaments humains), l'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) et le Collège royal des psychiatres conseillent depuis longtemps de limiter les médicaments hypnotiques à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible, avec une période de traitement maximale de deux semaines, et d'éviter autant que possible les médicaments hypnotiques chez les personnes âgées.¹¹

Gérer la cause sous-jacente lorsqu'elle a été identifiée. En cas d'incertitude sur le diagnostic ou si des problèmes de sécurité ont été identifiés (par exemple, somnolence diurne excessive ou parasomnies entraînant des blessures), il est indiqué d'orienter le patient vers un spécialiste du sommeil pour qu'il procède à une évaluation.

Conseils en matière d'hygiène du sommeil

Les mauvaises habitudes en matière d'hygiène du sommeil sont associées à l'insomnie. Cependant, l'éducation à l'hygiène du sommeil en tant qu'intervention unique repose sur des bases factuelles relativement faibles en tant que traitement de l'insomnie chronique.¹²¹³ Des lignes directrices récentes de l'Académie américaine de médecine du sommeil indiquent que les preuves ne soutiennent pas l'utilisation de conseils sur l'hygiène du sommeil en tant que thérapie autonome pour l'insomnie chronique, favorisant plutôt la TCC-I (dans laquelle l'éducation à l'hygiène du sommeil est l'une des multiples interventions).¹⁴ Cependant, les conseils sur l'hygiène du sommeil restent dans la plupart des lignes directrices, et ils peuvent potentiellement être utiles dans l'insomnie aiguë, ou lorsque la TCC-I n'est pas disponible ou n'est pas souhaitée.¹⁵

Les principes d'hygiène du sommeil comprennent

• Limitez la caféine à une tasse de café le matin, évitez l'alcool et les cigarettes le soir et réduisez ou évitez toute autre substance susceptible d'affecter le sommeil.

• Évitez de faire la sieste pendant la journée.

• Un exercice physique quotidien régulier peut contribuer à améliorer le sommeil, mais il faut éviter de faire de l'exercice tard dans la soirée.

• Il est conseillé de ne faire que des activités calmes et relaxantes avant le coucher. Les repas lourds juste avant le coucher doivent être évités, mais une collation légère peut être utile.

• Veillez à ce que l'environnement dans lequel vous vous couchez soit confortable et propice au sommeil.

• Utilisation d'ordinateurs : le fait de regarder un écran d'ordinateur dans les heures qui précèdent le coucher peut retarder l'endormissement.

• Regarder l'horloge pendant les réveils peut augmenter la frustration d'être éveillé et retarder encore plus le sommeil.

• Conseillez de limiter le temps passé au lit à la durée totale estimée du sommeil.

• N'utilisez le lit/la chambre à coucher que pour dormir et avoir des relations sexuelles.

• Levez-vous du lit à la même heure chaque jour. Évitez de vous coucher après une nuit de sommeil agitée.

Thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I)

• Le traitement de l'insomnie chronique basé sur la TCC, y compris la restriction du sommeil et le contrôle du stimulus, est efficace et devrait être proposé aux patients en tant que traitement de première intention, soit individuellement, soit en petits groupes.¹⁰ Les patients doivent être orientés vers des services psychologiques par l'intermédiaire de l'IAPT (Improving Access to Psychological Therapies - Amélioration de l'accès aux thérapies psychologiques).

• La TCC-I implique un ensemble d'interventions multimodales, comprenant généralement l'hygiène du sommeil, la thérapie de relaxation, la thérapie de restriction du sommeil, la thérapie de contrôle du stimulus et les thérapies cognitives.¹⁰

• Il existe également de bonnes preuves de l'efficacité de la TCC-I délivrée par voie numérique.¹⁶

• On pense que la TCC-I s'attaque directement aux facteurs cognitifs et comportementaux qui entretiennent l'insomnie, contrairement aux médicaments hypnotiques.¹¹

• La TCC-I a peu d'effets secondaires et les bénéfices persistent à moyen et long terme.¹¹

• La principale limite de la TCC-I est toutefois sa disponibilité, avec des listes d'attente potentiellement longues pour les thérapies en face-à-face.¹¹

• Les interventions CBT-I numériques peuvent être plus faciles et plus rapides d'accès que les thérapies en face à face.

  • Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a recommandé l'utilisation de Sleepio, un service numérique de TCC-I, en 2022.¹⁷

  • Sleepio est disponible au sein du NHS dans certaines régions, en fonction des dispositions locales de mise en service ; d'autres services numériques de TCC-I peuvent également être mis en service et disponibles au niveau local.

Traitements pharmacologiques

Les traitements pharmacologiques de l'insomnie peuvent améliorer les symptômes à court terme, mais leur efficacité à long terme n'est pas claire. Certains, en particulier les benzodiazépines et les médicaments Z, présentent des risques importants à long terme, notamment la tolérance, la dépendance, la sédation excessive, les effets de la gueule de bois, la confusion nocturne et les chutes.

Les médicaments hypnotiques sont également des traitements symptomatiques, plutôt que des traitements de fond, et les symptômes de l'insomnie réapparaissent généralement en cas d'insomnie chronique après l'arrêt du traitement.¹⁰

Ils doivent donc être utilisés avec prudence, et idéalement comme traitement de seconde intention si les approches non pharmacologiques n'ont pas fonctionné ou ne sont pas adaptées.

Benzodiazépines et "drogues Z

• Les médicaments hypnotiques actuellement commercialisés sont efficaces pour favoriser le sommeil à court terme, mais les preuves de leur efficacité à long terme sont insuffisantes et le risque de dépendance lié à l'utilisation de ces médicaments suscite de vives inquiétudes.

• Les médicaments Z (zopiclone, zaleplon, zolpidem) et les benzodiazépines à courte durée d'action (nitrazépam, loprazolam, lormétazépam, témazépam) sont efficaces contre l'insomnie.

• Les problèmes liés à la sécurité (effets indésirables et effets de report) sont moins nombreux et moins graves avec les médicaments à demi-vie courte. Le nitrazépam a une action plus longue que le loprazolam, le lormétazépam et le témazépam et est donc plus susceptible d'entraîner des effets de "gueule de bois" le lendemain, et des doses répétées peuvent devenir cumulatives. Cependant, ils sont moins susceptibles de provoquer des phénomènes de sevrage que les benzodiazépines à courte durée d'action. Le diazépam (à action prolongée) est parfois utilisé en une seule prise nocturne pour traiter l'anxiété diurne associée à l'insomnie.

• Le NICE recommande qu'il y ait peu de preuves convaincantes pour faire la distinction entre les médicaments Z et les benzodiazépines à action plus courte sur le plan clinique, de sorte que le médicament le moins cher devrait être utilisé. Ce n'est qu'en cas d'apparition d'effets secondaires spécifiques à ce médicament que le NICE suggère de passer à un autre hypnotique. Il n'existe aucune preuve de l'intérêt de passer d'un médicament de la classe Z à un autre.

Mélatonine
La mélatonine est une hormone de la glande pinéale qui aide à réguler le cycle veille-sommeil.

La mélatonine est disponible sans ordonnance aux États-Unis et dans certains autres pays,¹⁸ mais au Royaume-Uni, il s'agit d'un médicament délivré uniquement sur ordonnance. Certaines personnes au Royaume-Uni peuvent toutefois se procurer de la mélatonine en l'achetant dans d'autres pays, y compris sur Internet.

Il existe plusieurs formes de mélatonine homologuées au Royaume-Uni, dont la plus couramment prescrite est la mélatonine à libération prolongée (Circadin®). Elle est autorisée en monothérapie pour le traitement à court terme de l'insomnie primaire caractérisée par une mauvaise qualité du sommeil chez les personnes âgées de 55 ans ou plus, pour une durée maximale de 13 semaines de traitement.¹⁹

La mélatonine à libération instantanée peut être utile en cas de troubles du rythme circadien, tels que le décalage horaire,¹¹ mais il n'y a pas assez de preuves de son efficacité dans l'insomnie chronique d'autres causes.¹⁰

La mélatonine à libération prolongée peut produire des améliorations modestes du sommeil chez les adultes plus âgés. Si des hypnotiques sont indiqués chez des patients de plus de 55 ans, la mélatonine doit généralement être essayée en premier, surtout par rapport aux médicaments Z et aux benzodiazépines.¹⁰

Les données disponibles sur l'utilisation à long terme de la mélatonine sont généralement rassurantes, mais ce domaine n'a pas été suffisamment étudié et des recherches supplémentaires sont nécessaires.²⁰

La mélatonine est également de plus en plus utilisée par les spécialistes chez les enfants souffrant de troubles du sommeil lorsque les mesures non pharmacologiques ont échoué, en particulier chez les enfants autistes et les enfants souffrant de TDAH.¹¹ Les données existantes n'ont pas montré d'inconvénients significatifs liés à l'utilisation de la mélatonine, mais les données de sécurité à long terme sont rares.²¹

Daridorexant

Le daridorexant est un double antagoniste des récepteurs de l'orexine. Il a été approuvé par le NICE comme option pour le traitement de l'insomnie à long terme en 2023.²²

Dans deux études contrôlées de phase III, le daridorexant a produit des améliorations faibles à modérées des paramètres du sommeil, avec seulement des effets indésirables légers. L'étude initiale portait sur une durée d'utilisation de trois mois, mais une étude de prolongation jusqu'à un an a montré que l'efficacité se maintenait pendant cette période, sans effets de gueule de bois, sans symptômes liés au sevrage et sans rebond de l'insomnie après l'arrêt du traitement.¹⁰

Le NICE a indiqué qu'il peut être envisagé chez les adultes présentant des symptômes d'insomnie 3 nuits ou plus par semaine, durant au moins 3 mois, et dont les fonctions diurnes sont gravement altérées, si :²²

• La TCC-I a été essayée mais n'a pas fonctionné, ou ;

• Le CBT-I n'est pas disponible.

Le NICE recommande que la durée du traitement soit aussi courte que possible. Le traitement doit être réévalué dans les 3 mois suivant son début et arrêté chez les personnes dont l'insomnie n'a pas répondu de manière adéquate. Si le traitement est poursuivi, il convient d'évaluer régulièrement s'il est toujours efficace.

Antidépresseurs
Les preuves de l'efficacité des antidépresseurs dans l'insomnie sont limitées. Les antidépresseurs peuvent affecter un large éventail de récepteurs cérébraux et ont des effets plus durables que les hypnotiques traditionnels - les antidépresseurs sont associés à des risques accrus d'accidents de la route, en particulier au début du traitement de la dépression. Les antidépresseurs sédatifs, tels que l'amitriptyline, la mirtazapine et la trazodone, ne sont pas autorisés pour l'insomnie, mais sont couramment utilisés en dehors des indications, en particulier si l'insomnie est associée à un autre problème de santé mentale.¹⁰

Il existe très peu de preuves à l'appui de leur utilisation dans l'insomnie.¹⁰ Ils peuvent convenir à certains patients, mais seulement après un examen et une discussion approfondis des risques et des avantages, y compris des effets secondaires potentiels.

Antipsychotiques
Dans le passé, les antipsychotiques sédatifs étaient utilisés pour traiter l'insomnie, mais les inquiétudes concernant leur sécurité cardiaque empêchent leur utilisation. Les antipsychotiques atypiques, en particulier l'olanzapine et la quétiapine, sont parfois utilisés pour améliorer le sommeil, mais les données sur leur efficacité ne sont pas concluantes. Les effets secondaires sont fréquents. L'ensemble des données actuelles ne soutient pas l'utilisation des antipsychotiques pour traiter l'insomnie.¹⁰

Antihistaminiques sédatifs
Ils ont un rôle limité dans la pratique psychiatrique et de soins primaires pour la prise en charge de l'insomnie. L'hydroxyzine et la prométhazine peuvent être les plus sédatifs, mais leur longue demi-vie peut entraîner un effet de gueule de bois. La diphénhydramine est largement disponible en vente libre, mais les preuves de son efficacité font défaut et l'insomnie de rebond peut survenir après une utilisation prolongée.

Dans l'ensemble, les données ne soutiennent pas l'utilisation d'antihistaminiques sédatifs pour le traitement de l'insomnie.¹⁰

Remèdes à base de plantes
La valériane et d'autres remèdes à base de plantes ont très peu de preuves d'efficacité et ne sont pas recommandés.¹⁰

Précautions

• Médicaments hypnotiques: ils sont associés à une tolérance, une dépendance et un syndrome de sevrage, ainsi qu'à une insomnie de rebond à l'arrêt du traitement. Cependant, des études suggèrent que la dépendance (tolérance/sevrage) n'est pas inévitable lors d'un traitement hypnotique allant jusqu'à un an avec certains médicaments, y compris le zolpidem.¹¹ Des interventions brèves en soins primaires, telles qu'une simple lettre ou une consultation, ont montré leur impact sur la réduction de l'utilisation à long terme des hypnotiques. Voir l'article séparé sur la dépendance aux benzodiazépines.

• Les personnes âgées sont les plus exposées au risque d'ataxie, de confusion et/ou de chute lié à un traitement hypnotique, car elles éliminent les médicaments plus lentement, sont plus sensibles à la dépression du SNC et sont plus susceptibles d'utiliser des médicaments susceptibles d'interagir entre eux. L'utilisation de benzodiazépines à action prolongée et de certains médicaments Z semble être associée à un risque accru de chutes et de fractures de la hanche chez les personnes âgées.²³ L'utilisation antérieure de benzodiazépines est associée à un risque accru de maladie d 'Alzheimer, bien que les preuves existantes soient insuffisantes pour démontrer une relation de cause à effet.²⁴

• Potentiel d'abus: tous les hypnotiques présentent un potentiel d'abus. Le témazépam est le médicament le plus couramment consommé, mais d'autres benzodiazépines et, plus récemment, la zopiclone, ont toutes été impliquées dans la consommation de drogues illicites.

• Conduite: les hypnotiques altèrent le jugement et augmentent les temps de réaction, ce qui affecte la capacité à conduire ou à utiliser des machines et augmente le risque d'accidents de la route. Les patients doivent en être conscients et savoir que les effets de la gueule de bois d'une dose nocturne peuvent encore se manifester le lendemain. La Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) conseille à tout patient souffrant d'une somnolence excessive en période d'éveil, quelle qu'en soit la cause (y compris l'insomnie elle-même), de cesser de conduire jusqu'à ce que les symptômes soient contrôlés de manière satisfaisante. Les personnes qui prennent les doses recommandées par le British National Formulary de benzodiazépines prescrites et qui n'ont aucune déficience n'ont pas besoin d'en informer le DVLA, mais un usage abusif et persistant de benzodiazépines non prescrites ou une dépendance aux benzodiazépines entraîneront un refus de permis ou un retrait de permis pour une durée d'au moins un an.

Complications de l'insomnie

• L'insomnie nuit à la qualité de vie.

• Il existe un risque accru de premier épisode ou de rechute de dépression et de troubles anxieux chez les personnes souffrant d'une insomnie persistante préexistante.

• L'insomnie primaire est associée à un mauvais sommeil objectif et à une altération des performances diurnes mesurées objectivement.

• Il existe un risque accru d'hypertension en cas d'insomnie avec une durée de sommeil courte mesurée objectivement.

• L'absentéisme, les accidents du travail et les accidents de la route sont plus fréquents en cas d'insomnie.

• L'insomnie est associée à une hyperexcitation physiologique et, par conséquent, une courte durée de sommeil objective et persistante peut être associée à un risque accru de morbidité et de mortalité cardiométabolique et neurocognitive.