Incontinence fécale

Qu'est-ce que l'incontinence fécale ?

L'incontinence fécale est l'incapacité à contrôler ou l'évacuation involontaire de selles ou de gaz. On estime qu'elle touche 8 à 9 % de la population. Les femmes d'âge moyen et les résidents de maisons de retraite sont plus souvent touchés. L'âge avancé, la diarrhée, l'incontinence urinaire et les accouchements multiples, en particulier l'accouchement par voie basse avec déchirure du sphincter, sont des facteurs de risque indépendants. L'incontinence fécale affecte considérablement la qualité de vie.¹

Quelle est la fréquence de l'incontinence fécale ? (Epidémiologie)

Une étude utilisant les données du Health Improvement Network, une base de données britannique sur les soins primaires, fait état d'un taux de premier diagnostic pour 1 000 années-personnes de 3,1 pour les hommes et de 3,6 pour les femmes âgés de 60 à 89 ans. Pour les personnes atteintes de démence, ces chiffres sont multipliés par un facteur d'au moins 4.² Des taux de 60 % sont observés chez les personnes vivant dans des maisons de soins.³

En raison de la nature de la maladie, l'incontinence fécale reste un problème largement caché. Une recherche active mais sensible des cas peut s'avérer nécessaire, en particulier dans les groupes à haut risque.⁴

Groupes à risque⁵

• Tout patient souffrant de diarrhée.

• Patients souffrant de problèmes anaux :
  

  • Femmes présentant des lésions obstétricales du troisième et du quatrième degré.

  • Patients présentant un prolapsus rectal ou pelvien.

  • Patients ayant subi une radiothérapie pelvienne ou une résection colique.

  • Patients présentant des démangeaisons, des douleurs périanales ou une intervention chirurgicale sur l'anus.

• Les patients souffrant d'incontinence urinaire.

• Patients âgés fragiles.

• Les patients souffrant de problèmes neurologiques ou d'une maladie de la colonne vertébrale (par exemple, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, spina bifida ou lésion de la colonne vertébrale).

• Les patients souffrant de troubles cognitifs graves ou de difficultés d'apprentissage.

Lorsque vous posez des questions, soyez toujours conscient de l'impact physique et émotionnel que l'incontinence fécale peut avoir sur les patients et les soignants.

Symptômes de l'incontinence fécale (présentation)

Sachez que l'incontinence fécale est un symptôme ou un signe plutôt qu'une maladie et qu'il existe souvent de multiples facteurs contributifs.⁴ Une étude a montré que près de 40 % des hommes souffrant d'incontinence fécale la signalent en l'absence d'anomalie fonctionnelle ou structurelle définissable du sphincter.⁶ Les professionnels ne doivent pas se concentrer sur un diagnostic spécifique à l'exclusion totale de tous les autres facteurs.

L'évaluation⁷

L'évaluation de base doit comprendre les antécédents médicaux, un examen général, un examen anorectal (y compris le toucher rectal) et une évaluation des fonctions cognitives, le cas échéant. Le toucher rectal effectué par un clinicien expérimenté est suffisant pour détecter la dyssynergie et le tonus musculaire.⁸

Causes de l'incontinence fécale (étiologie)⁵

Les associations reconnues avec l'incontinence fécale sont les suivantes :

Accouchement

Une étude a montré la persistance de l'incontinence fécale plusieurs années après l'accouchement. Un accouchement par forceps a augmenté le risque d'incontinence fécale, alors qu'une césarienne exclusive n'a pas montré d'association. L'obésité comme facteur de risque.⁹

Chirurgie

Il s'agit de la deuxième cause la plus fréquente après les traumatismes obstétriques. L'incontinence peut être inévitable après une chirurgie complexe de la fistule anale, ou peut survenir comme une complication inattendue après une hémorroïdectomie ou une chirurgie de la fissure anale chronique.¹⁰

Dégénérescence du sphincter anal interne

La plupart des cas sont dus à une dégénérescence primaire isolée du muscle lisse du sphincter anal interne. L'endosonographie est un examen utile pour identifier les anomalies du sphincter pouvant être corrigées chirurgicalement.¹¹ Elle montre souvent que le sphincter anal est fibrotique et mince et que la pression anale au repos est faible. On observe parfois une dégénérescence secondaire à diverses affections, telles que la sclérose systémique progressive.¹²

Maladie neurologique¹⁰

Les déficits neurologiques centraux possibles comprennent des anomalies cérébrales focales (accident vasculaire cérébral, tumeurs cérébrales, traumatisme crânien ou sclérose en plaques) ou des atteintes cérébrales plus diffuses (démence, sclérose en plaques, infection, toxicomanie).

Troubles congénitaux

Le spina-bifida peut être associé à une incontinence fécale. Elle peut également survenir à la suite d'une intervention chirurgicale pour des troubles congénitaux. L'incontinence fécale est un problème majeur chez les patients traités pour une atrésie anale et une étude portant sur 68 patients atteints de la maladie de Hirschprung a révélé que 82 % d'entre eux présentaient par la suite des souillures graves.¹³

Divers

Les enfants dont le sphincter est normal peuvent émettre des selles de manière inappropriée dans le cadre d'un trouble du comportement (encoprésie) ou présenter un fécalome avec débordement.¹⁴ Chez certains enfants, l'affection est due à un trouble neuromusculaire mal défini de l'intestin distal qui peut persister à l'âge adulte.¹⁵

D'autres conditions peuvent être associées à l'incontinence fécale, notamment le prolapsus rectal, les maladies inflammatoires de l'intestin (MII) et la pénétration anale non désirée.¹⁶

L'incontinence fécale peut être causée par la constipation dans tous les groupes d'âge, et pas seulement chez les enfants et les personnes âgées.¹⁴

Traitement et gestion de l'incontinence fécale³

Soins centrés sur la personne

La prise en charge doit être adaptée aux besoins de chaque patient. Les informations doivent être fournies dans un format compréhensible par le patient, afin qu'il puisse participer aux décisions concernant ses soins. La famille et les soignants doivent être impliqués dans ce processus, à moins que le patient ne le juge inapproprié.

Interventions spécifiques à une pathologie

Les affections potentiellement réversibles suivantes doivent être exclues et, si elles sont présentes, traitées par des interventions spécifiques avant qu'une autre prise en charge initiale ne soit mise en place :

• Charge fécale.

• Les causes potentiellement traitables de la diarrhée - par exemple, l'infection, les maladies inflammatoires de l'intestin (MII) et le syndrome de l'intestin irritable (SII).

• Signes d'alerte du cancer du tractus gastro-intestinal inférieur (notamment perte de poids inexpliquée, douleurs abdominales, changement des habitudes intestinales, saignements rectaux ou anémie ferriprive).¹⁷

• Prolapsus rectal ou hémorroïdes du troisième degré.

• Lésions aiguës du sphincter anal, y compris les traumatismes obstétriques et autres.

• Prolapsus discal aigu/syndrome de Cauda Equina (SCE).

Interventions initiales de base³

Les interventions doivent favoriser une consistance idéale des selles et une vidange prévisible de l'intestin.

Régime alimentaire

• Les régimes thérapeutiques existants doivent être pris en compte.

• L'apport global en nutriments doit être équilibré.

• Il peut être utile de tenir un journal des aliments et des liquides.

• Conseillez aux patients de modifier un aliment à la fois.

• Les patients présentant des selles dures et/ou une déshydratation doivent être encouragés à boire au moins 1,5 litre de liquide par jour (sauf contre-indication).

• Envisager un dépistage de la malnutrition ou du risque de malnutrition.

Habitudes intestinales et hygiéniques

• La vidange des intestins doit être encouragée après un repas.

• Les toilettes doivent être privées, confortables et utilisées en toute sécurité, avec un délai suffisant.

• Le patient doit adopter une position assise ou accroupie pour éviter tout effort.

• L'emplacement des toilettes doit être clairement indiqué et tout équipement ou aide nécessaire pour y accéder doit être fourni.

• Des conseils devraient être donnés sur les vêtements faciles à enlever.

• Orienter vers une évaluation du domicile et de la mobilité, le cas échéant.

Médicaments

• Envisager des alternatives aux médicaments contribuant à l'incontinence fécale.

• Les médicaments antidiarrhéiques doivent être prescrits, conformément au résumé des caractéristiques du produit, aux personnes présentant des selles molles et une incontinence associée, une fois que les autres causes ont été exclues.

• Le chlorhydrate de lopéramide doit être le premier médicament de choix. Envisager le sirop de chlorhydrate de lopéramide pour des doses inférieures à 2 mg.

• Le phosphate de codéine ou le co-phénotrope peuvent être essayés pour ceux qui ne tolèrent pas le chlorhydrate de lopéramide.

• Le chlorhydrate de lopéramide ne doit pas être proposé aux personnes ayant des selles dures ou peu fréquentes, une diarrhée aiguë sans cause diagnostiquée ou une poussée aiguë de colite ulcéreuse.

• Le chlorhydrate de lopéramide doit être introduit à une dose très faible et augmentée en fonction de la tolérance jusqu'à ce que la consistance souhaitée des selles soit atteinte. Les doses suivantes peuvent être ajustées en fonction de la consistance des selles et du mode de vie.

Stratégies d'adaptation
Les personnes souffrant d'incontinence fécale doivent recevoir des conseils sur les points suivants :

• Produits d'incontinence.

• Soutien émotionnel et psychologique.

• Parler aux amis et à la famille.

• Planifier les déplacements et se munir d'une carte d'accès aux toilettes ou d'une clé RADAR.

• Serviettes hygiéniques jetables portées sur le corps et serviettes hygiéniques jetables pour le lit.

• Bougies anales.

• Soins de la peau, contrôle des odeurs et conseils en matière de blanchisserie.

• Gants jetables.

• Produits absorbants réutilisables - ils ne sont généralement pas recommandés.

Groupes spécifiques

Personnes ayant une charge fécale

• Proposer un traitement par voie rectale pour dégager l'intestin de manière satisfaisante, ou un laxatif oral puissant si cela n'est pas approprié. Souvent, le traitement doit être répété quotidiennement pendant quelques jours.

• Recommander une combinaison d'options de prise en charge initiale pour réduire les récidives (voir "Prise en charge par un spécialiste", ci-dessous).

• En cas d'échec des traitements par voie rectale, envisager l'utilisation de laxatifs administrés par voie orale.

Personnes à mobilité réduite

• Envisager une combinaison de laxatifs oraux ou rectaux et/ou d'agents constipants.

• Examiner l'accès aux toilettes.

• Donner des conseils sur les produits jetables appropriés (voir "Stratégies d'adaptation" ci-dessus).

• Conseiller sur le moment de la toilette, c'est-à-dire que les selles doivent être dans le rectum au moment de la défécation prévue.

Personnes utilisant une alimentation par sonde entérale et signalant une incontinence fécale
Modifier le type et le moment de l'alimentation sur une base individuelle afin d'établir la manière la plus efficace de gérer l'incontinence fécale.

Personnes souffrant de troubles cognitifs graves

• Demander une analyse comportementale et fonctionnelle pour déterminer si l'incontinence fécale est due à un comportement.

• Si des aspects comportementaux contribuant à l'incontinence fécale sont identifiés, proposer des interventions spécifiques fondées sur une planification structurée des objectifs visant à les résoudre.

• En cas de troubles cognitifs graves, une prise en charge spécialisée de l'incontinence fécale peut s'avérer inappropriée.

Personnes atteintes d'une maladie ou d'une lésion neurologique ou vertébrale

• Proposer, jusqu'à ce qu'une habitude intestinale satisfaisante soit établie, un programme de gestion de l'intestin qui.. :
  

  • Vérifie les préférences de la personne et ses habitudes intestinales avant la morbidité.

  • Maximise la compréhension par la personne du fonctionnement normal de l'intestin et de la façon dont il a été altéré.

  • Modifie le régime alimentaire et/ou administre des évacuateurs rectaux et/ou des laxatifs oraux, en fonction de la réaction individuelle, afin d'établir un schéma prévisible d'évacuation intestinale.

  • Envisage la stimulation anorectale numérique pour les personnes souffrant de lésions de la moelle épinière ou d'autres troubles intestinaux neurogènes.

  • L'élimination manuelle des matières fécales peut s'avérer nécessaire, en particulier pour les personnes souffrant d'une lésion de la colonne vertébrale.

• Pour les personnes qui ne parviennent pas à obtenir une continence intestinale fiable après un programme de gestion neurologique des intestins, proposer :
  

  • Stratégies d'adaptation et de gestion à long terme (voir "Stratégies d'adaptation" ci-dessus et "Stratégies à long terme" ci-dessous).

  • Irrigation rectale.

  • La stimulation électrique des racines sacrées et la stimulation percutanée du nerf tibial ont été utilisées avec un certain succès. ¹⁸ L'augmentation magnétique du sphincter anal est une option plus récente pour les personnes souffrant d'une perturbation majeure du sphincter et n'ayant pas obtenu de succès avec d'autres traitements.

• D'autres options chirurgicales (y compris la stomie) si l'incontinence fécale ou le temps nécessaire à la vidange des intestins impose des limites importantes à leur mode de vie.

Personnes souffrant de troubles de l'apprentissage
Il est essentiel que ces personnes suivent le même parcours de soins initial que les autres personnes souffrant d'incontinence fécale, quel que soit le moment où l'incontinence fécale a commencé.

Personnes gravement malades ou en phase terminale
Envisager un dispositif de collecte des matières fécales.

Gestion spécialisée

Cette solution doit être envisagée pour les personnes qui continuent à souffrir d'épisodes d'incontinence fécale malgré la prise en charge initiale. Cette prise en charge peut inclure

• Entraînement des muscles du plancher pelvien.

• Rééducation intestinale.

• Évaluation et gestion de l'alimentation par des spécialistes.

• Biofeedback.

• Stimulation électrique.

• Irrigation rectale.

• L'utilisation d'injections d'agents gonflants anaux, dont le succès est variable. Une étude a montré que l'utilisation de microsphères de silicone ou de céramique d'hydroxylapatite de calcium donnait les meilleurs résultats.¹⁹

• Chirurgie - les avantages et les limites doivent être discutés comme suit :
  

  • La réparation du sphincter doit être envisagée chez les personnes présentant un défaut du sphincter anal externe de 90° ou plus et une incontinence fécale qui limite la qualité de vie. L'efficacité de la procédure a diminué chez les personnes présentant des anomalies du sphincter interne, une neuropathie du nerf pudendal, des anomalies multiples, une atrophie du sphincter externe, des selles molles ou un syndrome de l'intestin irritable.

• Une étude de suivi sur dix ans a constaté une détérioration progressive de la continence, en particulier chez les personnes qui étaient plus âgées au moment de l'opération ou qui avaient eu plus de deux naissances.²⁰

• Les personnes qui subissent une réparation du sphincter anal ne doivent pas le faire :
  

  • Recevoir systématiquement une stomie temporaire défonctionnante.

  • Recevoir des agents constipants pendant la période postopératoire.

• Envisager un essai de stimulation temporaire du nerf sacré si la chirurgie du sphincter n'est pas appropriée et procéder à l'implantation en cas de succès.

• Envisager un néosphincter (graciloplastie stimulée ou sphincter anal artificiel) si l'essai de stimulation du nerf sacré est infructueux.^{21 22 23} Informer les patients qu'ils peuvent présenter des troubles de l'évacuation et/ou une infection grave, ce qui peut nécessiter le retrait du dispositif.

• L'irrigation antégrade par appendicostomie, néo-appendicostomie ou conduit colique continent doit être proposée à des personnes sélectionnées souffrant de constipation et de troubles de la motilité colique associés à une incontinence fécale.²⁴

• La pose d'une stomie pour les personnes souffrant d'une incontinence fécale limitant fortement leur mode de vie ne doit être envisagée qu'une fois que toutes les options non chirurgicales et chirurgicales appropriées, y compris celles des centres spécialisés, ont été prises en compte. Adressez-vous à un service de stomie.

Stratégies à long terme

Les personnes symptomatiques qui ne veulent pas persévérer dans un traitement actif ou qui souffrent d'une incontinence fécale réfractaire doivent se voir proposer un traitement :

• Conseils sur la préservation de la dignité et, si possible, de l'indépendance.

• Examen des symptômes au moins tous les six mois.

• Discussion des autres options de prise en charge (y compris l'orientation vers un spécialiste).

• Coordonnées des groupes de soutien concernés.

• Conseils sur les stratégies d'adaptation et les soins de la peau.

Complications de l'incontinence fécale³

Les complications de l'incontinence fécale sont les suivantes :

• Irritation de la peau périanale, excoriation et lésions cutanées.

• Les problèmes psychologiques, notamment la dépression, l'anxiété, la stigmatisation et la mauvaise image de soi.

• L'isolement social.

• Augmentation de la charge de travail de l'aidant.

• Problèmes financiers dus à l'incapacité de travailler et au coût des produits de continence.

• Exigence de placement en maison de repos (plutôt qu'en résidence).

Pronostic de l'incontinence fécale²⁵

Les perspectives à long terme ne sont souvent pas optimistes pour la majorité de ces patients, en raison de leur fragilité, de leur comorbidité et de leur âge. Il peut y avoir des avantages à court terme après les interventions chirurgicales, mais ils sont observés chez moins de 50 % d'entre eux sur une période plus longue. La qualité de vie peut souvent être réduite et s'accompagner de problèmes psychologiques.