Incontinence fécale

Qu'est-ce que l'incontinence fécale ?

L'incontinence fécale est l'incapacité à contrôler ou l'évacuation involontaire des selles ou des gaz. On estime qu'elle affecte 8 à 9 % de la population. Les femmes d'âge moyen et les résidents des maisons de retraite sont plus souvent touchés. L'âge avancé, la diarrhée, l'incontinence urinaire et les accouchements multiples, en particulier l'accouchement vaginal avec déchirure du sphincter, sont des facteurs de risque indépendants. L'incontinence fécale affecte significativement la qualité de vie.¹

Une étude utilisant des données de The Health Improvement Network, une base de données de soins primaires au Royaume-Uni, a rapporté un taux de premier diagnostic de 3,1 pour 1 000 années-personnes chez les hommes et de 3,6 chez les femmes âgées de 60 à 89 ans. Pour les personnes atteintes de démence, ces chiffres ont augmenté d'un facteur d'au moins 4.² Des taux de 60 % sont observés chez les personnes vivant en maisons de retraite.³

En raison de la nature de la condition, l'incontinence fécale reste en grande partie un problème caché. Une recherche active mais sensible des cas peut être nécessaire, en particulier dans les groupes à haut risque.⁴

Groupes à risque⁵

• Tout patient souffrant de diarrhée.

• Patients avec des problèmes anaux :
  

  • Femmes avec des lésions obstétricales de troisième et quatrième degrés.

  • Patients atteints de prolapsus rectal ou d'organes pelviens.

  • Patients ayant subi une radiothérapie pelvienne ou une résection colique.

  • Patients souffrant de démangeaisons périnéales, de douleurs ou de douleurs anales, ou ayant subi une chirurgie anale.

• Patients avec incontinence urinaire.

• Patients âgés fragiles.

• Patients ayant des problèmes neurologiques ou une maladie de la colonne vertébrale (par exemple, AVC, sclérose en plaques, le spina bifida ou lésion de la moelle épinière).

• Patients atteints de troubles cognitifs sévères ou des difficultés d'apprentissage.

Lors de la formulation de questions, soyez toujours conscient de l'impact physique et émotionnel que l'incontinence fécale peut avoir sur les patients et les aidants.

Sachez que l'incontinence fécale est un symptôme ou un signe plutôt qu'une maladie et qu'il y a souvent plusieurs facteurs contributifs.⁴ Une étude a révélé que près de 40 % des hommes souffrant d'incontinence fécale la signalent en l'absence d'une anomalie fonctionnelle ou structurelle définissable du sphincter.⁶ Les professionnels ne devraient pas se concentrer sur un diagnostic spécifique à l'exclusion totale de tous les autres facteurs.

Évaluation⁷

Une évaluation de base devrait inclure des antécédents médicaux pertinents, un examen général, un examen anorectal (y compris un toucher rectal - TR) et une évaluation de la fonction cognitive si approprié. Un TR par un clinicien expérimenté est suffisant pour détecter la dyssynergie et le tonus musculaire.⁸

Les associations reconnues avec l'incontinence fécale incluent :

Accouchement

Une étude a montré la persistance de l'incontinence fécale de nombreuses années après l'accouchement. Un accouchement par forceps a augmenté le risque d'incontinence fécale, tandis qu'un accouchement exclusivement par césarienne n'a montré aucune association. L'obésité comme facteur de risque.⁹

Chirurgie

C'est la deuxième cause la plus courante après le traumatisme obstétrical. L'incontinence peut être inévitable après une chirurgie complexe de fistule anale, ou peut survenir comme une complication inattendue après une hémorroïdectomie ou une chirurgie pour fissure anale chronique.¹⁰

Dégénérescence du sphincter anal interne

La plupart des cas sont dus à une dégénérescence isolée primaire du muscle lisse du sphincter anal interne. L'endosonographie est une investigation utile pour identifier les défauts du sphincter pouvant être corrigés chirurgicalement.¹¹ Il montre souvent que le sphincter anal est fibreux et mince et que la pression anale au repos est basse. La dégénérescence est parfois observée secondairement à diverses conditions, telles que la sclérose systémique progressive.¹²

Maladie neurologique¹⁰

Les déficits neurologiques centraux possibles incluent des lésions cérébrales focales (par exemple, AVC, tumeurs cérébrales, traumatisme crânien ou sclérose en plaques) ou une altération cérébrale plus diffuse (par exemple, démence, SEP, infection, induite par des médicaments).

Troubles congénitaux

Le spina bifida peut être associé à l'incontinence fécale. Cela peut également survenir à la suite d'une chirurgie pour des troubles congénitaux. L'incontinence fécale est un problème majeur chez les patients traités pour atrésie anale et une étude de 68 patients atteints de la maladie de Hirschprung a identifié que 82% avaient ensuite des souillures sévères.¹³

Divers

Les enfants avec un sphincter normal peuvent évacuer les selles de manière inappropriée dans le cadre d'un trouble du comportement (encoprésie) ou peuvent avoir une impaction fécale avec débordement.¹⁴ Chez certains enfants, la condition est due à un trouble neuromusculaire mal défini de l'intestin distal qui peut persister à l'âge adulte.¹⁵

D'autres conditions pouvant être associées à l'incontinence fécale incluent le prolapsus rectal, maladie inflammatoire de l'intestin (MII) et pénétration anale non désirée.¹⁶

L'incontinence fécale peut être causée par la constipation dans tous les groupes d'âge, pas seulement chez les enfants et les personnes âgées.¹⁴

Soin centré sur la personne

La gestion doit être adaptée aux besoins de chaque patient. Les informations doivent être fournies dans un format qu'ils peuvent comprendre, afin qu'ils puissent participer aux décisions concernant leurs soins. La famille et les aidants doivent être impliqués dans ce processus, sauf si le patient juge cela inapproprié.

Interventions spécifiques à la condition

Les conditions potentiellement réversibles suivantes doivent être exclues et, si présentes, traitées avec des interventions spécifiques à la condition avant que d'autres mesures initiales ne soient mises en place :

• Accumulation fécale.

• Causes potentiellement traitables de la diarrhée - par exemple, infection, maladie inflammatoire de l'intestin (MII) et syndrome de l'intestin irritable (SII).

• Signes d'alerte pour le cancer gastro-intestinal inférieur (y compris la perte de poids inexpliquée, la douleur abdominale, le changement des habitudes intestinales, le saignement rectal ou l'anémie ferriprive).¹⁷

• Prolapsus rectal ou hémorroïdes de troisième degré.

• Lésion aiguë du sphincter anal, y compris les traumatismes obstétricaux et autres.

• Hernie discale aiguë/syndrome de la queue de cheval (CES).

Interventions initiales de base³

Les interventions devraient favoriser une consistance idéale des selles et un vidage intestinal prévisible.

Régime alimentaire

• Les régimes thérapeutiques existants doivent être pris en compte.

• L'apport global en nutriments doit être équilibré.

• Un journal alimentaire et de consommation de liquides pourrait être utile.

• Conseillez aux patients de modifier un aliment à la fois.

• Les patients souffrant de selles dures et/ou de déshydratation devraient être encouragés à viser une consommation d'au moins 1,5 litre de liquide par jour (sauf contre-indication).

• Envisagez un dépistage de la malnutrition ou du risque de malnutrition.

Habitudes intestinales et de toilette

• Il est conseillé de favoriser l'évacuation intestinale après un repas.

• Les installations sanitaires doivent être privées, confortables et utilisées en toute sécurité avec suffisamment de temps alloué.

• Le patient doit adopter une position assise ou accroupie pour éviter de forcer.

• Les emplacements des toilettes doivent être clairement indiqués et tout équipement ou aide nécessaire pour accéder aux toilettes doit être fourni.

• Des conseils devraient être donnés sur les vêtements facilement amovibles.

• Référer pour une évaluation à domicile et de la mobilité si approprié.

Médication

• Envisagez des alternatives aux médicaments contribuant à l'incontinence fécale.

• Les médicaments antidiarrhéiques doivent être prescrits, conformément au résumé des caractéristiques du produit, pour les personnes ayant des selles molles et une incontinence associée, une fois que les autres causes ont été exclues.

• Le chlorhydrate de lopéramide devrait être le premier médicament de choix. Envisagez le sirop de chlorhydrate de lopéramide pour des doses inférieures à 2 mg.

• Le phosphate de codéine ou le co-phénotrope peuvent être essayés pour ceux qui ne peuvent pas tolérer le chlorhydrate de lopéramide.

• Le chlorhydrate de lopéramide ne doit pas être proposé aux personnes ayant des selles dures ou peu fréquentes, une diarrhée aiguë sans cause diagnostiquée, ou une poussée aiguë de colite ulcéreuse.

• Le chlorhydrate de lopéramide doit être introduit à une très faible dose et augmenté selon la tolérance jusqu'à ce que la consistance souhaitée des selles soit atteinte. Les doses suivantes peuvent être ajustées en fonction de la consistance des selles et du mode de vie.

Stratégies d'adaptation
Les personnes souffrant d'incontinence fécale devraient recevoir des conseils sur :

• Les produits de continence.

• Soutien émotionnel et psychologique.

• Parler avec des amis et la famille.

• Planifier un voyage et emporter une carte d'accès aux toilettes ou une clé RADAR.

• Protections corporelles jetables et alèses jetables.

• Bouchons anaux.

• Conseils pour le soin de la peau, le contrôle des odeurs et la lessive.

• Gants jetables.

• Produits absorbants réutilisables - ceux-ci ne sont généralement pas recommandés.

Groupes spécifiques

Personnes avec surcharge fécale

• Proposez un traitement administré par voie rectale pour nettoyer l'intestin de manière satisfaisante, ou un laxatif oral puissant si cela n'est pas approprié. Souvent, le traitement devra être répété quotidiennement pendant quelques jours.

• Recommandez une combinaison d'options de gestion initiale pour réduire la récurrence (voir 'Gestion spécialisée', ci-dessous).

• Envisagez l'utilisation de laxatifs administrés par voie orale si les traitements rectaux échouent.

Personnes à mobilité réduite

• Envisagez une combinaison de laxatifs oraux ou rectaux et/ou d'agents constipants.

• Révisez l'accès aux toilettes.

• Conseils concernant les produits jetables appropriés (voir 'Stratégies d'adaptation', ci-dessus).

• Conseils sur le moment de l'utilisation des toilettes - c'est-à-dire que les selles doivent être dans le rectum au moment de l'action intestinale prévue.

Personnes utilisant une alimentation par sonde entérale et signalant une incontinence fécale
Modifier le type et le moment de l'alimentation sur une base individuelle pour établir la méthode la plus efficace de gestion de l'incontinence fécale.

Personnes avec une déficience cognitive sévère

• Consulter pour une analyse comportementale et fonctionnelle afin de déterminer s'il existe une raison comportementale pour l'incontinence fécale.

• Si des aspects comportementaux sont identifiés comme contribuant à l'incontinence fécale, proposez des interventions spécifiques à la cause, fondées sur une planification structurée des objectifs visant à les résoudre.

• Dans les cas de déficience cognitive sévère, une prise en charge spécialisée supplémentaire de l'incontinence fécale peut être inappropriée.

Personnes atteintes de maladies ou de lésions neurologiques ou spinales

• Proposez, jusqu'à ce qu'une habitude intestinale satisfaisante soit établie, un programme de gestion intestinale qui :
  

  • Détermine les préférences de la personne et ses habitudes intestinales prémorbides.

  • Optimise la compréhension de la personne sur le fonctionnement normal de l'intestin et comment il a été modifié.

  • Modifie le régime alimentaire et/ou administre des évacuants rectaux et/ou des laxatifs oraux, ajustés à la réponse individuelle, pour établir un schéma prévisible d'évacuation intestinale.

  • Envisage la stimulation anorectale digitale pour les personnes avec des lésions de la moelle épinière ou d'autres troubles neurogènes de l'intestin.

  • L'élimination manuelle des matières fécales peut être nécessaire, en particulier pour les personnes ayant une lésion de la moelle épinière inférieure.

• Pour ceux qui ne parviennent pas à obtenir une continence intestinale fiable après un programme de gestion neurologique de l'intestin, proposez :
  

  • Stratégies d'adaptation et de gestion à long terme (voir 'Stratégies d'adaptation', ci-dessus et 'Stratégies à long terme', ci-dessous).

  • Irrigation rectale.

  • La stimulation électrique des racines sacrées et la stimulation percutanée du nerf tibial ont été utilisées avec un certain succès. ¹⁸ L'augmentation du sphincter anal magnétique est une option plus récente pour ceux qui ont une perturbation majeure du sphincter et qui n'ont pas trouvé de succès avec d'autres traitements.

• Autres options chirurgicales (y compris la stomie) si l'incontinence fécale ou le temps nécessaire à la vidange intestinale impose des limites majeures à leur mode de vie.

Personnes avec des troubles d'apprentissage
Il est essentiel que ces personnes suivent le même parcours de soins initial que les autres personnes souffrant d'incontinence fécale, quel que soit le moment où leur incontinence fécale a commencé.

Personnes gravement ou en phase terminale
Considérez un dispositif de collecte fécale.

Gestion spécialisée

Cela devrait être envisagé pour les personnes qui continuent à avoir des épisodes d'incontinence fécale malgré une prise en charge initiale. Une telle prise en charge peut inclure :

• Entraînement des muscles du plancher pelvien.

• Rééducation intestinale.

• Évaluation et gestion diététique spécialisée.

• Biofeedback.

• Stimulation électrique.

• Irrigation rectale.

• L'utilisation d'injections d'agents de comblement anal, qui a rencontré un succès variable. Une revue a trouvé que l'utilisation de microsphères de silicone ou de céramique d'hydroxyapatite de calcium a obtenu les meilleurs résultats.¹⁹

• Chirurgie - les avantages et les limites doivent être discutés, comme suit :
  

  • La réparation du sphincter doit être envisagée pour les personnes présentant un défaut complet du sphincter anal externe de 90° ou plus et une incontinence fécale qui restreint la qualité de vie. L'efficacité de la procédure diminue chez les personnes ayant des défauts du sphincter interne, une neuropathie du nerf pudendal, des défauts multiples, une atrophie du sphincter externe, des selles molles ou un syndrome du côlon irritable.

• Une étude de suivi sur dix ans a révélé une détérioration progressive de la continence, en particulier chez les personnes qui étaient plus âgées au moment de la chirurgie ou qui avaient eu plus de deux naissances.²⁰

• Les personnes subissant une réparation du sphincter anal ne devraient pas :
  

  • Recevez régulièrement une stomie de défonctionnement temporaire.

  • Recevez des agents constipants pendant la période postopératoire.

• Envisagez un essai de stimulation temporaire du nerf sacré si la chirurgie du sphincter est inappropriée et procédez à l'implantation si elle est réussie.

• Envisagez un néosphincter (graciloplastie stimulée ou sphincter anal artificiel) si un essai de stimulation du nerf sacré est infructueux.^{21 22 23} Informez les patients qu'ils peuvent éprouver des troubles évacuatoires et/ou une infection grave, ce qui peut nécessiter le retrait de l'appareil.

• Une irrigation antérograde via appendicostomie, néo-appendicostomie ou conduit colique continent devrait être proposée à certaines personnes atteintes de de la constipation et troubles de la motilité colique associés à l'incontinence fécale.²⁴

• Une stomie pour les personnes souffrant d'incontinence fécale limitant sévèrement leur mode de vie ne devrait être envisagée qu'une fois que toutes les options non chirurgicales et chirurgicales appropriées, y compris celles des centres spécialisés, ont été considérées. Consultez un service de soins de stomie.

Stratégies à long terme

Les personnes symptomatiques, qui ne souhaitent pas poursuivre un traitement actif ou qui ont une incontinence fécale intraitable, devraient se voir proposer :

• Conseils sur la préservation de la dignité et, si possible, de l'indépendance.

• Revue des symptômes au moins tous les six mois.

• Discussion d'autres options de gestion (y compris le renvoi à un spécialiste).

• Détails de contact pour les groupes de soutien pertinents.

• Conseils sur les stratégies d'adaptation et les soins de la peau.

Les complications de l'incontinence fécale comprennent :

• Irritation de la peau périnéale, excoriation et dommages cutanés.

• Problèmes psychologiques, y compris la dépression, l'anxiété et la stigmatisation/mauvaise image de soi.

• Isolement social.

• Augmentation de la charge des aidants.

• Problèmes financiers causés par l'incapacité de travailler et le coût des produits pour l'incontinence.

• Exigence pour le placement en maison de retraite (plutôt qu'en résidence).

Les perspectives à long terme ne sont souvent pas optimistes pour la majorité de ces patients - en raison de la fragilité, de la comorbidité et de l'âge. Il peut y avoir des bénéfices à court terme après des interventions chirurgicales, mais ceux-ci sont observés chez moins de 50% sur une période plus longue. La qualité de vie peut souvent être réduite avec des problèmes psychologiques associés.