Glaucome et hypertension oculaire

Qu'est-ce que le glaucome ?

Le glaucome désigne un groupe d'affections oculaires qui entraînent une détérioration de la tête du nerf optique avec une perte progressive des cellules ganglionnaires de la rétine et de leurs axones. Il en résulte une perte progressive du champ visuel. L'examen à la lampe à fente révèle des modifications typiques du nerf optique. Le glaucome est généralement associé à une pression intraoculaire (PIO) supérieure à la normale. Cependant, le glaucome est souvent associé à une pression intraoculaire (PIO) supérieure à la normale :

• De 20 à 52 % (ce chiffre varie selon les populations) des patients atteints de glaucome ont une pression intraoculaire normale. Les patients dont la pression intraoculaire est normale et qui développent les changements caractéristiques associés au glaucome à angle ouvert sont considérés comme souffrant d'un glaucome à basse tension ou à pression normale.

• De nombreux patients ont une pression intraoculaire élevée pendant des années sans développer les changements du glaucome. On parle alors d'hypertension oculaire.

Avant 1978, le glaucome était défini comme une pression intraoculaire supérieure à 21 mm Hg dans un œil (la plage normale est considérée comme étant comprise entre 10 et 21 mm Hg, 14 étant la moyenne). Plus récemment, le glaucome a été compris comme une physiologie anormale de la tête du nerf optique qui interagit avec la pression intraoculaire, le degré et la vitesse des dommages étant liés à ces deux facteurs¹ .

Types de glaucome

Il existe plusieurs sous-types de glaucome, mais tous sont considérés comme des neuropathies optiques. Le glaucome peut être primaire ou secondaire à d'autres pathologies.

Glaucome primaire
Il peut s'agir :

• Congénitale ou acquise.

• Angle ouvert ou angle fermé, en fonction de la manière dont l'écoulement aqueux est altéré.

• Le glaucome à angle fermé peut être :

  • Aiguë.

  • Chronique.

  • Intermittent.

  • Superposé à un glaucome chronique à angle ouvert.

• Les variantes du glaucome primaire sont les suivantes :

  • Glaucome pseudo-exfoliatif.

  • Glaucome pigmentaire.

  • Glaucome juvénile primaire.

Glaucomes secondaires
Il s'agit notamment des glaucomes suivants

• Glaucome inflammatoire - par exemple, avec uvéite.

• Glaucome phacogène (causé par le cristallin - par exemple, rupture capsulaire).

• Secondaire à toute hémorragie intraoculaire.

• Traumatique.

• Néovasculaire (par exemple, rubéose iridienne).

• Induite par les stéroïdes.

• Associé à des tumeurs oculaires.

Glaucome absolu
Le stade ultime du glaucome est appelé glaucome absolu. La vision ne fonctionne plus, le réflexe pupillaire est perdu et l'œil a un aspect pierreux. L'affection est très douloureuse et est traitée par des procédés destructifs.

Physiopathologie du glaucome^{2 3}

Le problème principal du glaucome est la maladie du nerf optique. La physiopathologie n'est pas entièrement comprise, mais il y a une perte progressive des cellules ganglionnaires de la rétine et de leurs axones. Dans certains cas, il semble y avoir une composante génétique.

Dans ses premiers stades, elle n'affecte que le champ visuel périphérique, mais au fur et à mesure qu'elle progresse, elle affecte la vision centrale et entraîne une perte d'acuité visuelle, qui peut conduire à une déficience visuelle grave et à une perte totale de la vision.

Pour la plupart des types de glaucome, la neuropathie optique est associée à une augmentation de la pression intraoculaire. Cela a donné lieu à l'hypothèse de l'apoptose du ganglion rétinien, dont le taux est influencé par la pression hydrostatique sur la tête du nerf optique et par l'altération de la microvasculature locale. La neuropathie optique qui en résulte donne lieu aux changements caractéristiques du disque optique et à la perte du champ visuel.

Cependant, dans le glaucome à tension normale (GNT), la pression intraoculaire se situe dans la plage normale, ce qui a donné lieu à d'autres théories, notamment des problèmes de perfusion vasculaire ou une composante auto-immune. D'autres ont émis l'hypothèse que la tête du nerf optique est particulièrement sensible chez ces patients, les lésions se produisant à des pressions intraoculaires beaucoup plus faibles que chez les individus normaux. Cela pourrait expliquer pourquoi ces patients bénéficient de médicaments qui réduisent la PIO⁴ .

Dans le glaucome à angle ouvert, le flux est réduit à travers le réseau trabéculaire (dont le rôle est d'absorber l'humeur aqueuse). Il s'agit d'une obstruction dégénérative chronique qui se produit sans douleur. En revanche, dans le glaucome aigu à angle fermé, l'angle irido-cornéen est fermé par le déplacement vers l'avant de la racine de l'iris contre la cornée, de sorte que l'humeur aqueuse ne peut s'écouler de la chambre postérieure vers la chambre antérieure et que l'élévation de la pression est rapide et douloureuse.

Épidémiologie

• Le glaucome est l'une des affections oculaires les plus courantes rencontrées dans le cadre des soins primaires et secondaires.

• Dans le monde, le glaucome était à l'origine de 7,7 millions de personnes souffrant d'une déficience visuelle modérée ou grave en 2020. La cause globale la plus fréquente est la cataracte (88,4 millions).⁵ .

• Au Royaume-Uni, le glaucome est la deuxième cause la plus fréquente d'enregistrement d'une déficience visuelle. En 2013, 1 844 personnes ont été enregistrées comme aveugles alors que le glaucome était cité comme la cause principale ou contributive de leur déficience visuelle.

• Le fardeau social et économique du glaucome devrait augmenter à l'avenir en raison de l'allongement de l'espérance de vie et du vieillissement de la population.⁶ .

• Le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) est le type de glaucome le plus courant, représentant plus de 70 % des cas⁷ .

• L'hypertension oculaire touche 3 à 5 % de la population âgée de plus de 40 ans, mais seule une petite partie de ces personnes développent un glaucome.⁷ .

• Si le glaucome n'est pas du tout traité, l'évolution vers une déficience visuelle grave prend généralement de 25 à 70 ans à partir de son apparition. Les patients d'origine africaine sont nettement plus susceptibles de devenir aveugles^{2 3} .

Facteurs de risque^{2 3}

• Pression intraoculaire élevée - en particulier >26 mm Hg.

• La myopie.

• Le diabète.

• Antécédents familiaux positifs : l'incidence augmente de 2 à 4 pour les personnes ayant un frère ou une sœur atteint(e).

• Ethnie : certains groupes ethniques ont une incidence accrue de glaucome. Les personnes originaires d'Asie de l'Est et les Inuits présentent une incidence accrue de glaucome à angle fermé (20 à 40 fois chez les Inuits), mais une faible incidence de glaucome à angle ouvert.⁸ . Les personnes d'origine africaine sont trois fois plus susceptibles de développer un glaucome à angle ouvert⁹ .

• Le sexe : les femmes sont trois fois plus susceptibles que les hommes de développer un glaucome à angle fermé en raison de la faible profondeur de leur chambre antérieure.

• Utilisation prolongée de stéroïdes.

• Conditions qui limitent sévèrement le flux sanguin vers l'œil - par exemple, rétinopathie diabétique, occlusion de la veine centrale de la rétine.

• Traumatisme oculaire.

• Uvéite.

• Hypertension systémique.

Évaluer le glaucome¹⁰

Le glaucome à angle ouvert apparaît de manière insidieuse et les patients ignorent souvent qu'ils en sont atteints. Ils peuvent être atteints d'une maladie grave malgré une bonne acuité visuelle. Les personnes dont la maladie est plus avancée peuvent être conscientes d'une ombre dans leur vision ou d'une réduction de l'acuité visuelle. Cependant, un champ visuel normal dans un œil peut masquer la présence d'un défaut dans l'œil affecté jusqu'à ce que la maladie soit assez avancée.

Le diagnostic de cette maladie silencieuse est essentiel. S'il n'est pas posé, la possibilité d'arrêter la progression de la maladie peut être perdue. Si le diagnostic est erroné, des médicaments inappropriés peuvent être administrés tout au long de la vie. Dans certains cas, le diagnostic est évident, en particulier pour les glaucomes secondaires.

Les patients chez qui l'on soupçonne un glaucome doivent subir un examen oculaire approfondi afin d'exclure toute pathologie concomitante ou tout autre diagnostic possible. Les évaluations sont les mêmes pour les patients atteints de glaucome et ceux qui souffrent - ou sont soupçonnés de souffrir - d'hypertension oculaire (voir "Qu'est-ce que l'hypertension oculaire ?", ci-dessous).

Évaluation initiale

Voir également l'article séparé sur l 'examen de l'œil.

Le guide de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) (2017) indique qu'avant d'être orienté vers un spécialiste de l'œil, les tests suivants doivent être effectués :

• Gonioscopie - il s'agit d'une technique utilisée pour mesurer l'angle entre la cornée et l'iris afin d'évaluer si le glaucome est à angle ouvert ou fermé. Un miroir est placé sur la surface de l'œil anesthésié pour permettre à l'opérateur de mesurer l'angle directement. Si l'on ne dispose pas d'un gonioscope, il convient d'utiliser le test de van Herick. Le test de van Herick consiste à comparer la profondeur de la chambre antérieure périphérique à l'épaisseur de la cornée, lorsqu'un faisceau étroit est projeté à l'intérieur du limbe à un angle de 60°.

• Épaisseur de la cornée - elle influence la mesure de la pression intraoculaire. Si la cornée est plus épaisse que d'habitude, il faudra plus de force pour l'enfoncer et on obtiendra une valeur élevée erronée (l'inverse est vrai pour une cornée fine). (L'épaisseur de la cornée est mesurée par pachymétrie.

• Tonométrie - il s'agit de la mesure objective de la pression intraoculaire, généralement basée sur l'évaluation de la résistance de la cornée à l'indentation. La plage normale est considérée comme allant de 10 mm Hg à 21 mm Hg. Il existe différents tonomètres, mais le plus fréquemment utilisé en milieu hospitalier est le tonomètre d'applanation de Goldmann.

• Examen du disque optique - cet examen est essentiel, car il constitue un marqueur direct de la progression de la maladie. Les lésions du disque optique sont évaluées en examinant le rapport entre les diamètres du centre pâle (cupule) et la taille globale du disque. Le rapport cupule/disque normal est de 0,3, bien qu'il puisse atteindre 0,7 chez certaines personnes normales :
  

  • Le glaucome est suggéré par une augmentation de l'excavation avec le temps, plutôt que par l'excavation seule. La formation d'une goutte d'eau marquée mais stable peut être héréditaire.

  • La variabilité intra-observateur dans l'évaluation du disque optique a été considérablement réduite par l'utilisation plus courante de la tomographie par cohérence oculaire (OCT), qui non seulement produit d'excellents enregistrements visuels, mais est également capable de fournir une quantification de plusieurs données, notamment le rapport exact cupule/disque et les zones d'amincissement neuro-rétinien.

• Champs visuels - ils peuvent être évalués à l'aide d'appareils de périmétrie qui documentent objectivement ce que le patient perçoit à la périphérie de sa vision. Ces évaluations nécessitent la coopération du patient et peuvent également être affectées par la fatigue, les montures de lunettes, le myosis et les opacités médianes. Lorsque cela n'est pas possible, l'évaluateur devra se baser uniquement sur les PIO et les rapports cupule/disque. Voir également l'article séparé sur les défauts du champ visuel.

Certains de ces tests impliquent l'utilisation d'un équipement qui n'est généralement pas disponible dans les cabinets de médecins généralistes. L'intervention d'un optométriste communautaire est alors appropriée.

Le glaucome peut affecter la capacité d'une personne à conduire et peut entraîner le retrait de son permis de conduire. Voir le lien dans "Autres lectures et références" ci-dessous, concernant les règles du DVLA relatives à l'aptitude à la conduite.

Contrôle

Une fois le diagnostic confirmé, les pressions intraoculaires, l'évaluation du disque optique et les champs visuels sont régulièrement contrôlés. Si l'épaisseur de la cornée centrale a été modifiée, par exemple par une chirurgie réfractive au laser ou par l'apparition d'une pathologie cornéenne, il faudra également la réévaluer.¹⁰ .

La progression de la maladie dans le glaucome traité est influencée par la pression intraoculaire (en particulier la PIO maximale, plutôt que la moyenne) et par des facteurs de risque indépendants de la PIO¹¹ .

Qu'est-ce que l'hypertension oculaire ?¹⁰

• Définition - on parle d'hypertension oculaire lorsque la pression intraoculaire est supérieure à 21 mm Hg à deux reprises consécutives, en l'absence de toute lésion glaucomateuse décelable. Il s'agit d'un facteur de risque majeur pour le développement du glaucome. Il a été démontré que la réduction de la PIO diminuait ce risque.

• Épidémiologie - on estime que l'hypertension oculaire touche 3 à 5 % des personnes âgées de plus de 40 ans, soit environ un million de personnes en Angleterre.

• Prise en charge - la pression intraoculaire, l'épaisseur centrale de la cornée et l'âge du patient détermineront si un traitement doit être mis en place ou non :

  • Pour ceux qui ne sont pas traités, une surveillance continue est essentielle, car il existe un risque de transformation en POAG.

  • Pour ceux qui ont besoin d'un traitement, il s'agit de médicaments qui réduisent la PIO (voir l'article sur le glaucome primaire à angle ouvert ).

  • Les pratiques varient considérablement en ce qui concerne les personnes traitées et celles qui ne le sont pas, mais les lignes directrices du NICE devraient réduire ces variations.

  • Les patients seront suivis tous les six mois à tous les ans.

• Résultat - l'étude sur le traitement de l'hypertension oculaire a révélé que le "taux de conversion" en glaucome est de 9 % sur cinq ans chez les patients non traités, contre 4,4 % chez les patients traités. Il n'existe pas de moyen absolu de prédire lesquels de ces patients se transformeront en glaucome, mais les facteurs de risque sont les suivants¹² :
  

  • L'âge avancé.

  • Pression intraoculaire plus élevée.

  • Rapport coupe/disque plus important.

  • Épaisseur de la cornée centrale plus faible.

Traitement et prise en charge du glaucome

Les traitements spécifiques du glaucome sont abordés dans les articles cliniques pertinents. Cependant, les traitements comprennent :

• la trabéculoplastie sélective au laser (SLT) à 360°, qui réduit la pression intraoculaire en augmentant l'écoulement de l'humeur aqueuse. Ce traitement est recommandé par le NICE¹⁰ comme traitement initial de choix, à moins qu'il ne soit pas souhaité ou qu'il ne convienne pas (par exemple, pour les patients atteints du syndrome de dispersion pigmentaire), pour les personnes qui risquent de souffrir d'une déficience visuelle au cours de leur vie en raison de :

  • Glaucome chronique à angle ouvert (COAG).

  • Hypertension oculaire (avec une pression intraoculaire d'au moins 24 mm Hg)

• Médicament, généralement sous forme de gouttes oculaires, destiné à abaisser la pression intraoculaire. Les médicaments sont recommandés pour renforcer la chirurgie du glaucome chez les personnes souffrant de COAG à un stade avancé, comme alternative à la SLT pour les personnes souffrant d'hypertension oculaire qui ne veulent pas ou ne peuvent pas subir de SLT, et pour les patients souffrant de COAG dont la PIO n'a pas été suffisamment réduite par la SLT. Le médicament de première intention recommandé par le NICE pour le glaucome chronique à angle ouvert est un analogue générique de la prostaglandine. La mauvaise observance du traitement est fréquente. Les médicaments comprennent :

  • Analogues de la prostaglandine (PGA) - par exemple, latanoprost.

  • Antagonistes bêta-adrénergiques topiques - par exemple, timolol.

  • Agonistes alpha-2 adrénergiques - par exemple, brimonidine.

  • Miotiques - par exemple, pilocarpine, échothiophate.

  • Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique - par exemple, dorzolamide.

• Trabéculectomie - ablation d'une partie du réseau trabéculaire.

• Canaloplastie - utilisation d'un microcathéter pour augmenter le drainage du canal de Schlemm.

• Implants de drainage - un tube d'écoulement est implanté dans la chambre antérieure et draine le liquide vers une zone située sous la conjonctive, appelée bleb.

• Sclérectomie - procédure similaire à la trabéculectomie, mais avec excision supplémentaire d'une partie de la sclérotique.

Glaucome primaire à angle ouvert

Pour plus de détails, voir l'article sur le glaucome primaire à angle ouvert.

Glaucome à angle fermé

Pour plus de détails, voir l'article consacré au glaucome à angle fermé.

Glaucome à tension normale (glaucome à basse tension)^{4 13}

Le glaucome à tension normale est un sous-type de glaucome à angle ouvert. Les patients ont des PIO statistiquement normales, mais la modification de la pression intraoculaire reste la meilleure approche thérapeutique établie. Il est de plus en plus évident que des facteurs indépendants de la PIO, tels que la dysrégulation vasculaire, contribuent à la pathologie.

• Nature - neuropathie optique glaucomateuse avec un angle irido-cornéen ouvert, en l'absence d'une pression intraoculaire moyenne élevée lors des tests diurnes.

• Facteurs de risque: âge avancé, sexe féminin. Peut être associé au phénomène de Raynaud, aux migraines, à la paraprotéinémie.

• Prise en charge - comme pour le GPAO, avec pour objectif de réduire la pression intraoculaire de 30 %. Il est également recommandé de surveiller la pression artérielle systémique sur 24 heures, car le glaucome à tension normale peut être associé à une hypotension systémique nocturne, et une baisse nocturne significative justifie une révision du traitement antihypertenseur (les inhibiteurs calciques sont préférables). Lorsque les médicaments ne permettent pas de stabiliser les lésions nerveuses, la chirurgie de filtrage du glaucome est le meilleur traitement. D'autres recherches sont en cours.

• Résultat - le diagnostic est souvent retardé, ce qui entraîne des défauts du champ visuel plus avancés. Les patients présentant des défauts unilatéraux ont 40 % de risque de développer des défauts dans l'autre œil sur une période de cinq ans.

Glaucomes secondaires

Plusieurs troubles oculaires entraînent une augmentation de la pression intraoculaire suffisante pour présenter un risque pour la structure et la fonction du nerf optique. Ces glaucomes secondaires entraînent une réduction de l'écoulement de l'humeur aqueuse, causée par des débris inflammatoires, des hémorragies intraoculaires et la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins dans l'angle (glaucome néovasculaire) résultant de maladies vasculaires oculaires.¹⁴ .

• Glaucome néovasculaire :
  

  • Il s'agit d'une affection grave qui résulte d'une néovascularisation de l'iris (rubéose iridienne).

  • Elle survient à la suite d'épisodes d'hypoxie tels que l'occlusion de la veine rétinienne ischémique, la maladie oculaire diabétique avancée, l'occlusion de l'artère centrale de la rétine, les tumeurs intraoculaires, le décollement de la rétine de longue date et l'inflammation intraoculaire chronique.

• Le glaucome pseudo-exfoliatif (PXF), également appelé glaucome exfoliatif :
  

  • Ce phénomène est secondaire au syndrome de pseudoexfoliation, dans lequel un dépôt gris poussiéreux de matière extracellulaire de type amyloïde se dépose sur la capsule antérieure du cristallin, les zonules, le corps ciliaire et dans le réseau trabéculaire, obstruant ainsi ce dernier.

  • Elle est plus susceptible de se produire chez les femmes plus âgées (≥40 ans).

• Glaucome pigmentaire :
  

  • Les dépôts de pigments de la face postérieure de l'iris bloquent le système de drainage, comme dans le cas du PXF.

  • Elle est plus fréquente chez les myopes jeunes (20-40 ans), de sexe masculin et de race blanche.

• L'exposition aux corticostéroïdes peut entraîner un glaucome secondaire.

Le traitement initial du glaucome secondaire consiste à stabiliser ou à inhiber le trouble sous-jacent. Dans le cas du glaucome néovasculaire, cette thérapie peut consister en un traitement au laser de la rétine et en l'injection d'inhibiteurs du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire. Le glaucome lié au PXF et au syndrome de dispersion pigmentaire est traité par des médicaments et éventuellement par un traitement au laser ou une intervention chirurgicale. Le glaucome néovasculaire implique une photocoagulation panrétinienne et éventuellement une chirurgie rétinienne.

L'issue est généralement bonne, bien que les patients atteints de glaucomes rubéiotiques aient tendance à mal s'en sortir, car ils présentent par définition une comorbidité oculaire avancée pour avoir développé une rubéose iridienne.

Glaucome congénital primaire

Pour plus de détails, voir l'article sur le glaucome primitif congénital.

Autres types de glaucome^{15 16}

• Glaucome inflammatoire - cette affection difficile se caractérise par une fluctuation de la PIO et une fermeture du corps ciliaire. C'est la cause la plus fréquente de troubles graves de la vue chez les enfants et les jeunes adultes atteints d'uvéite antérieure chronique. Les patients qui répondent aux stéroïdes (augmentation de la pression intraoculaire en réponse au traitement stéroïdien de l'inflammation) présentent les problèmes de prise en charge les plus délicats. Le traitement est généralement médicamenteux, mais les cas graves peuvent également nécessiter une intervention chirurgicale.

• Glaucome lié au cristallin - le cristallin peut provoquer un glaucome phacolytique (une cataracte hypermature perd des protéines qui obstruent le système de drainage) ou un glaucome phacomorphe (le cristallin gonfle et se renfle vers l'avant, comprimant le réseau trabéculaire). Dans les deux cas, il faut procéder rapidement à une opération de la cataracte, bien que celle-ci soit associée à un risque plus élevé de complications qu'une opération de la cataracte de routine.

• Glaucome traumatique - les globules rouges peuvent bloquer le réseau trabéculaire (c'est particulièrement le cas chez les patients atteints d'hémoglobinopathie drépanocytaire) ; la récession de l'angle (lorsqu'un traumatisme contondant rompt la face du corps ciliaire et endommage le réseau trabéculaire) entraîne également un glaucome chez 6 à 9 % des patients sur une période de dix ans.

• Syndrome de l'endothélium irido-cornéen (ICE ) - cette affection souvent unilatérale (qui touche généralement les femmes jeunes ou d'âge moyen) se caractérise par des anomalies de l'iris qui sont associées à un glaucome dans 50 % des cas. Le traitement est médical et chirurgical.

• Glaucome dans les phacomatoses - Le syndrome de Sturge-Weber est associé à une présentation précoce des patients atteints de glaucome (60 % au cours des deux premières années de vie) et les patients atteints de neurofibromatose-1 peuvent également (rarement) présenter un glaucome congénital unilatéral.

• Dysgénésie iridocornéenne - elle peut survenir dans un certain nombre de conditions (syndrome d'Axenfeld-Rieger, anomalie de Peters, aniridie) et est diversement associée au glaucome, dont la prise en charge relève de la compétence d'unités spécialisées.

• Glaucome à cellules fantômes - les érythrocytes dégénérés laissés après une hémorragie du vitré (± chirurgie de la cataracte) et l'hyphéma peuvent bloquer le réseau trabéculaire et donner lieu à un glaucome. Ces patients bénéficient d'un traitement médical mais peuvent nécessiter une irrigation de la chambre antérieure.

• Glaucome en cas de fistule du sinus caverneux - un glaucome secondaire peut survenir à la suite d'une augmentation de la pression veineuse épisclérale (résultant d'une augmentation généralisée de la pression veineuse orbitaire) qui entrave l'écoulement de l'eau. En cas d'ischémie du segment antérieur, une néovascularisation peut également compliquer les choses. Un traitement médical est nécessaire jusqu'à ce que le shunt disparaisse ou soit traité.

• Glaucome dans les tumeurs intraoculaires - le développement du glaucome dépend du site de la tumeur, mais il survient dans environ 5 % des yeux affectés.

• Glaucome en cas de décollement ciliochoroïdien - en cas de décollement du corps ciliaire ou de la choroïde, il y a un déplacement antérieur du complexe lentille-iris entraînant des angles irido-cornéens peu profonds qui peuvent se fermer. Le traitement est médical et chirurgical.

• Glaucome dû à une prolifération épithéliale - parfois, après un traumatisme du segment antérieur (y compris une intervention chirurgicale), des cellules épithéliales conjonctivales et cornéennes migrent de la surface externe de l'œil, traversent la plaie et se développent à travers les structures qui s'y trouvent. Cela peut bloquer l'écoulement de l'eau. Le traitement fait appel à la chirurgie et à la cryothérapie.

• Glaucome en cas d'iridoschisis - il s'agit d'une maladie rare dans laquelle l'iris s'atrophie. Elle est associée à un glaucome dans 90 % des cas. Un traitement au laser est nécessaire, suivi d'un traitement médicamenteux.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.